乳腺原发性恶性淋巴瘤临床病理分析

【摘要】 目的 探讨乳腺原发性恶性淋巴瘤的临床病理特点。方法 对1988年以来收治的4例乳腺原发性恶性淋巴瘤的临床表现、治疗方法、病理学特点进行了回顾性分析。结果 4例均为女性，平均年龄45岁，表现为无痛性肿块、界限清楚、质中、表面光滑、与皮肤或胸肌无粘连；针吸细胞学及术前冰冻病理学检查常不能明确诊断。结论 本病易误诊。病理学提示本病来源于乳腺黏膜相关淋巴组织，病理切片常发现淋巴上皮损害，免疫组化检查可确定诊断。经手术+化疗和（或）放疗，取得较好疗效。

【关键词】 乳腺原发性恶性淋巴瘤；免疫组化；黏膜相关淋巴组织； 淋巴上皮损害；治疗

【Abstract】 Objective To investigate the clinicopathologic characteristics of the breast primary malignant lymphoma (BPML).Methods The clinical manifestations，treatment，pathology of 4 patients with PBML have been retrospectively studied.Results All of the four cases are women，and the average age is 45.The presenting complaint is usually a painless mass which is smooth，clear boundary，and doesn’t infiltrate the skin and chest wall.Fine-needle aspiration cytology can not give a clear diagnosis.Conclusion This disease is easy to be made a mistaken diagnosis.The pathology indicates that BPML originates from mucosa-associated lymphoid tissue.The lymphoepithelial lesions often be found pathologically.Immunohistochemical can make a clear diagnosis.Surgical operation added chemotherapy have a good curative effect.

【Key words】 BPML；immunohistochemical；mucosa-associated lymphoid tissue；lymphoepithelial lesions；treatment

乳腺原发性恶性淋巴瘤(breast primary malignant lymphoma，BPML) 临床罕见，且临床表现不典型，术前易误诊。我院自1998年8月至今，共收治4例，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例，均为女性，平均年龄45岁，左、右侧乳腺各2例。均以无痛性肿块就诊，肿块界限清楚，质中，表面光滑，与皮肤及胸肌无粘连，无回缩。其中例1于1年前曾因左肿物在当地医院手术切除，未送病理，后切口附近又生长出2个肿块而来我院就诊。余资料详见表1。

1.2 X线钼靶拍片 例3、4术前进行了摄X线片检查，表现为乳腺内密度增高肿块影，边界清楚，密度较均匀，无毛刺征及“精盐状”钙化，皮肤无增厚，无回缩。2例的放射学诊断为“乳腺良性肿瘤”。

1.3 细胞、病理学资料 见表2。 表1 BPML的一般资料

表2 BPML的细胞、病理学资料

注：*BNHL：乳腺非霍奇金淋巴瘤(breast non-Hodgkin lymphoma)

1.4 其他辅助检查 所有病例术前X线胸片正常，无纵隔淋巴结肿大。肝、脾、腹腔淋巴结B超或CT检查均正常。术后骨穿均为正常骨髓象。

1.5 分期 按Abor分期标准：Ⅰ期：病变局限于乳腺；Ⅱ期：限于乳腺及同侧腋窝淋巴结；Ⅲ期：纵隔淋巴结受累；Ⅳ期：累及其他淋巴结外器官。本组Ⅰ期3例，Ⅱ期1例。

1.6 治疗方法 例1、3、4行乳腺改良根治术；例2行单纯切除+腋下淋巴结清扫术。术后追加CHOP、COMP或CAF等方案化疗，6～8周期。

1.7 随访结果 4例均健在。

2 讨论

BPML是一种临床罕见的结外淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL ）为主。文献报道BPML占NHL的0.38%～0.70%；占结外淋巴瘤的2.2%；占乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.53%［1］。本组4例均为NHL，平均年龄45岁，与国内报道相似［2］。

Wiscman和Liao为BPML制定了诊断标准：(1)乳腺肿块病理（或细胞学）证实为恶性淋巴瘤浸润；(2)无同时存在的广泛播散；(3)无其他部位淋巴瘤病史；(4)乳腺是其首发部位，同时或以后可有同侧腋窝淋巴结转移；(5)患者无纵隔淋巴结肿大，肝、脾及腹腔淋巴结正常，骨髓穿刺结果正常。本组4例均符合以上条件。但是，由于本病无特异性临床表现，故术前甚或术中确定诊断均较困难。本组病例术前体检及X线拍片检查，倾向乳腺良性肿瘤之诊断；FNAC只有1例发现恶性瘤细胞；术前冰冻病理均未明确为乳腺恶性淋巴瘤。但FNAC及术前冰冻病理提示乳腺恶性肿瘤，为进一步治疗提供了依据。

目前认为BPML来源于乳腺黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）。黏膜相关淋巴瘤是一类黏膜相关淋巴组织中，B细胞来源、恶性程度较低的淋巴瘤［3，4］，主要发生在胃肠道和呼吸道，也可见于甲状腺、唾液腺、乳腺等器官。该类淋巴瘤特征之一是瘤细胞浸润并破坏腺体，形成所谓“淋巴上皮损害”。正常乳腺组织小叶间有淋巴小结存在，小叶内有淋巴细胞浸润，BPML即在此基础上发生。

本组镜下病理形态表现：乳腺组织可见异型淋巴样细胞弥漫性浸润，瘤细胞有弥漫浸润小叶的倾向，乳腺正常结构消失，或瘤细胞围绕腺泡和导管浸润，构成淋巴上皮损害，瘤细胞均匀一致，胞浆少，细胞核近似圆形或椭圆形，核膜厚，染色质呈团块状，偶见核仁，核分裂像多见（图1、2）。

病理诊断时应注意与浸润性小叶癌及髓样癌进行鉴别，髓样癌境界清楚，癌细胞有聚集成巢的倾向，间质内淋巴细胞分化成熟，且多位于癌巢周边部；小叶癌癌细胞表现为一致性小圆形或卵圆形，有时为梭形，常稀疏杂乱地分布于致密结缔组织内，或排列成单行线状，可沿腺管周围的纤维组织走向，作同心圆状排列。当鉴别困难时免疫组化检查可确定诊断。淋巴瘤表现为细胞角蛋白（CK）表达阴性，白细胞分化抗原（LCA）表达阳性。其他指标CD20、CD45RO、CD68、CD43、CD30、CD15等亦可用于本病的诊断和T细胞、B细胞型的鉴别诊断（图2、3）。

有报道认为，BPML有两种临床病理类型［4，5］。一种发生与妊娠、哺乳期妇女常侵犯双乳，预后极差；病理上属Brukitts淋巴瘤，此型少见。第二种发生于年龄较大的妇女，单侧发病，病程较缓慢，此型约占80%。本组病例均属第二种类型。

由于BPML术前诊断困难，故治疗方法各家报道不一，但应采用综合治疗。对Ⅰ、Ⅱ期病例采用手术+化疗+放疗；Ⅲ、Ⅳ期则以化疗为主，辅以放疗或姑息手术治疗。关于Ⅰ、Ⅱ期病例的手术方式，因本病鲜有侵犯胸肌，但可有腋窝淋巴结转移，故应施行改良根治术或单切+腋窝淋巴结清扫术。手术范围过小，可造成局部复发机会增加。病例1即为局部切除后1年，切口附近出现2个复发结节，经改良根治术后追加化疗，取得满意疗效。考虑到患者对美学的要求，对较小的乳腺恶性淋巴瘤，可采取保乳手术。对腋窝淋巴结有转移及保乳手术者，术后辅以放射治疗，照射剂量50Gy，以减低局部复发率。

BPML术后必须追加化疗，依病理类型可选用CHOP、COMP、CAF等方案化疗，一般6～8周期。如果细针穿刺细胞学能确定诊断，亦可采用术前化疗。

BPML多属黏膜相关淋巴瘤，其预后较一般淋巴瘤为佳。肿瘤恶性程度的高低与组织学类型有关，T细胞型较B细胞型预后差。Brustein等报道10年生存率达41%～47%［6］。本组4例目前均存活。

总之，BPML临床表现不典型，术前易误诊为良性肿瘤，FNAC、术前冰冻对鉴别诊断有一定帮助，经石蜡病理及免疫组化方可确诊。Ⅰ、Ⅱ期病例选择保乳或改良根治术，术后追加化疗、放疗；Ⅲ、Ⅳ期以化疗为主，可取得较好疗效。

【参考文献】

1 黄一容，严庆汉，石木兰，等.恶性淋巴瘤现代诊断与治疗.海口：海南医科大学出版社，1997，99.

2 张俊萍，张巧花，王军，等.原发性乳腺淋巴瘤8例及文献复习.白血病·淋巴瘤，2001，10(3)：158.

3 Isaacson PG，Wright DH.Extranodal malignant lymphoma arising from mucosa-associated lymphoid tissue.Cancer，1984，53：2515.

4 Bobrow LG.Breast lymphoma： A clinicopathologic review.Hum Pathol，1993，24(3)：274-278.

5 Judth CH，Frank IJ，John H，et al.Primary breast lymphoma.Cancer，1990，66(12)：2602.

6 Brustein S et al.Malignant lymphoma of the breast ( A study of 53 patients ).Ann Surg，1987，205(2)：144-149.