基层社会管理创新机制新探

[摘要]社会管理创新重在基层。社区是基层社会管理创新的基础平台。社区卫生服务是政府改善民生、满足居民卫生需求的重要载体，旨在让人民群众过健康幸福的生活。针对当前我国中小企业员工流动性强、健康管理制度匮乏等特点，提出实现社区卫生服务有效下沉这一创新机制，以满足广大中小企业员工的健康诉求。并且，重点对社区卫生服务下沉内容和实施进行了系统设计，加强和完善健康管理，减轻基层社会管理压力，构建和谐的社会。

一、引言

社会管理创新是我国进入改革发展关键时期构建社会主义和谐社会一项重大而紧迫的战略任务。由于社会矛盾集中地和频发地凸显在基层，因此，社会管理创新的重点和难点也在基层。加强对基层社会管理体制创新的研究，对引导各级各部门加快基层社会管理体制改革、化解基层社会矛盾、夯实基层社会管理基础有着重要意义。

社区是社会构成的基本单元，是居民依法行使民利、参与公共事务、实现自我管理和自我服务的平台，是社会管理的落脚点，也是社会管理创新的重要载体和平台，因此，紧紧抓住社区这个基础平台，以社区管理创新为切入点，着力在建立新型社区管理和服务体系上下工夫，是推进社会管理创新的有效途径。

德国社会学家贝克在其名著《风险社会》一书中指出，在后工业化时代，人类正步入“风险社会”。我国正处于工业化、城镇化、信息化、市场化、国际化交织的战略机遇期和矛盾凸显期，遭遇社会转型拐点。社会流动性加速，社会开放度显著增强，越来越多的社会群体集聚到了社区，其中不乏流动性强的中小企业员工。不可否认，中小企业员工对当地经济发展作出了巨大贡献，但他们的健康、卫生、居住、就学等诉求，却并没有引起当地政府足够的重视，由此造成刑事治安案件增多、劳资工伤事故多发、居住环境差劣、社会保障滞后等社会问题日益突出，对当前的社会管理提出了新的挑战，迫切需要我们加强和完善对中小企业员工的管理和服务。其中，尤其要引起重视的是中小企业员工的健康问题。

对于企业员工的健康，目前我国是要求所有的企业都要给员工购买社保，并提供医疗保障。但是社保只在员工生病之后才能使用，当员工处于“亚健康”状态或者“高危”状况下，该社保不能提供任何解决方案。由于资金力量薄弱，大多数企业的生存和发展成为第一要务，对于员工的健康则往往无暇顾及或无力兼顾。卫生部对10个城市的上班族调查显示，中国企业48%的员工处于“亚健康状态”。尤以经济发达地区为甚，其中北京人是75.3%，上海是73.49%，广东是73.41%[1]。而亚健康带来的直接后果就是工作效率低下、创造劳动价值减少。这不仅仅是企业的损失，更是社会的损失。因此，如何改善中小企业员工健康状况，不仅只是企业的社会责任，也是当前社会管理的一个重要内容。

社区卫生服务是政府改善民生、满足居民卫生需求的重要载体，旨在让人民群众过健康幸福的生活。中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年）明确，社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础。社区卫生服务作为社区建设的重要组成部分，对满足社区广大群众基本的卫生服务需求，保护和促进社区人民健康有着重要的作用[1]。医疗服务需求的下沉，是通过行政和经济手段将基础医疗服务需求转移到社区卫生服务体系中，由其提供大部分的预防、初步诊疗、康复保健等服务，充分发挥社区卫生服务在提供基础医疗服务的优势，闲置的医疗资源得到最大程度的利用。目前全国很多地方都在实行大医院卫生资源下沉到社区，广东省2006年就已开始进行尝试，并取得了很好的效果。

因此，探讨社区卫生服务新的下沉机制，使社区卫生服务下沉到所在辖区的企业，对企业（尤其是中小企业）员工进行健康综合干预措施，减轻企业员工的健康脆弱性，增强社会服务能力，实现社会管理创新，促进社会和谐稳定，具有一定的理论和现实意义。

二、几种理论关系

（一）社区是社会管理创新的重要基层

社会管理，是指在一个社会的运行中，社会的管理主体，通过政策法规对社会运行中的各种要素进行组织、协调、整合，使之处于最佳状态，推动社会运行的良性循环和协调发展的全部实践活动。亦或像李培林先生定义的那样：“是指政府运用法律、法规、政策直接或间接地对社会发展不同领域和各个环节进行组织、协调、服务、监督和控制的过程。”[2]社会管理是社会建设的重要组成部分，其本质是对人的管理和服务，是对社会成员具体的利益诉求，被理解、被关怀的情感诉求，公平、正义的价值诉求的满足[3]。

社会管理创新不仅是构建和谐社会的一项重要内容，而且也是维护广大人民根本利益的必然要求。社会管理是对人的服务和管理，涉及广大人民群众的切身利益。教育、就业、收入分配、社会保障、医疗、住房、社会治安、安全生产、环境保护等等，都是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。社会管理要做到有序、有效，必须重心下移，因此，社会管理创新重在基层，社区、社会组织在社会管理中居于源头性、根本性和基础性地位。

社区是一个地域概念，是党和政府直接联系和服务居民的平台，是构建和谐社会的基本单元和重要基石。英国社会学家安东尼・吉登斯曾指出社区是新型政治的根本所在。社区是社会的缩影，是具有相对完整意义的社会实体，包含着人们的多种社会关系、多种社会群体与多种社会活动。它既是各种社会群体生产、生活的聚集点，也是各种社会矛盾和冲突集中爆发的地区。当前我国社区人群数量大，人员构成复杂，容易成为各种问题和矛盾的集中地，因而越来越成为整个社会稳定的关键。自上而下社会事务的贯彻和落实，自下而上社会问题的调解和解决，无不依赖于基层社区作用的发挥，社区工作是社会稳定的根基，也是社会管理的基础。因此，加强和创新社会管理，必须从社区抓起。

从我国历史传统和制度经验看，社区是社会协同、公众参与社会管理的一个最有效的平台。历史上我国有“皇权止于县”的传统，社会自治有深厚的社会基础。在现实中，我国城市社会生活中有居民自治。《居民委员会组织法》从法律上保障了居民能够有序参与基层社会事务的管理，体现自己作为国家主人翁的地位和作用。社区居民参与社区公共事务热情高与低，参与渠道通与堵，参与机制顺与阻，都将直接影响社会管理的有效运行。同时，社区也是改善民生的依托。社区也因最了解居民的需求变化而成为改善民生的重要依托。当前，越来越多的有关民生的事务沉淀到了社区，不仅有居民之间的自治事务，有本社区的公共事务和公益事业，而且原来由政府和单位承担的大量社会管理和公共事务也逐步下沉到了社区。很多社区肩负着几十种服务功能，如税收、治安、就业、社会保障、社会福利、社会救助、卫生、防疫、精神文明建设等等。因此，完善社区管理，把社区建设成为管理有序、服务完善、文明祥和的社会共同体，使居民能够及时、顺畅表达诉求、保障权利、维护利益，不仅可以从源头上有效地预防和解决各种社会矛盾与冲突，降低社会管理的成本和社会风险，帮助政府解决各种突发事件和问题，最大限度增加和谐因素，减少不和谐因素，还将对构建和谐社会产生重大和深远的影响。

（二）健康管理是社会管理顺利实施的重要保障

1948年，世界卫生组织（WHO）对健康做出了定义，“健康指躯体上、心理上和社会上的良好完满状态，而不仅仅是没有疾病或者虚弱”[4]。美国经济学家Irving Fisher曾在给国会的报告中指出，健康是人力资本的一种，在劳动力市场行为中发挥着重要作用，健康完全可以被视为财富的一种重要形式（Mushkin 1962）。而健康作为一种耐用资本，对其投资可以有效地生产出健康时间（Grossman，1972）。《1993年世界发展报告》的主题就是“投资于健康”，该报告探讨了“人类健康、医疗卫生政策与经济发展之间的关系”。2000年，Michael P.O’Donnell指出，最佳健康状态是指肌体、情绪、社会、精神和智力各个方面健康的平衡，是多维的。对于患病者来说，健康连续线（图1）的自然点状态

夭折 最佳健康状况

自然点

（没有明显疼痛，也无特别健康感觉）

图1 健康连续线[1]

是其极大的渴望，而对于一个希望在个人生活和职业生涯中都获得成功的人来说，自然（中间）状态是远远不够的，毕竟健康是第一财富，也是高品质生活的基本保证。当然，健康不仅是指人本身的一种生理和心理状态，归根到底是人类的社会问题。许多学者研究表明，健康问题不但是个人问题，会影响家庭、企业、社会乃至整个民族。一句话，健康问题影响着整个社会的和谐与稳定。

健康管理是对个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程。即对健康危险因素的检查监测（发现健康问题） 评价（认识健康问题） 干预（解决健康问题）循环的不断运行。其中干预（解决健康问题）是核心。健康管理宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理就是通过健康教育、健康促进、行为干预等手段， 落实病前预防措施，达到“平时少得病”的目的。这一理念与《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》所提到的改革方向相一致，即由政府向城乡居民免费提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。

随着经济社会的发展和人们生活水平的提高， 人们越来越认识到健康的重要性， 健康、快乐、幸福的生活已成为人们共同追求的目标。但是，当今世界范围内生活方式疾病不断上升，医疗费用不堪重负，给家庭和社会带来沉重的负担。如何实现战略前移，重心下沉，从大医院的医生诊治病人转向社区对整个人群健康和疾病进行管理，是我们迫切需要解决的问题，也是社会管理创新的一个重要内容。

（三）社区卫生服务下沉是健康管理和社会管理的有效融合

社区卫生服务是社会经济与医学发展的需要。社会经济的发展提高了人们的各种卫生需求，特别是预防保健及心理健康需求的不断增长，对医学的发展也提出了更高的要求，促进了以疾病为中心的生物医学模式向以人为中心的生物――心理――社会医学模式的转变。社区卫生服务就是指由全科医生为主体的卫生组织或机构所从事的社区定向卫生服务，是一种融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基本卫生服务[2]。

发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容，作为一种基层医疗服务，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的基层卫生服务，是政府实行一定福利政策的社会公益事业。

社区卫生服务涵盖了健康管理。早在1977年第30届世界卫生大会上就决定，今后各国政府和WHO的主要目标是实现“2000年人人享有卫生保健”，为实现这一目标，发展以社区为基础的保健系统，使卫生资源得到重新合理分配，以适应整个社会的需求，这是达到人人享有卫生保健的重要途径及有效策略。二次大战以后，世界各国普遍重视发展社区卫生服务，在发达国家，医疗卫生保健的重点经历了从基层（家庭） 医院基层（小区） 的转移过程。即在20世纪以前， 以单家独户的个体医疗为主。20世纪开始，逐渐形成了以医院为中心的医疗保健模式。60年代起，医疗保健的重点又回到了基层。社区卫生服务是综合性保健服务，重视预防，不仅可以节约资源，也能较好地满足居民对卫生保健的需求。在发展中国家，经济水平低，卫生资源有限，更应发展社区卫生服务，推行简便技术，改善居民健康状况。随着医疗卫生体制改革的深入，我国各省近年正努力开展社区的预防保健体系改革措施，政府逐年加大健康管理方面人力物力的投入，建立综合性预防保健体系，稳步推进预防保健体制改革，这极大地促进了全民健康水平的提高。

社区卫生服务在我国的医疗卫生体制改革中逐步承担起城镇居民的健康“守门人”职责，实现社区卫生服务下沉是健康管理和社会管理的有效融合，既顺应了时展的趋势，又能满足人们对健康的需求；既能促进全民族健康素质的提高，又能完善政府的社会管理职能。

三、我国亟待实现中小企业员工健康管理创新机制

（一）发达国家企业员工健康管理经验借鉴

从20世纪80年代起，国际上就展开了对企业员工健康状况研究，现在发展成为许多国家卫生管理研究的主要问题。作为最早从劳动密集型经济向知识技术密集型经济转型的国家之一，美国企业的生存靠的是员工的创新与奉献精神，这就需要员工有一个健康身体。企业员工的健康问题对生产力产生了负面影响，进而威胁到经济的发展，于是企业员工的健康管理最早在美国出现了，并逐渐发展成为西方发达国家企业竞争力的一个重要因素。

休伊特同仁公司的调查显示，美国大公司中有?30%?已经开始或准备实施员工健康新规定。每家企业都有独特的措施。2007年《怀俄明论坛?―?鹰报》报社出台了新规定，为注重自身健康的员工提供补贴和休假。新规定指出“只要能够证明自己正在坚持锻炼，就可以领到?200?美元的补贴。此外没有请过病假还有额外的补偿”类似方案。?施乐公司正在实行一种“信用制度”。员工不吸烟、体重符合标准以及坚持锻炼都能加分，积分经换算可用于支付健康开销。不吸烟或开始实施戒烟计划的人会立即获得?200?美元补助。这个方案同样惠及员工的家人，若所有家庭成员的平均分数满足“健康”标准，将能得到?800?美元。通常情况下，这些企业都可以申请到健身中心或健康机构的免费或打折会员卡，以便于员工“改进”生活习惯。沃辛顿工业公司为员工报销所有锻炼开支，哥伦比亚医疗用品公司对每位完成减肥计划的员工奖励?116?美元。去年获得美国企业健康奖项的皮特尼・鲍斯有限公司的做法最引人注目。除了上述措施外，这家公司还与餐厅协商，以优惠的价格为员工提供健康食品，其中鲑鱼和蔬菜甚至比汉堡和炸薯条还便宜。公司负责员工医疗保健的布伦特・波莱茨基说，公司已经为此投入了?100?万美元，但每投入一美元，在员工健康和提高生产效率方面，公司能得到两美元的回报。

这些企业都鼓励员工养成良好的生活习惯，有时也惩罚表现不佳的人。企业的考虑是，超重、抽烟或不锻炼身体的员工不但工作效率低，还是沉重的经济负担，公司经常要为这些雇员的健康问题增加开支。从长远来看，提前进行健康投资不但比事后补偿划算，还可以帮助员工培养良好的生活习惯。

事实也证明了由于实施了健康管理计划，西方的一些国家对于疾病控制均得到了非常好的成效，尤其是对慢性病控制，如美国血清总胆固醇水平降低2%，血压水平降低4%，冠心病发病率下降16%；德国心血管疾病死亡率下降8%[1]。这些国际上的研究成果为我国企业员工健康状况的研究及健康教育策略提出提供了参考和方向。

（二）我国企业员工健康脆弱性急需寻求一种新机制

我国企业员工特别是流动性强的中小企业员工，却存在健康管理的真空地带。这些员工多为农村出来的务工人员，他们大多数在老家买有农村合作医疗，因此，对于企业要求购买的医疗保险[2]（需要员工自己出一部分钱），他们往往选择不参保。由于企业和个人的原因，这部分人群的健康管理现状很是令人担忧。据中国卫生部统计，中国企业员工中有60%处于亚健康状态，尤其是经济发达地区更为严重，北京、上海、广州等经济发达的大城市员工的亚健康超出平均13%以上。随着全球化竞争时代的到来，经济、科技飞速发展，知识经济勃兴，人们的工作、生活节奏越来越快。员工在激烈的竞争环境中身心都承受着巨大的考验，生理、心理健康受到不断的冲击。心理上，一部分员工不能正确面对日益激烈的社会竞争和不断加重的工作压力，他们的意志力、自信心、抗挫折能力和自控能力都受到了挑战，类似于富士康职工跳楼轻生惨剧时有发生。生理上，由于长期处于精神紧张状态，身体机能就会下降，就易患发疾病。进一步导致了员工的亚健康状态、满意度不高以及情绪低落等一系列问题。根据中国健康管理中心网调查，45.2%的员工对自身的健康状况基本满意，而很满意的仅占到13.2%，说明员工对自身健康状况评价并不高。面对压力，很多企业员工尤其是中小企业员工，通常借助大量吸烟、饮酒、进食高热量、高胆固醇的饮食等不良生活方式调整心理，这些又成为高血脂症、脂肪肝、糖尿病、心脑血管等疾病的主要诱因。近几年，企业员工因慢性病死亡的比例逐步上升，影响和制约着企业发展，需要引起我们足够的重视。

但是，当前我国企业主动干预员工健康的状况并不乐观。健康时报做了关于“企业需要的健康管理服务”调查：需要健康讲座的企业占34.1%；需要健康咨询的企业占51.6%；需要营养指导的企业占9.5%；需要就医指导的企业占10.3%；需要体检报告解读的企业占30.2%；需要全面健康管理服务的企业占30.2%。从上述数据中可以看出企业实行全面健康管理的观念还没有建立。根据健康时报的调查：仅有33.3%的企业会每年定期举办有关促进健康的活动，60%的企业偶尔举办，还有6.7%的企业从未举办过此类活动。企业在思想上、行动上都未将员工的健康管理列为重点，因此，更不重视对员工的健康管理投资。据调查，企业每年愿为每位员工在健康管理全面的投入为：50元～100元的企业占9.5%；100元～300元的企业占36.5%；300元～1000元的企业占38.1%；1000元以上的企业仅占15.9%[3]。这些数据有力地说明：企业没能很好地承载员工的健康管理。

参照国外的健康管理模式，2001年，我国首家健康管理公司注册。2005年，国家正式公布健康管理师这个新职业。截止2007年底，已有1000多人获得国家健康管理师证书。到2008年上半年，全国健康管理相关机构达到5744家[1]，呈现良好发展前景。近五年来国内兴起的企业员工健康体检完成了健康管理的第一步。很多执业医师在给患者开具药品处方的同时还开具健康教育处方。通过这些有效的工作，“健康管理”理念已被很多居民所认识和应用。

但是这些健康管理机构与美国70%居民能够在健康管理公司或企业接受完善的服务相去甚远，存在很多问题[2]：（1）健康管理机构良莠不齐，服务市场混乱，运营不规范。普遍存在体检后只是对企业员工个体的健康状况做以简单的报告，并没对个体及群体健康危险因素进行系统的评估，也没有进一步对个体进行跟踪干预及评价。（2）健康管理机构专业化程度不高，投资者众多，造成恶性竞争，普遍利润较低、经营困难。（3）健康管理机构未与其他健康相关组织实现信息化网络对接，区域间信息不能共享。这些问题说明我们目前依托健康管理机构进行健康管理的模式并不是最适合的模式，我们需要寻找适合中国国情的企业员工健康管理模式。

（三）实现社区卫生服务下沉是适合国情的社会管理创新

从上世纪70 年代开始，芬兰逐步探索了一种通过改变人群生活习惯、发挥基层社区卫生服务组织的预防功能、从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式。这种模式不仅改善了人口健康状况， 提高了生命质量，而且还大大提高了医疗资源的利用效率[3]。这为我国利用社区卫生服务开展健康管理提供了国际借鉴。

卫生部第四次国家卫生服务调查结果显示[4]，2008年我国居民到基层医疗卫生机构就诊的比例由2003年的69.5%提高至2008年的73.7%，这说明社区卫生服务下沉有了群众思想基础。2009年新医改方案明确提出社区卫生是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，进一步为社区卫生服务下沉奠定了政策基础。

伴随我国企业医院的改制，大企业员工的健康管理服务日益走向社会化。一方面，企业疏于或者无力对员工进行有效的健康管理；另一方面，健康管理机构也没能很好地负担起员工健康守护神的职责。基于此，我们提出实现社区卫生服务下沉，以减轻员工健康的脆弱性。

社区卫生服务的下沉主要就是由社区为企业员工提供大部分的预防、初步诊疗、康复保健等服务，充分发挥社区卫生服务在提供基础医疗服务的优势，最大程度的利用现有的医疗卫生资源，来完善和改进企业员工的健康管理工作，从而达到最大的健康改善效果，更好地保障企业员工的健康，从而更有效地实现社会管理。这是作者在大量的企业员工权益调研和社区卫生服务调研的基础上首次提出，也是对卫生服务下沉机制的一种新的理论探讨。从各方面的情况看，社区卫生服务机构目前是承担我国企业员工健康管理最佳合适模式。