血液标本分析前的质量管理

[摘 要] 目的 有效提高血液标本分析前的质量管理，保证血液标本结果准确、可靠和有效。方法 通过对溶血、脂血和同测采血结果的分析，强化质量意识；通过服务、项目导向和叮嘱患者饮食、运动、时间、药物以及生物学变异，提高护士的综合素质；通过操作技能与管理全面保证血液标本分析前的质量管理。 结果 溶血、脂血、同测采血、饮食、运动、时间、药物、生物学变异、抗凝种类、采血、采血技术与管理对血液标本分析前质量控制尤其重要。结论 血液标本分析前的质量管理要强化，护士要统帅并主动。

关键词：血液标本 质量控制 护理 管理

中图分类号：R473　文献标示码：B　文章编号：1729-2190(2008)10-0016-03

2003年3月国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）正式颁布了《医学实验室质量和能力专用要求》（ISO/IEC15189）[1] ，文件强调实验室全面质量管理，包括分析前、分析中和分析后质量控制。如果护士在分析前质量控制中管理不好，即使实验室检验人员用最好的方法、最佳的仪器和最“准确”的检验结果，也不能真实反应患者病情。据相关资料报到，分析前质量控制是大质量观中最容易忽视和误差比例最高的一个环节，有80%的试验最终可溯源到分析前质量问题[2]。同时，血液标本是实验室临床应用最多和最常见的标本，因此血液标本分析前质量控制和管理尤其重要，护士在这个环节中统帅与桥梁作用尤其重要。

1 增强质量意识

质量是生命，质量是保证。在标本采集过程中护士要强化质量意识，树立大质量观，系统、全面、动态和客观地分析质量，持续和创造性解决质量问题。分析前的质量控制包含标本检测前的各个环节，涉及到患者、医生、护士和实验室检验人员，在4 方中护士起到衔接的桥梁和纽带作用。

1.1 溶血

溶血在血液标本采集中经常遇到，其主要原因有试管内含有可溶血的化学成分、抽血强力注入、真空压力过大、剧烈震荡过力、水浴时蒸汽水珠滴入和离心转速过大。据相关统计表明，溶血会导致钾、钠、钙、镁、胆红素、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶、酸性磷酸酶、腺苷酸激酶、肌酸激酶、肌酐、脂蛋白、胆固醇等数百种结果有影响。

1.2 脂血

护士和医生对部分患者抽血前交待要清楚，患者采血前日高脂肪饮食，脂肪经乳糜化进入血液成乳糜微粒，导致血清混浊，可以导致甘油三酯大幅增高，同时导致血钾、钠、钙、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、尿素氮、胆固醇、载脂蛋白等造成吸光度干扰。

1.3 输液同侧采血

从输液处的同侧上肢静脉采血或者直接从输液管中放血，导致药物和大量输液成分进入样品管，结果葡萄糖和氯化钠会导氯、钠和血糖急剧升高；如果药物中有干扰过氧化氢酶的药物会导致葡萄糖用过氧化物酶法检查结果降低；药物干扰血型表面连接酶也会导致血型错误；药物中含有肝素会导致凝血结果改变。

1.4 凝固

对于要求抗凝的标本，如果采血不当或者采血后没有混匀，标本会凝固。血液凝固的标本不能检查血常规、血凝、血气分析以及遗传学部分指标。

1.5 采血量

采血量太少，会导致部分项目没有结果。对于严格抗凝比例的标本采血量一定要准，如血沉，血凝。如果比例相差过大，那将导致结果没有可比性，结果没有参考价值。

1.6 送检及时

标本放置时间、送检和保存方式不同，其结果也会不同[3-4]，特殊标本要特殊

2 提升综合素质

2.1 服务

护士战斗在第一线，是医院的一面镜子，直接反应医院服务态度与水平。护士要面带微笑，主动热情，尊重患者。净化心灵，提高咨询水平。在采血时护士要运用亲切，和蔼，体贴的语言与患者沟通，消除患者的紧张恐惧心理，让患者产生亲切感，平静地接受采血，也可避免晕针晕血的发生。同时采集人员要有丰富的专业理论知识，对患者的提问有较满意的回答，增加患者对你的信赖，有利于配合采集工作。

2.2 项目导向

护士对检查项目要有全面的了解，具体的采集方式，项目报告时间，需要的注意事项，采血前的叮嘱以及循证医学与信息反馈。同时建议患者定期体检建立个人档案，提高健康意识，定期普查。

2.3 沟通

沟通是心灵的一座桥，是连接你与他心连心的丝带，是体现人文精神的标志。护士沟通要提高和优化语言表达能力，体现“以人为本”，“以病人健康为中心”的原则，做到平等、主动、诚恳、保密、互尊互敬、换位思考和推己及人等。

2.3.1 饮食 饮食成分、饮食结构与习惯对标本的化学成分和含量都有影响，部分项目要严格控制饮食。饮食影响血糖、甘油三酯和无机磷等结果，部分指标可以相差10 倍以上；内生肌酐清除率试验要求患者在实验前3天进行无肌酐饮食；糖耐量试验摄入碳水化合物量要控制。

2.3.2 时间 寄生虫疟原虫通常在发热高峰期采血，可以提高检测阳性率。血培养要求在高峰期采样，一旦错过造成结果阳性率下降。某些酶学指标采集时间不当其结果临床意义不同，如淀粉酶、心肌酶和胆碱脂酶。免疫学病原体最初检测抗原、核酸成分和形态学，在急性期可以检测IgM，监测和评估可以检测IgG。时间处理不当，在感染最初检测IgG，机体抗体还没有产生或者抗体量不足，结果必然为阴性。

2.3.3 运动

运动可促进ATP、ALT、AST、K+、Na+等生化指标显著提高。门诊患者一般是从家中赶来，路途急走或上下楼梯剧烈运动，嘱其要安静休息30 分钟后采血。

2.3.4 药物 药物影响有药理学干扰和化学干扰。药物本身作用或者代谢产物引起被检物的活性和浓度改变，如维生素c 引起肌酐、尿酸、胆红素、AST、ALT和葡萄糖等改变；消炎痛影响凝血酶原时间，饮酒干扰肝脏物质代谢；抗结核药会导致肝脏功能损伤；胰岛素会降低血糖。

2.2.5 生物学变异 生物学变异对结果的影响尤其重要，如不同应激状态，不同运动方式，不同生理时期，不同年龄分布，不同海拔高度，不同性别结果，妊娠、月经、吸烟和酗酒等。患者基础代谢状态和激昂下结果是有区别的，如激素的分泌，应激蛋白的含量以及白细胞和血红蛋白的变化。

3 精化操作技能

3.1 核对

申请单信息要准确和齐全。医生应根据患者需求和医学临床判断开出血液检验申请单，申请单统一使用扫码系统，患者具有唯一的条码标志，同时姓名、住院号、门诊号、姓别、年龄、科室和临床诊断等要清楚明白，以提供足够的信息，有利于检验报告的正确解释与分析。

3.2 抗凝种类与管数

标本与抗凝剂的种类要匹配，比例要准确。血细胞采用

真空管采血，EDTA-K2 抗凝；血凝与血沉抗凝剂与血液比例要对，采血量要准；有点项目错用抗凝剂结果差别是显著的，肝素因含K+，Na+等抗凝剂不能用于测K+，Na+标本。特殊的标本要有特殊专用试管及抗凝剂。同时管数要对和够，不要漏抽与错抽。

3.3 采血部位与

护理人员可根据检验项目选择采集部位，通常选择肘部静脉采血，必要时采集颈静脉、股静脉、手背、足背和其它部位。采集时避开红肿、水泡和脓肿部位。采集时患者一般选择坐位，站位与卧位结果有一定的差距。由卧位变站位时儿茶酚胺、血管紧张素、抗利尿激素等会有变化。静脉采血、动脉血与末梢血的结果差距是大的，特别是血气结果存在显著不同[8] 。

3.4 消毒

消毒常采用复合碘消毒液环形消毒两次，直径范围5cm，待消毒皮肤干燥后进针。消毒液如不干进针，消毒液进入样品中会影响生化指标的准确性。

3.5 止血带

一般止血带的应用时间小于1分钟，扎得过紧或时间过长时对凝血功能和血细胞的形态计数都有影响。

3.6 采血技术

采血技术在采血中起着关键的作用，其不仅仅是衡量护士专业技能的水平高低，更重要的是患者满意与不满意度量的第一把尺子。护士采集血液要有娴熟的技术，尽量做到一针见血，避免重复穿刺，对患者身体不好，同时对检验结果不好。在患者晕针和血肿时，护士要采取预防措施，让医疗纠纷消灭在起点。

3.7 送检及时

护士准确分送和震动标本，避免溶血。特殊标本特殊送检和妥善保存。部分当日不能检测指标，严格按照要求保存，密封、常温、低温-4℃、-20℃、-70℃、-173℃、分离血清、是否加保养液。

4 优化管理

管理是一门艺术，管理是一项技术，管理出效益，管理出业绩。好的管理会导致一种共赢与和谐的局面，任何一门技术与学问到达高端均是技术与艺术的有机结合，是一种至高的美学，外行看了是一种“享受”，内行看了是一种“羡慕”。护士血液标本分析前质量控制管理有做到管理制度化，业务学习长期化，科室交流互动化，激励机制有效化和改进持续化。

综上所述，护士在血液标本分析前的质量管理中的作用是不可忽视的，可以说是统帅作用。分析前的质量控制中的报告单申请、患者准备、标本采集、运送和实验室传输，每一个环节都要严格把关，一环出错，全盘皆输。同时实验室要定期校准仪器，选择配套试剂，每天坚持室内质控，保证结果的准确、可靠、有效、及时和经济。

参考文献

[1] 中国实验室国家认可委员会技术委员会医学分会.医学实验室质量管理与认可指南[M].北京：中国计量出版社，2004：146～147.

[2] 乔晓红.做好检验血液标本采集工作的探讨[J].中华临床医学研究杂志，2008，14（5）：696～697

[3] Malin Ida Linnea Sjöholm，Joakim Dillner and Joyce Carlson . Assessing Quality and Functionality of DNAfrom Fresh and Archival Dried Blood Spots andRecommendations for Quality Control Guidelines. Clinical Chemistry. 2007；53：1401-1407.

[4] David Berrigan1，Nancy Potischman1，Kevin W. Dodd1，et al.Serum Levels of Insulin-like Growth Factor-I andInsulin-like Growth Factor-I Binding Protein-3： QualityControl for Studies of Stored Serum.Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2007；16：1017～1022.

[5] Florence Damond，Antoine Benard，Jean Ruelle，et al.Quality Control Assessment of Human Immunodeficiency Virus Type 2 (HIV-2) Viral Load Quantification Assays： Results from an International Collaboration on HIV-2 Infection in 2006.Clin. Microbiol，2008，46： 2088 ～2091.

[6] Nitin Seam，Denise A. Gonzales，Steven J. Kern，etal.Quality Control of Serum Albumin Depletion for Proteomic Analysis.Clin. Chem，2007，53： 1915～1920.

[7] 黄志辉，白宁静.血液标本放置时间及温度对血糖检测结果的影响[J]. 疾病监测与控制杂志2008，2(3)： 144～144，137.

[8] 赵传卫，曾文佼.血液分析仪与传统手工检测静脉及末梢血液标本的比较[J]. 中国现代医生，2008，46(8)：134～135.