新农合与城镇居民医疗保险融合的路径研究
时间：2022-10-04 06:46:42
作者简介：杨媛（1993.1-），女，汉族，山西临猗，陕西师范大学国际商学院，硕士研究生，研究方向：社会医学与卫生事业管理。
摘 要：目前，在我国存在着三种社会医疗保险制度：新型农村医疗保险、城镇居民医疗保险、城镇职工医保，这三种医疗制度已经覆盖了我国的基本人群。由于体系多元分割和制度碎片化等诸多问题的存在，我国现有的医疗保险制度框架，远远未能满足人们的医疗消费需求，现有的制度体系离预期达到的全民医保要求还相去甚远。且更进一步的医疗体制改革的推进，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗在并轨过程中制度分设、单独运行和分块管理的矛盾和问题逐渐显现出来。本文从两种医疗制度的现状出发，分析了两种制度融合的可行性和必要性，对可能引起的问题进行讨论，并提出了几点完善建议。
一、前言
随着我国社会基本医疗保险改革的不断推进，目前我国已经建成以城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职医保”）城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居医保”）新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）为主体的覆盖全体国民的基本医疗保障体系，这标志着我国已初步实现基本医保的制度全覆盖，并逐步在向全民医保的目标迈进。然而，由于体系多元分割和制度碎片化、户籍限制等问题的存在，现有的三大制度虽已基本实现了全面覆盖，但距离全民医保目标还有很大差距[1]。十报告中明确提出“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”，并在2013年11月通过的《十八届三中全会关于全面深化改革若干重大问题的决定》中进一步指出“整合城乡居民基本医疗保险制度”，这更加说明了整合三大社会医疗保险制度是民意所向，大势所趋，是社会公平的内在要求和提高效率的迫切需要，更是实现真正意义上全民医保的必由之路。
多元分割的医保制度为整合提供了多种可能的方案。很多学者主张先行整合居民医保与新农合，郑功成在探讨我国医保改革路径问题上极具代表性，一是提出“三步走”方案，即尽快将城乡分割的居民医保制度整合为统一的城乡居民医保，在条件成熟时再与职工医保整合为全民医保制度。二是主张尽快从做实地市级医保统筹开始，在“十二五”期间向省级统筹迈进，最终实现全国统筹[2]。
也有学者从解决农民工医疗保障的视角出发，提出新农合与职工医保的整合方案，董文勇认为除了户籍性质之外，有劳动合同的农民工与城镇户口的职工相比并无任何社会差别，因此其医保关系可参考城镇职工处理，若新农合与城镇职工医保缴费周期与基金结构一致，两制度会严密衔接[3]；胡务认为农民工城镇医保可以与新农合进行衔接，并且研究了农民工大病医疗保险与城镇基本医疗保险的衔接模式[4]。
还有学者提出“医疗保险券”的整合模式，即政府每年向全国居民发放等额的“医疗保险券”，由居民自己选择加入哪一个医保项目，同时允许居民在不同年份里，只要符合一定的条件，可以更换自己选择的医保项目[5]。其中心思想是将医疗卫生资源的部分控制权转移给参保人，强调通过市场机制拉平多种医保制度的差异，同时，医疗保险券形式的整合方案还为解决我国农民工和异地养老人群的医保关系接续困难问题提供了一条新颖的思路[6]。
基于多种形式的整合模式，全国各统筹地区对三大社会医疗保险制度的整合进行多种方式的实践和探索。其中，大部分统筹地区都选择先行将城居医保和新农合整合为城乡居民医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”），而为什么先整合城居医保与新农合的方案在实践中得到了较为广泛的应用，及其整合中可能存在的问题是本文探讨的重点。
二、新农合和城居医保融合的可能性和现实性
从参保人群看，不论区域限制，新农合和城居医保所覆盖的人群均为非正规就业人员，具有流动性较大的特点，比如说外来务工人员或自由职业者。且相对于三大医疗保险制度的城镇职工医疗保险来说，新农合和城居医保的覆盖人群缴费能力相对较弱。由于服务对象差别相对较小，两种制度在融合的过程中改动也就较少，融合后预期能很快适应医疗保险制度。
从筹资渠道上看，新农合与城镇居民医保都是通过国家补贴，个人（家庭）筹资的方式，不设个人账户和终生缴费的筹资机制。2015 年全国新农合和城居医保的人均筹资额分别为450元和500元，两者筹资水平基本相当，也都仅存在纵向再分配。
从保障水平看，保障水平是医疗保险制度目标和效果的集中体现，且用实际补偿比，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比，来衡量医疗保险的真实保障水平。根据第四次国家卫生服务调查结果，2008年城职医保实际补偿比为66.2%，城居医保实际补偿比为 49.2%，新农合实际补偿比为34.6%[7]。可见，新农合和城居医保保障水平相对较为接近。
从统筹层次上看，新农合规定一般采取以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡；城居医保明确提出“提高统筹层次，积极推进地级统筹”（人社部[2009]35号），总体上看，城居医保实行的是地级统筹。因此，新农合和城居医保的统筹层次基本处于同级且都比较低。
从以上分析可见，新农合制度与城镇居民医保制度在覆盖人群、筹资渠道、保障水平、统筹层次上都较为接近，为实现全民医保的终极目标，先将三大医保制度中的两者进行合并具有现实性和重要意义。
三、新农合与城居医保融合产生的问题
虽然新农合与城居医保的融合具有增大基金总量，有利于长效医保体系建立，适应人口流动要求，减少社会矛盾，促进社会和谐体的优越性[8]，但在现实中仍存在以下问题亟待解决。
1.城镇医疗卫生机构压力加大
新农合定点合作医院与城镇医疗定点合作医院在软硬件水平上均存在一定差距，新农合与城镇居民医疗保险融合后，统一了报销比例和预缴纳资金额度，参保人员可以到市定点的任何一家医疗机构治疗，这将会导致大量农村患者纷纷涌入城市医疗机构治疗，致使城市医疗卫生机构压力大大增加。
2.降低运行效率，导致运行机制不畅
新农合与城镇居民医疗保险融合必然引起领导机构和人事关系的变动，机构需要整合，资金需要统一管理。目前，新农合的运行与服务由卫生部门独立负责。而对于城镇居民医疗保险来说，卫生部门只负责提供医疗服务，保金的筹集和报销则由人力资源和社会保障部门负责完成。因此，在将两种制度融合后，原来由卫生部门独立管理的新农合将由卫生部门和人社部门共同管理，管理成本将会提高，服务效率也会大大降低。
3.参保人存在逆向选择，存在潜在财务风险
健康或年轻的居民由于疾病的发生概率小，大多不愿参保，而高出险率的居民则参保积极性高，从而产生“逆向选择”问题，使基金安全存在风险。新农合和城居医保的自愿参保、大病统筹的制度设计，会造成制度的运行效率不高，特别是导致参保对象的逆向选择，这直接威胁到了制度的财务可持续性。
4.医疗保险制度“碎片化”，缺乏覆盖全民的个人统一账户
三大基本医疗保险制度在各自的保障对象、保障范围、缴费水平、报销比例的具有相当差异，制度的“多元化”带来医保格局的“碎片化”。新农合、城居医保均不建立个人账户，由于参保人群具有流动性较强的特点，参保年限难于查证，一旦医保并轨，参保人的参保年限就面临重新计算的风险，这给原参保人造成损失，可能引发基本医疗保障不公，医疗保险制度得不到有效运行。
5.加大了道德风险和医疗成本
一方面，医保支付制度不合理，比如目前的支付制度主要是以按服务项目付费的后付制为主，其与医疗机构的收入直接挂钩，可能会诱导医疗服务提供者提供过度服务；另一方面，实施新农合与城居医疗保险融合后，两者在报销比例上得到统一，一些医疗定点机构易受到利益的驱使，在为患者提供医疗方案、药品使用等方面，会倾向于选择费用较高的方案进行治疗。上述现象的发生无疑增加了道德风险和医疗成本。
四、完善新农合与城居医保融合的建议
基于新农合和城居医保两种制度的运行现状，针对两大制度融合过程中存在的一系列问题，给出了以下几点建议。
1.理顺管理体制
要保障新农合与城居医保更好的融合，就要理顺管体制，将现有的卫生部门和人力保障部门所属的经办部门整合，同一行政部门管理，彻底改变原有分散的管理模式，实现统一管理。通过机构的整合，医疗机构的工作一体化得到了强化，有效地减少了经办机构的重复设置和盲区。
2.采取激励措施避免参保人进行逆向选择
激励参保人发信号来避免逆向选择和道德风险信号传递是指拥有私人信息的一方通过向另一方传递某种信号来表明自己的某些特性。作为拥有私人信息的医疗保险参保人，是避免逆向选择和道德风险的源头所在。可对主动告知自己身体状况的投保人进行奖励，例如一次全面体检等方式激励参保人。提出对低风险人提供边际成本更有利、对高风险人不利的信政策要求[9]。
3.加强医德风险教育
为了避免新农合与城镇居民医疗保险融合后带来的医德风险问题，医护人员要树立为病人服务的意识，自觉提升个人职业道德素质。在保证治疗效果的前提下，尽可能为患者降低治疗费用。坚决杜绝治疗过程中的开大处方、大手术、吃回扣的现象发生。
4.建立多种方式并存的支付制度
实行以预付制为主、后付制为辅的支付制度。具体可借鉴美国医疗保险模式，建立医师制度，以临床路径为基础制定医疗规范，改变原有的按医疗服务项目付费的方式，实行按病种付费[10]。
5.建立并由统一的个人账户逐步过渡到统筹账户
对未建立统一个人账户的城乡居民医疗保险设置个人账户，这为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险并轨减小了阻力。相较于统筹账户，个人账户的运行效率明显较低，为使医保基金效用最大化，可以在建立了完善的个人统一账户，进行医保并轨之后，再逐步取消个人账户最后实现医保统筹账户。
（作者单位：陕西师范大学国际商学院）
参考文献：
[1] 孙翎.中国社会医疗保险制度整合的研究综述[J].华东经济管理，2013，27（2）：33-37.
[2] 郑功成，吴明，李红梅.城镇职工医保 城镇居民医保 新农合 三种医保能否整合为一[N].人民日报，2012.10.18.
[3] 董文勇.制度分割已成人才流动之痛[J].中国社会保障，2008（4）：76-77.
[4] 胡务.农民工大病医疗险与城镇基本医疗险的衔接[J].经济管理，2007（9）：11-16.
[5] 清华大学课题组.以医疗保险券模式构建全民医保[J].中国医疗前沿，2007（9）：39-41.
[6] 梁云，邵蓉.以医疗券模式构建我国全民医保[J]上海医药，2008（4）：158-159.
[7] 李亚青.社会医疗保险的真实保障水平研究――兼论“保障水平幻觉”[J].人口与经济，2012，（5）.
[8] 翟洪源.城镇居民医疗保险制度与新农合并轨运行的优势分析[J].决策与信息，2012，（9）.
[9] 朱曙光.保险市场逆向选择的信号传递博弈研究[J].保险研究，2011（11）：89-97.
[10] 邓大松.美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示[J].上海经济，2012（1）：36-38.
