上海市级医院支援社区和郊区基层医疗机构现况研究

中图分类号：R19 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2007)05-0200-03

近年来，为缓解“看病难、看病贵”问题，国家出台了一系列加强社区和农村医疗卫生工作的政策，提出城市大型公立医院应发挥优质医疗资源的辐射作用，支援社区，支援农村。按照这一要求，上海市级医院积极探索开展多种形式的支援社区卫生服务中心和郊区医疗机构的工作，有力提高了基层医疗机构的医疗服务水平，但也存在着诸多不如人意的地方。本文在对上海市级医院支援社区和郊区基层医疗机构现况调研的基础上，提出一些政策建议，旨在进一步推进上海市纵向医疗资源整合，提高医疗服务水平。

1 基本情况

1.1 支援社区卫生服务工作

上海市目前共有社区卫生服务中心227家，其中，123家在9个中心城区，104家分布在10个郊区（县）。截至2006年底，上海市23家市属市级医院中，17家医院与60家社区卫生服务中心(57家在中心城区，3家在郊区)建立了合作关系，覆盖黄浦、卢湾、徐汇等7个中心城区和宝山区。

市级医院与社区卫生服务中心合作的内容包括：⑴医务人员下沉社区，参与门诊和病房等临床一线工作。2006年本市23家市属市级医院共派出710名医务工作者深入社区，以临床医务人员为主，共609名，占总支援人数的85.8%。⑵实施双向转诊。市级医院与区县医疗机构建立双向转诊的“绿色通道”，基层医疗机构将疑难重症病人转往市级医院，市级医院将康复期病情稳定的病人转到基层医疗机构。目前，已有岳阳、华东等16家医院建立了专门的转诊负责机构。⑶培训社区医务人员，提高医疗服务水平。据统计，2006年全市23家市级医院相继派出业务骨干，深入社区卫生服务中心及服务点，累计讲课412场次，培训17 300人次，组织基层人员来院进修493人次。⑷联合开展慢性病防治工作。瑞金医院、市六医院等市级医院以常见病、多发病为切入点，组织专业人员定期下社区进行健康教育，举办各类专题咨询指导讲座，指导社区居民养成健康的生活方式，有效防治疾病。

1.2 支援郊区医疗服务

市级医院积极开展支援郊区医疗服务工作，19家市级医院（除华东、市十医院、公共卫生中心、儿童医学中心外）先后与宝山、奉贤、金山等10个郊区（县）的36个二级医院进行了合作。

从市级医院与郊区医疗机构合作形式来看，主要有三种：⑴援助合作模式。按照市卫生行政部门的要求，将升高级职称前的医务人员派到对口的郊区医疗机构工作半年。大多数医院均采用此种模式。⑵松散协作模式。主要以学科专业（技术）优势为纽带，开展协作，开设专家门诊，派出专家查房，开放教学科研资源等，如上海市第六人民医院与金山区中心医院就是这样做的。⑶托管模式，即医院的所有者通过契约形式，在产权保持不变的情况下，将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人按照公司化管理有偿经营，如仁济医院组建了仁济医院管理公司，先后托管了崇明县中心医院、嘉定区中心医院。

2 取得的成效

⑴市级医院的优质医疗资源发挥了辐射作用，有力提升了基层医疗机构的医疗服务水平。市级医院通过医生直接到基层医疗机构服务、培训和指导基层医务人员、输出管理这三种方式，促进了社区和郊区医疗机构的医疗业务水平的提高，疾病诊治的准确率明显改善，成功率明显提高，得到了群众的认可。

⑵实现了不同等级医疗机构的优势互补，提高了医疗资源的利用率。双向转诊制度的推行，在一定程度上缓解了三级医院床位紧张问题，处于康复期的病人可以在社区得到进一步的治疗。以上海市第六人民医院、胸科医院这两院为例，9、10、11三月的转诊总量为854例，其中转下人员835例，所占比例为 97.8%，大部分是需要接受康复治疗的病人，这在提高三级医院效率的同时，也使社区卫生资源得到很好利用。

⑶促进了医疗科技和药品更新换代。通过市级医院的辐射作用，将最新的医学科技知识和用药知识带到基层医疗机构，促进了医疗技术的普及和药品的更新换代。同时，通过与基层医疗机构合作开展大样本人群的慢性病防治工作，也促进了市级医院科研水平的提高。

3 存在的问题

⑴医疗资源尚未有效整合。由于体制性的原因，目前市级医院、二级医院和社区卫生服务中心属于不同的行政隶属关系，合作以松散的协作形式为主，在人员流动调配、设备资源共享、功能定位合理区分等方面存在许多阻力，影响了医疗资源的有效整合，影响了资源的使用效率。

⑵双向转诊存在一定困难。市级医院与二级医院和社区卫生服务中心之间的双向转诊存在一定阻力。一是由于利益关系导致相互之间争夺病人资源；二是病人对二级医院和社区卫生服务中心的信任度不够；三是社区卫生服务中心的床位周转率较慢，市级医院要将病人转到社区卫生服务中心比较困难。

⑶市级医院医生业务素质与基层的实际需要存在一定的差异。 按照现行政策，下沉社区的医务人员多为高年资主治医师以上职称人员，往往分科较细，专业性较强，其知识结构、专业技能与社区卫生服务中心的工作需要不匹配。

4 政策建议

⑴探索以区域性医疗联合体为特征的纵向医疗资源整合模式，使市级医院支援社区和郊区医疗机构有更好的组织保障。打破不同行政隶属关系造成的体制约束，组成以市级综合医院为核心，以管理、技术或资产为纽带，在区域内联合若干二级医院、社区卫生服务中心，形成区域性医疗联合体模式，在联合体内推行一系列医疗资源（人、财、物和信息）纵向整合的改革措施。在区域性医疗联合体中形成医保费用统一预付、联合体内医院运行统一管理、联合体内资源统一调配的模式，从而更为有效地促进医疗资源纵向整合。

⑵进一步完善双向转诊政策。通过医疗资源要素准入管理进一步明确各级医疗机构的功能定位。进一步细化、完善双向转诊的指征，增强转诊的规范性和操作性，解决基层医疗机构不合理截留病人、限制上转的问题。适应老龄化的发展趋势，进一步扩大基层医疗机构的康复护理床位数，解决病人下转困难的问题。

⑶ 建立纵向合作的信息系统，丰富合作内容，增强合作紧密度。社会的不断发展，科技的日益进步，为各级医疗机构间合作内容的多样化提供了支撑。美国家庭医生在医院尤其是社区可设有病床或病区，可以使用医院的诊疗设备，可以带病人到医院自己操作仪器设备进行检查。香港的医院和社区积极利用网络资源，主管医生通过网络将病情稳定的病人转介到医院社区外转服务部，接受下一步恢复性治疗。借鉴上述经验，上海市级医院应向区县医院、社区卫生服务中心开放检查检验设备资源，减少重复检验检查，减轻病人负担；鼓励市级医院与合作的区县医院、社区卫生服务中心在检验检查标准化的前提下，市级医院与合作的基层医疗机构之间建立医疗信息网络，为双向转诊、临床检验检查信息共享提供技术支撑，从而进一步实现设备的合理配置，增强合作紧密度，提高资源利用率。⑷进一步深入开展慢性病综合防治工作。推动市级医院以优势学科为依托，与合作的社区卫生服务中心开展糖尿病、高血压、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、骨质疏松等慢性病综合防治项目。加强对这些慢性疾病的筛查、随访、健康教育和康复护理工作。该项工作一是可以做到常见慢性病的“早发现、早诊断、早治疗”，提高社区居民的健康水平；二是有利于提高社区卫生服务中心医务人员的业务水平；三是有利于市级医院医务人员贴近社区、贴近居民，培养良好的职业道德。

⑸利用市级医院的人才技术优势提升社区药学水平。在市民就医中心下沉到社区之后，社区卫生服务中心的药学建设已经迫在眉睫。目前，社区卫生服务中心的药学管理有三个特点：一是针对常见病、多发病；二是常用药多，用药量大，药品费用占到医疗费用的70%以上；三是由于历史原因，专业药学人员缺乏，用药规范性、合理性较差。有必要利用市级医院的人才技术优势，通过培训、联合开展药品使用评估、不良反应监测等方式，进一步规范社区用药，提升社区药学服务水平，确保有效、安全地使用药品。

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