城镇居民医疗保险制度

根据《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称暂行办法），制定本细则。

参保与缴费

第一条咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：

（一）我市辖区内未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的具有城镇户籍、18周岁以上的城镇非从业居民。

（二）具有我市城镇户籍，在我市辖区内中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生。下同）、定居的少年儿童。

（三）不属我市城镇户籍，父母在我市辖区内就业，且有一方参加了我市城镇基本医疗保险，随父母在我市辖区内生活、上学18周岁（含18周岁）以下的农民工子女。

（四）转为我市城镇户籍的被征地农民和户籍新转入我市的城镇居民，按自然年度转换可以参加城镇居民基本医疗保险。

（五）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险。

第二条城镇居民基本医疗保险统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险一致，以县市为统筹单位，全市执行统一政策和标准。2007年**区、渭城区和市高新区先随市本级实行市级统筹。待条件成熟后，在全市范围内实行市级统筹。

第三条2007年10月1日至12月31日为2007年办理参保登记及缴费手续时间，此段时间参保的城镇居民一次缴纳2007年1/4年度及2008年全年度应由参保居民个人缴纳的医疗保险费用。

2008年后新办理参保手续的城镇居民一次全额缴纳自暂行办法施行之日起至参保时应由参保居民个人缴纳的医疗保险费用。2008年3月、9月每月1日至15日为2008年度城镇居民的参保登记及缴费时间，2009年及以后每年参保时间根据城镇居民参保情况另行确定。

已参保城镇居民每年10月8日至11月30日为下年度缴费期，由城镇居民到所属社区复核并确定缴费标准后到指定银行缴纳新年度应由个人缴纳的医疗保险费用；未按时缴纳新年度医疗保险费的可于次年2月1日至2月底补缴，但须按中断缴费的规定设置医疗保险待遇等待期（从缴费的次月算起）。

第四条参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持死亡户口注销证明，于60日内到统筹地区医疗保险经办机构办理个人缴费全额退费手续。

第五条参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生，当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

第六条咸阳市城镇居民基本医疗保险实行以家庭为缴费单位（家庭成员中除参加我市城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险外的其他成员需整体参保）。属参保范围的参保对象首次参保时须提供以下资料：

（一）2007年9月30日前的户口簿、本人身份证（无身份证的学生、儿童除外），家庭成员的医疗保险证或医疗保险卡。

（二）低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证、户口簿。

（三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证（无身份证的学生、儿童除外）、户口簿。

（四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件）提供户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门出具的证明。

（五）低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。

（六）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门审核的证明。

（七）属本市城镇集体户籍的中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料。

（八）新生儿由其父母提供户口簿。

（九）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。

上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前由所在社区公示一周，无异议后参保时由社区提供公示证明。

第七条续保缴费时须提供以下材料

（一）户口发生变动的居民办理续保手续时须提供户口发生变动的相关资料。

（二）低保人员续保缴费时须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。

（三）低收入家庭60周岁以上的老年人提供户口簿、本人身份证、社区、街道、（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。

第八条新参保城镇居民首先在户籍所在社区劳动保障服务站（所）填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》，社区劳动保障服务站（所）审核参保人员资格。

第九条参保登记结束后，城镇居民持社区打印的缴费单据在指定银行以家庭为单位缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构复核相关资料并确认缴费后，将参保居民的医疗保险卡下发到社区劳动保障服务站（所），参保居民领取医疗保险卡。

中专、技校、学生由学校统一到所在社区按上述程序办理。

第十条咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准：

（一）城镇非从业居民（18周岁以上）按每人每年200元标准筹集。个人缴纳160元，财政补助40元（中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元）。

其中，对属于低保对象、重度残疾人（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）、低收入家庭60周岁以上老人的困难城镇居民个人缴纳100元，财政补助100元（中央财政50元，省级财政30元，市级财政8元，县市区财政12元）；对属于丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支（市城市医疗救助承担40元，县市区城市医疗救助承担60元）。

（二）城镇中小学阶段的学生、少年儿童（0－18周岁）按每人每年70元标准筹集。个人缴纳30元，财政补助40元（中央财政20元，省级财政12元，市级财政3.2元，县市区财政4.8元）。

其中，对属于低保对象的或重度残疾（持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》）的中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳20元，财政补助50元（中央财政25元，省级财政15元，市级财政4元，县市区财政6元）。

第十一条财政补助资金按上述标准由各级财政按年度直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户，市财政部门按补助标准按年度拨入各县市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。**区、渭城区和高新区应承担的财政补助资金由区财政按年度直接汇入市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十二条咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照“收支两条线”的规定，实行财政专户管理，单独建帐核算，封闭运行。

第十三条城镇居民基本医疗保险缴费标准需要调整时，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后实施。

基本医疗保险待遇

第十四条城镇居民参保缴费后按有关规定享受基本医疗保险待遇（2007年按1/4年度享受）。

第十五条参保城镇居民住院医疗费实行起付标准金和最高支付限额控制。

（一）城镇居民住院起付标准金为：社区定点卫生服务中心150元、一级定点医疗机构或挂社区卫生服务中心的一级定点医疗机构300元、二级定点医疗机构450元、三级定点医疗机构（含转院）600元（参保城镇居民每住一次院需缴一次住院起付标准金）

（二）一个参保年度内18周岁以下城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年3万元，对患白血病及其他恶性肿瘤的，最高支付限额再提高1万元；18周岁以上城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为2.4万元。

第十六条参保城镇居民在本市定点医疗机构住院实行社区卫生服务中心和一级定点医疗机构首诊制及转院登记审批制度，患专科疾病、恶性肿瘤、传染病、急诊、抢救等确需在二级以上（含二级）定点医疗机构住院治疗的，由参保城镇居民在本市定点医疗机构自主选择定点医院住院治疗。确需在二级以上（含二级）定点医疗机构住院治疗的城镇居民由接诊医院医保科审批。患普通疾病需在二级以上定点医疗机构（含二级）住院治疗的患者，原则上须持有下一级定点医疗机构的转院证明。

经二级以上（含二级）定点医疗机构治疗病情缓解或需康复、维持治疗的城镇居民，二级以上（含二级）定点医疗机构应及时转至社区卫生服务中心或一级定点医疗机构。

确需住院治疗的参保城镇居民应遵守双向转诊原则并持本人咸阳市医疗保险卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。住院病种符合城镇职工基本医疗保险病种目录（18周岁以下城镇居民住院病种目录由市劳动和社会保障行政部门另行颁布）的，出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余符合基本医疗保险政策规定的费用由统筹基金支付，用医疗保险卡直接结算。

第十七条参保城镇居民在本市定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保居民个人分担。参保城镇居民在三级定点医疗机构住院个人负担65%；参保城镇居民在二级定点医疗机构住院个人负担55%；参保城镇居民在一级定点医疗机构住院，个人负担45%；参保城镇居民在社区定点卫生服务机构住院，个人负担35%。其余部分由基本医疗保险统筹基金支付。

第十八条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005版）（以下简称《药品目录》）（18周岁以下参保城镇居民住院用药目录由市劳动和社会保障行政部门另行颁布）。《药品目录》中的甲类药品费用，按基本医疗保险政策规定支付；乙类药品费用的自付比例为：乙类药品总费用在5000（含5000）元以下，个人先自付10%；乙类药品总费用在5000-7500（含7500）元，个人先自付12%；乙类药品总费用在7500-10000（含10000）元，个人先自付15%；乙类药品总费用在10000元以上，个人先自付20%。剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。

中药饮片及药材费用，除基本医疗保险基金不予支付外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

第十九条抢救、手术使用全血或成份血，个人自付费用的20%，剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。

第二十条材料费用（冠脉支架、髋关节、永久起搏器除外）按下表规定比例自付（非分段计算），按自付比例自付后余下的费用与其他符合基本医疗保险政策规定的医疗费用按基本医疗保险政策规定支付。

材料费用自付比例表

总费用参保患者自付比例

1000(含1000)元以下25%

1000-3000(含3000)元35%

3000-8000(含8000)元40%

8000-15000(含15000)元45%

15000元以上50%

第二十一条600元以上（含600元）的大型医疗检查项目的费用，参保城镇居民先自付总费用的20%，剩余可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用按基本医疗保险政策规定支付。

第二十二条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎在市内定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担：

医疗机构

级别患者自付（%）医疗机构承担（%）统筹基金

支付（%）

三级452035

二级371845

一级291655

参保患者在市内定点医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定三方分担：

治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）医疗机构承担（%）统筹基金支付（%）

三级二级三级二级三级二级三级二级

冠心病支架植入（一个支架）27000260006059873234

冠心病支架植入（二个支架）39000380006059873234

冠心病支架植入（三个支架）51000500006059873234

永久单腔

起搏器植入21000200006059873234

永久双腔

起搏器植入38000370006059873234

人工半髋

关节置换19000180006059873234

人工全髋

关节置换26000250006059873234

支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。

第二十三条参保患者转市外指定医疗机构治疗其费用个人先全额垫付，治疗结束后，持正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、医疗保险卡到所在参保医疗保险经办机构审核报销，可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用扣除三级定点医院起付标准金后，基本医疗保险统筹基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髋关节置换除外）。

参保患者转市外指定医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定由统筹基金、患者分担：

治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）统筹基金支付（%）

冠心病支架植入

（一个支架）270007030

冠心病支架植入

（二个支架）390007030

冠心病支架植入

（三个支架）510007030

永久单腔起搏器植入210007030

永久双腔起搏器植入380007030

人工半髋关节置换190007030

人工全髋关节置换260007030

支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。

第二十四条参保城镇居民患精神疾病在定点医疗机构住院符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民医疗保险基金支付40%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十五条结核病在专科定点医疗机构住院治疗在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的费用总额在4000（含4000）元以下的，参保职工自付55%，基本医疗保险统筹基金支付45%；费用总额在4000-8000（含8000）元的，参保职工自付60%，基本医疗保险统筹基金支付40%；费用总额在8000元以上的，参保职工自付65%，基本医疗保险统筹基金支付35%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十六条应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，参保患者先自付总费用的70%，基本医疗保险统筹基金按规定支付30%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十七条部分普遍开展的高新技术治疗项目：介入（心脏介入除外）、射频消融治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，按下列规定支付：

符合基本医疗保险政策规定的费用在5000（含5000）元以下的，基本医疗保险统筹基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本医疗保险统筹基金支付20%；10000元以上的，基本医疗保险统筹基金支付15%（市内、转院及异地急诊住院均执行此标准）。

第二十八条参保城镇居民（不含异地就医人员）患下列疾病需要门诊治疗，符合城镇居民基本医疗保险相关政策规定的费用城镇居民基本医疗保险基金支付40%。

大额慢性病门诊的治疗范围：

(一)、慢性肾功能衰竭血液透析；

(二)、恶性肿瘤直线加速器放疗；

(三)、慢性肾功能衰竭腹膜透析；

(四)、恶性肿瘤化疗；

(五)、器官移植术后抗排异反应用药；

(六)、白血病治疗用药；

上述（一）、（二）项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。

第二十九条参保城镇居民外出期间发生急诊在当地定点医疗机构住院治疗费用，凡符合我市病种目录规定的病种，凭社区出具的证明、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、咸阳市医疗保险卡等到所在参保医疗保险经办机构审核报销。起付标准金按我市同级定点医疗机构标准执行，每次可纳入基本医疗保险统筹基金支付（含起付标准金及参保职工个人负担比例）的最高限额为：三级定点医疗机构住院3060元，二级定点医疗机构住院2360元，一级定点医疗机构住院1410元。除去起付标准金后三级、二级、一级定点医疗机构的自付比例分别为70%、60%、50%。恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎治疗可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，扣除我市同级定点医疗机构的起付标准金后，基本医疗保险统筹基金支付30%。

参保患者急诊行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髋关节置换按下表规定由统筹基金、患者分担：

治疗方案住院医疗费用限额（元）患者自付（%）统筹基金支付（%）

三级二级三级二级三级二级

冠心病支架植入（一个支架）270002600072702830

冠心病支架植入（二个支架）390003800072702830

冠心病支架植入（三个支架）510005000072702830

永久单腔

起搏器植入210002000072702830

永久双腔

起搏器植入380003700072702830

人工半髋

关节置换190001800072702830

人工全髋

关节置换260002500072702830

支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元时住院医疗费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。

第三十条对参保居民连续参保，且五年内未享受医疗保险待遇的，首次发生应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用个人自付比例降低2个百分点。

第三十一条跨参保年度住院患者（含上一参保年度已发生未报销医疗费的）可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，由参保城镇居民年检后年度基本医疗保险统筹基金按基本医疗保险政策规定支付。跨参保年度（以参保城镇居民实际应年检的时间为准）一个季度内未报销的医疗费，视为自动放弃，基本医疗保险统筹基金不予支付。

参保城镇居民在当年12月31日（含12月31日）前死亡的，所发生符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用在次年2月底前报销，逾期视为自动放弃，报销费用由上年度城镇居民基本医疗保险统筹基金支付。

第三十二条参保年度内被本市以外的大中专院校录取、参军或就业的参保学生，自报到之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十三条参保城镇居民中断缴费期间和基本医疗保险待遇等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十四条暂行办法施行后，6个月内按规定办理参保登记和缴费手续的，从参保次月开始享受基本医疗保险待遇；6个月以后办理参保登记和缴费手续的，设3个月医疗保险待遇等待期。

第三十五条参保后中断缴费在6个月以内的，办理续接手续后设3个月医疗保险待遇等待期；参保后中断缴费在6个月以上的，办理续接手续后设6个月医疗保险待遇等待期

第三十六条参保城镇居民在市内未持医疗保险卡就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十七条打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、交通肇事等所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十八条出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

医疗管理

第三十九条医疗保险经办机构对市内定点医疗机构住院医疗费用，实行“总量控制下的据实结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。

第四十条医疗保险经办机构与定点医疗机构每月结算一次，每月20日前支付上月应付医疗费用总额的90%，其余10%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。

第四十一条参保城镇居民在市内住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型医疗检查项目由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保科审核同意后进行。急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。

第四十二条因市内定点医疗机构条件所限，参保城镇居民患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在参保医疗保险经办机构审核同意，急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。

第四十三条市内参保城镇居民发生基本医疗保险待遇细则中第二十六、二十七条所列的医疗行为时，必须由就诊的定点医疗机构向医疗保险经办机构提出申请，经审核批准后，在定点医疗机构进行治疗。否则，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第四十四条参保城镇居民在市内因患大额慢性病需门诊治疗时，由参保职工向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。

第四十五条定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，医保经办机构除追回不合理费用外，并按协议的有关条款扣除违约金。有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理，劳动和社会保障行政部门对情节严重的取消其定点资格。

（一）参保城镇居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的；

（二）擅自提高收费标准，增加收费项目，未按药品批零差价规定计价的；

（三）挂床住院、借证住院、分解住院人次、随意减免起付标准金的；

（四）将医疗保险范围外的费用列入医疗保险基金支付范围的；

（五）以医谋私增加参保患者的医疗保险费用，损害参保城镇居民权益的；

（六）捏造病历，套取医疗保险基金的；

（七）以物易药、以药易药，套取医疗保险基金的；

（八）将非单病种疾病按单病种收治的；

（九）其它违反基本医疗保险政策规定的。

第四十六条参保城镇居民将本人医保卡借与他人住院者，退回所发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用，并冻结借卡人医疗保险卡一年。

第四十七条医疗保险经办机构将扣除定点医疗机构违约金总额的3%设为投诉奖励基金（该基金由医疗保险经办机构单独计帐、单独核算），用于奖励投诉定点医疗机构违反医保政策的投诉人。

第四十八条参保城镇居民及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经劳动和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人，奖励费用在奖励基金中支付。

第四十九条定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。

第五十条基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、开支范围、不予开支范围等其它内容，按国家、陕西省有关规定执行。

第五十一条劳动和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。劳动和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。

第五十二条本细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第五十三条本细则自二OO七年十月一日起施行。