社会医疗保险中的道德风险及对策分析

摘要:文章分析了社会医疗保险中道德风险问题的表现形式:来自参保人员的道德风险,来自医疗机构的道德风险,包括医患合谋、信息不对称、医疗消费的特殊性,我国目前社会医疗保险制度的漏洞等问题,并提出了防范社会医疗保险中道德风险问题产生的对策。

Abstract: This paper analyzes the social medical insurance in the form of moral hazard problem: moral hazard from the insured, from the moral hazard of medical institutions, including the patient collusion, asymmetric information, the special nature of medical spending, our current social medical insurance system vulnerabilities and other issues, and proposed social health insurance in preventing moral hazard problem generated response.

关键词:社会医疗保险 道德风险 对策

Keywords: social health insurance moral hazard Strategy

作者简介:薛灿(1987年―),女, 河南省鲁山县人,河南大学哲学与公共管理学院08级社会保障专业硕士研究生;姚攸吾(1982年―),男,河南省许昌市人,河南大学哲学与公共管理学院08级行政管理专业硕士研究生。

一、社会医疗保险中的道德风险及表现形式

道德风险一般指一种无形的人为损害或风险。它亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动。这个术语的产生最早来自保险业,即对人们实行的保险诱使他靠着已经投保而做出的增加风险的行为。1在我国社会医疗保险中,道德风险主要表现为需求方的道德风险, 供给方的道德风险以及医患合谋三种形式。

(一)来自参保人员的道德风险

1. 非参保人员冒用参保人员医保卡就医,这在参保人员异地非定点医疗机构就医时可能出现,给医保经办机构的医疗费用审核报销带来了极大困难,造成了极大的人力物力资源的浪费。有时,患者与医疗机构工作人员合谋,套取医保基金,使医保经办机构防不胜防,造成医保基金的流失。在定点药店,工作人员对卡不对人,形成了“一人参保,全家吃药”。

2. 参保患者的“过度消费”心理。参加社会医疗保险后,患者就诊时不需要自己付费或付费很少,部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍,人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。一次就医不管有没有必要,就要全身检查遍,“不做白不做”。

(二)来自医疗机构的道德风险

1. 医疗机构对医疗服务的垄断性。在医疗卫生服务过程中,医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏,使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。医生则可以通过抬高医疗费用,或降低收治标准或分解社会医疗保险的道德风险及其约束机制住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。

2. 医疗机构的防卫性治疗。医生为防止医疗事故的发生,而会向病人提供更多、更昂贵的检查和治疗。医生为了保护自己,减少医疗事故发生的风险,存在着不适当服务现象,医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发,要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查,甚至在病情已确定的情况下,仍然建议患者做这些检查。

3. 医疗机构的“过度供给”行为。在按服务付费制度的情况下,医疗机构提供的服务越多,其得到的收益就会越大。医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的,这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务,从而诱发了需求,“开大处方”、“小病大医”等就成了一种必然出现的现象。

(三)医患合谋

道德风险的第三种形式是医患合谋。 在缺乏有效监管的条件下,第三方支付制度会激励医患双方协同诈保。 为吸引患者同时也为增加自身利益,医方开始与患者暗中操作共同对付医保部门,于是大处方、营养方等大肆泛滥,造成卫生费用的急剧增长。

二、社会医疗保险道德风险的原因分析

社会医疗保险道德风险问题的产生是有多方面的原因的,下面从信息不对称,医疗消费的特殊性,以及我国目前社会医疗保险制度的漏洞三个方面进行分析。

(一)信息不对称

在社会医疗保险中,消费者患病的程度、应该提出偿付的多少,只有人自己知道,或者更准确地说只有医方知道。在这个过程中,有三个环节能够产生道德风险:首先,由于医疗保险降低了个人支付医疗费用的成本,投保人所消费的医疗服务量就会比他们自付时消费的医疗服务量要多。其次,由于医疗服务的专业性很强,相对于患者来说,医生具有更多的私人信息。在个人利益最大化的前提下,医生倾向于诱导患者消费更多的医疗服务,或者向患者收取更多的医疗服务费。再次,由于双方均有利可图,为了各自共同的利益,医患双方可能会结成同盟,共同欺诈医疗保险机构,以谋取保险费。在以上三种情况下,由于信息不对称,委托人要进行审核,必然要花费相当大的代价,当花费的成本大于收益时,委托人则放弃审核,道德风险便产生,委托人受损失。

(二)医疗消费的特殊性

医疗消费除了具有信息不对称性以外,还包括以下几个方面的特殊性:

1、医疗消费的伦理性色彩浓。在能够享受医疗保险的前提下,人们只要患病就到大医院,请好医生医治,用贵药或新药,做一些昂贵的仪器检查。这样就在无形之中扩大了医疗消费量,也为道德风险的产生提供了催化剂。

2、医疗消费具有不确定性。一方面,疾病风险具有不可预测性。疾病的发生具有随机性,每个人随时都可能生病,而不能确切地知道自己何时患病,患什么病。另一方面,疾病的治疗过程具有复杂性。在有医疗保险的情况下,医患双方都倾向于采用成本较高的治疗方式,而对于医疗服务质量、效果的评判却很难统一化、标准化。这样,道德风险也就随之产生。

3、医疗消费的成本过高。随着医疗技术和设备的不断更新,特别是引进高精尖大型诊疗设备,以及新药和新技术的应用在促进医学的发展、诊治水平提高的同时,医疗服务的成本相应提高。

(三)我国目前社会医疗保险制度的漏洞

1、以药养医的价格补偿机制。一方面,医疗服务价格相对较低而药品的价格相对较高,财政差额拨款对医院的补偿与医院作为事业单位提供公共医疗服务所需的资金之间相差悬殊,缺口巨大;另一方面,我国目前的医疗价格补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成,国家允许医院将药品收入的15%-20%进行提成。医生、医院通过开大处方、用高价药及设备获取经济利益,造成了资源的极大浪费,形成了以药养医的畸形医疗服务价格体系。

2、按服务付费的费用支付方式。我国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是按服务项目支付方式,即将医疗服务分解为不同的服务项目,根据病人在医院中进行的医疗服务项目和服务量的多少支付费用。这种事后报销的支付方式,对医疗服务提供方和需求方约束很弱,往往使社会保险机构处于被动地位,只能事后对帐单进行审查,在有限的人力、时间和专业知识面前往往力不从心。而在另一方面又使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向。

3、医疗保险覆盖面较窄。目前我国城镇的部分企业及个体经济组织、下岗职工及无业游民大多数都没有享受到社会医疗保险的待遇。城镇职工基本医疗保险覆盖面窄,成为产生道德风险的较大的市场和土壤,主要表现在参保人和非参保人之间的“一卡多用”。

三、规避医疗保险道德风险的对策

(一)加大对医保政策的宣传力度

要大力发挥电视、电台、报纸、网络等媒体的作用,多形式、多渠道地宣传医保政策。提高参保人员的道德、法律意识。使参保人员明白套取医保基金已不仅仅是违背道德的行为,而是违反法律的犯罪行为,必将受到法律的严惩。2

(二)加强对医疗机构的检查

从法规制度上确定医疗保险经办机构与医疗机构的权利和义务,明确医疗机构的基本义务是必须对医疗保险的对象提供合理而且有效的医疗服务,而其权益是从医保经办机构和病人处获取相应的收益;而医疗保险经办机构则主要承担支付医疗费用的义务,同时享有制约医疗方行为的权益。这样,就可以在总体上借助外部力量对医疗机构的行为进行控制。对定点医院开展信誉评级,利用病员资源来调动各定点医院之间的竞争,以此来提高医疗保险效率。建立定期和不定期的检查制度,再配以有奖举报的措施,组织一批医疗系统以外的医疗专家对医疗单位报批的单据进行审核,如果发现其有违规行为,则对其进行严惩并在媒体上公布直至取消其定点资格。

(三)切断“以药养医”的渠道

政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度,一方面,加大医药产品生产结构的改革,规定医疗机构采取招标采购,提高采购的透明度,避免众厂家竞相向医疗机构推销药品,暗地给付医生回扣,导致医药价格严重偏离成本;另一方面,实行医药分离,杜绝以药养医。可以适当提高医疗服务的价格,而药品应在进价基础上加一固定比例出售给消费者。

参考文献:

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