城镇居民住院医疗保险制度

第一章总则

第一条根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于进一步完善我省城镇职工医疗保险制度的通知》（吉政办发［2005］21号）和《*市人民政府关于印发城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险办法（试行）的通知》（舒政发［2001］57号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条建立城镇居民住院医疗保险的主要任务是：解决城镇居民，特别是低收入人群、困难职工和退休人员的医疗保障问题。

第三条建立城镇居民住院医疗保险的目标是：在城镇职工基本医疗保险制度基础上，进一步建立健全多层次医疗保障体系，实现城镇居民医疗保障。

第四条本办法所称城镇居民住院医疗保险，是指政府组织引导、居民个人缴费，低进低出，缴费和待遇水平相一致，为城镇居民提供住院医疗保障的医疗保险办法。

第五条本办法适用范围：具有*市城镇非农业户口并居住在本市的城镇居民、个体劳动者、自由职业者、灵活就业人员、失业人员、各类学校的在校学生、没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难职工和退休人员、关闭破产企业的退休人员以及在*市区内工作的外来务工人员（指在国家规定的法定工作年龄范围内并与用人单位签定一年以上劳动合同的），都可以以企业、学校、团体、街道、社区、家庭为单位参加城镇居民住院医疗保险。

第六条参加城镇居民住院医疗保险的居民，必须同时参加大额补充医疗保险。

第七条城镇居民住院医疗保险实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理，以收定支，收支平衡。

第八条市劳动保障行政部门是城镇居民住院医疗保险的主管部门，负责城镇居民住院医疗保险的组织实施和管理工作。财政、卫生等相关部门和单位给予协助和支持。医疗保险经办中心是城镇居民住院医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民住院医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。

第九条城镇居民住院医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。第二章基金的筹集、缴费标准和办法

第十条城镇居民住院医疗保险基金的来源

（一）居民个人缴纳的住院医疗保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）法律、法规规定的其它收入。

第十一条城镇居民住院医疗保险费缴费标准

（一）居民住院医疗保险费缴费标准为每人每年180元，大额补充保险每人每年60元。

（二）中小学学生（包括劳动技术学校、职业技能学校学生和学前班儿童）缴费标准为每人每年50元；

第十二条参保居民（不含在校学生）参保缴费工作由市劳动和社会保障局组织街道（乡镇）社区劳动保障工作机构进行，街道（乡镇）社区劳动保障工作机构负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更手续等项工作，并按规定时间到市医疗保险经办中心报送有关材料，办理相关手续。

第十三条外来务工人员、有工作单位的困难职工和退休人员参保缴费由单位统一办理。

第十四条学生、儿童参保工作由所在学校负责，直接到医疗保险经办中心办理参保手续。

第十五条以个人身份直接办理参保缴费的，必须出具同一户口本上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明。

第十六条参加城镇居民住院医疗保险，必须按年度连续缴费，不按时缴纳居民住院医疗保险费的，所欠费从欠缴之日起，按日计算加收千分之二的滞纳金，并从欠费之日起停止享受居民住院医疗保险待遇。一个月内补足欠费7日内恢复居民住院医疗保险待遇；超过一个月补足欠费的，从补足欠费之日起三个月后恢复享受居民住院医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费不予支付；欠费人员不得以新参保人员身份参加居民住院医疗保险。

第十七条市医疗保险经办中心在收到参保人缴纳的住院医疗保险费后，应统一向单位或个人开具“社会保险费收款收据”。

第十八条居民住院医疗保险费不得减免。个人缴纳的住院医疗保险费不记入所得税计算基数。

第十九条居民住院医疗保险费缴费标准将随着经济发展和住院医疗保险基金运作状况适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障局会同有关部门提出，报市人民政府批准。

第二十条居民住院医疗保险费纳入社会保障基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第二十一条本办法实施后符合参保条件的居民6个月内参保的，缴费3个月后即可享受统筹基金补偿待遇；6个月后参保的，缴费6个月后才可享受补偿待遇。

第二十二条自本办法实施之日起，符合参加居民住院医疗保险条件未及时参保的，一年以上二年以下的，在办理参保手续时，应按参保时缴费标准的20%增缴参保前的年限费用；二年以上三年以下的，应按参保时缴费标准的30%增缴参保前的年限费用；三年以上的应按参保时缴费标准的50%增缴参保前的年限费用。

第二十三条参加居民住院医疗保险的企业、单位在已具备参加城镇职工基本医疗保险的经济能力情况下，须转入城镇职工基本医疗保险，并补缴参加城市居民基本医疗保险缴费年限期间的与基本医疗保险费的差额，其参加居民基本医疗保险缴费年限，可合并记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。未补缴差额费的，其参加城镇居民住院医疗保险的年限不记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第三章医疗保险待遇

第二十四条城镇居民以单位、团体或家庭参保，在市医疗保险经办中心登记缴费3个月之内，市医疗保险经办中心为其制发城镇居民住院医疗保险卡和门诊病历本，由参保企业、学校或参保者本人领取。

第二十五条城镇居民住院医疗保险卡是居民享受住院医疗保险待遇的身份证明，门诊病历本用以记载诊断、用药和检查治疗项目的明细。

第二十六条城镇居民住院医疗保险实行定点医疗机构管理办法，参保居民在城镇居民住院医疗保险定点医疗机构范围内，选定1—2家定点医疗机构，作为本人住院的定点医疗机构。

第二十七条参保居民门诊医疗费自费，住院所发生的医疗费，参照我市城镇职工基本医疗保险执行的《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省基本医疗保险诊疗目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。

第二十八条参保居民在定点医疗机构住院，先自付住院起付线费用，起付线标准按省及省以上医疗机构、市（区）级医疗机构（含市级专科医院）、*市本级医疗、乡镇级医疗机构（含厂矿、院校医院）依次为500元、400元、300元、200元，年度内第二次、第三次住院起付线标准依据医院级别依次降低50元。从第四次住院起，起付线标准不再降低。

第二十九条居民住院医疗保险基金年度支付住院医疗费实行最高支付限额，其中：居民在年度内累计最高支付12000元，超过12000元以上部分由大额补充保险支付，年度内支付最高额为80000元。学生在年度内累计最高支付为24000元。

第三十条在起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用，甲类药品费个人负担30%，乙类药品费个人负担35%，“高精尖”检查治疗费个人负担40%，住院床位费自付。

第三十一条因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内，持城镇居民住院医疗保险卡到市医疗保险经办中心登记备案。经市医疗保险经办中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

第三十二条在非定点医疗机构住院办理出院结算后，在一个月内，持医疗保险卡、医疗费收据、住院病志复印件、复写处方（住院结算单）和出院诊断，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。

第三十三条需转诊去外地住院治疗的参保居民，必须经所确定的定点医疗机构同意，经有转诊资格的省级定点医疗机构（含市级专科医院）主任医师提出转诊意见，报市医疗保险经办中心批准后方可转诊。医疗费由个人垫付，医疗终结后一个月内，到市医疗保险经办中心补偿应由住院医疗保险基金偿付的医疗费用。

第三十四条转诊去外地，符合城镇居民住院保险支付范围的医疗费，在起付线以上最高支付限额以下，个人一律自负50%，保险基金补偿50%，住院床位费自付。

第三十五条学生自参保之日起，享受住院医疗保险待遇，待遇标准按城镇居民住院标准审核。在校学习期间因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费（限无责任人的意外伤害事故），本人或亲属向市医疗保险经办中心申请，经审核确认，住院医疗保险基金补偿50%。

第四章医疗服务及结算管理

第三十六条市劳动和社会保障局负责城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的资格认定。在资格认定基础上由市医疗保险经办中心确定定点医疗机构，并与之签定服务协议。

第三十七条，城镇居民住院医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的不予结算。

第三十八条，城镇居民住院医疗保险费用实行据实结算办法。参保居民就医时所发生的符合居民住院医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付。

第三十九条定点医疗机构于次月2日前，将当月出院参保病人的有关情况上报市医疗保险经办中心，经市医疗保险经办中心核准后，于次月20日前将核准的应由基金支付的医疗费用的90%拔付给定点医疗机构，其余10%留作居民医疗保险医疗服务合同保证金。

第四十条对定点医疗机构的监督、奖惩参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。