预防骨科患者下肢深静脉血栓形成的护理综述

【摘要】 下肢深静脉血栓是骨折和骨折术后的常见并发症，通过对高危因素的重视及有效的预防护理，能减少和避免下肢深静脉血栓的发生，提高患者的生活质量，现将近几年的预防护理进行综述。

【关键词】 骨科； 下肢深静脉血栓； 预防护理

中图分类号 R473.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）32-0150-03

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病[1]。是临床上的常见病、多发病，也是骨折和骨折术后的常见并发症。特别是髋关节置换术后静脉血栓栓塞和肺栓塞的发病率为45%～57%，而髋部骨折手术的血栓并发率达36%～60%[2]。严重者可导致肺栓塞，甚至死亡，严重影响患者的预后和生活质量。因此，有效的预防措施能避免和减少下肢深静脉血栓的形成，在临床护理工作中显得尤为重要，现将从危险因素、基本预防、物理预防及药物预防并结合近几年的相关文献的预防护理做如下综述。

1 危险因素

DVT是血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态三种因素综合作用的结果[3]。

1.1 血流滞缓

骨折后由于制动、石膏固定、牵引等引起血流缓慢。手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。

1.2 静脉壁损伤

正常的血管内膜作为一个生理屏障。可防止血小板的聚集以及凝血系统激活，当血管内膜损伤后，血小板发生聚集，释放活性物质，并进一步加重血小板的聚集和附着，故促进血栓形成。骨科患者大多有外伤患者，创伤可造成血管壁广泛损伤，加上手术损伤局部组织而伤及静脉血管壁，输注各种刺激性强的高渗性溶液，以及在同一静脉反复穿刺等。

1.3 血液高凝状态

术前禁食水、术中体液丢失导致血容量较少，血液呈高凝状态。术中输血以维持正常的血容量，而库存血常有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成[4]。术后一些止血药物的使用也增加了血液的凝固状态。术后体液不足，进食少也是也使血液处于高凝状态。

1.4 其他因素

高龄、吸烟、肥胖、女性、口服避孕药、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、糖尿病、心血管疾病以及有严重外伤史的患者其深静脉血栓形成的风险明显增高[5]。大面积烧伤、长骨骨折、创伤，其中下肢挤压伤、髋膝关节手术其诱发深静脉血栓的发生率高达50%[6]。非O型血的人其深静脉血栓形成的危险因素比O型血的人群更高[7]。髋关节手术中骨水泥的使用也使深静脉血栓形成的风险增加[8]。

2 预防护理

2.1 基本预防

2.1.1 护理评估 （1）术前：评估患者既往健康状况及其对当前状况的影响，对下肢深静脉血栓形成的危险因素进行正确评估，详细询问病史行血常规、凝血酶原时间、出凝血时间等测定，对血液黏稠度高者应采取必要的预防措施。评估患者心理状态，对疼痛的耐受性以及了解手术类型，手术时间及疾病等。对高危人群做好术前预防非常重要。（2）术后：术后48 h内对年龄大的患者应特别关注，约50%的深静脉血栓发生于术后1 d，30%则发生于术后48 h[9]。严密观察患肢的血液循环情况，及肢体的颜色、温度及肢体的肿胀情况，术后每4 h检测患肢的周径与健侧对比，如发现明显增大或患者主诉皮温升高、肿胀加剧、皮肤红绀则应提高警惕，必要时行多普勒超声检查。在术后2 d，应观察D-二聚体的变化[10]。

2.1.2 健康宣教 向患者及家属讲解深静脉血栓形成的因素及后果，引起其重视及提高警惕性，加强心理护理，建立良好的护患关系。及时有效的和患者沟通，了解患者的心理状态，主动倾听起主诉，消除其心理障碍，建立良好的信心。

2.1.3 环境 病室环境应安静、清洁、舒适保持适应的温湿度有利于静脉回流，一般温度在18 ℃～22 ℃，湿度40%左右。衣着应宽松。

2.1.4 指导 抬高患肢并保持患肢抬高，高于心脏20～30 cm。窝旁或小腿下不要再单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，止因引流不畅造成伤口出血、肿胀，形成血肿而影响静脉回流[11]。多协助患者做抬臀翻身等动作。注意衣着要宽松，注意肢体保暖，床上活动是避免运动过大，多做深呼吸，增加膈肌运动，在病情允许的情况下，应尽早下床活动，以利于促进血液回流。

2.1.5 生活指导 饮食要清淡，低盐低脂高纤维素、维生素、优质蛋白饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多饮水（2000～3000 ml/d），防止血液浓缩既可补充血容量又可降低血黏稠度[12]。保持大便通畅，以免便秘时腹压增加，影响下肢静脉回流。吸烟者要戒烟，以免尼古丁刺激血管引起收缩[13]。

2.1.6 保护血管 下肢血栓发生率是上肢的3倍[14]。因此应避免在下肢进行输液。在进行静脉穿刺时，应根据患者情况合理的选择血管，避免在同一血管进行反复的穿刺，尽量减少刺激药物的输注，应选择较粗的血管，输入速度应缓慢，同一穿刺部位持续滴注不超过48 h[15]。拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成，穿刺部位如出现炎症反应，立即重新建立静脉通道。

2.2 物理预防

2.2.1 早期功能锻炼 静脉血栓发生时间在伤后或术后1 h～22 d，其中3 d内发病者占53.2%，可见早期活动的重要性[16]。可以根据患者情况进行主动或被动运动，如肌肉的等长收缩，一些关节的屈伸运动，对于一些清醒长期卧床的患者，每天进行下肢肌肉的按摩，由远端到近端，15～20 min/次，4～6次/d，若踝关节能活动，应尽早进行踝关节的主动活动。病情允许的患者应鼓励其尽早下床活动。术后早期进行无痛功能锻炼，术后2～5 h物作用过后，即开始鼓励做功能锻炼；根据病情术后当天即开始鼓励患者行踝关节的背屈和伸屈被动活动，双侧小腿关节伸屈内外翻运动1～2次，3 min/次。逐渐过渡到主动运动，以促进静脉回流。术后1～2 d，行双侧小腿关节环转运动，早中晚共3组，每组顺逆时针环转各，30～50次，3～5 min/组。术后3～7 d距小腿关节环转运动，做3组，5 min/组。完成顺逆时针各50次，股四头肌等长收缩运动，每次收缩持续2～3 s，20～30次/d，共60 min。术后8～14 d在以上的基础上，根据患者情况适当加大运动量。行功能锻炼时应观察和倾听患者的主诉如有不适应立即停止功能锻炼[17]。

2.2.2 下肢静脉加压泵 肢静脉加压泵通过足踝部、小腿或大腿的气囊充气对患肢形成规律的压迫，促进下肢静脉血流回流，充气后较长时间的松弛过程有利于动脉血液灌注，改善下肢微循环状态[18]。使用的时候应注意时间和压力，并注意观察局部皮肤的温度及血供，避免损伤，对于有外周动脉性疾病和急性期的深静脉血栓应禁用。

2.2.3 足底静脉泵 底静脉泵是模仿人正常行走和负重时的情况，由1个可以膨胀的足底缓冲器和1个专用的脚套组成，通过软管与压力泵相连，当足底缓冲器膨胀，产生压力，足底静脉受到压迫，血液向足背流动，促进脚和腿的血液循环，增加静脉血流速度，因此可以降低深静脉血栓的发生。充血性心力衰竭和深静脉血栓急性期的患者应禁用。

2.2.4 等级弹力袜 等级弹力袜自下而上对下肢产生循序递减的压力，起到下肢静脉并促进下肢深静脉回流，提高血流速度减轻淤滞。确保下肢静脉血液的良好循环，使患肢肿胀、疼痛等症状的消失[19]。选择弹力袜时应根据患者的年龄、手术等级及手术时间进行选择。

2.2.5 人力挤压法 进行人力挤压腓肠肌可加速下肢静脉血流速度，改善静脉瘀血状态，促进下肢血液循环，从而有效的防止深静脉血栓的发生。腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流，方法简单，经济适用，而且效果显著，患者容易接受[20]。

2.3 药物预防

2.3.1 低分子肝素 低分子肝素是临床上目前预防深静脉血栓运用最广泛的药物，其优点半衰期长，出血危险性小，常见方法为低分子肝素0.4 ml皮下注射1次/d，用药期间应观察患者全身皮肤，注意有无出血倾向并检测凝血酶时间，严重肝肾功能不全者慎用[21]。对于高DVT风险手术，予以肝素直接抗凝剂，可延缓或阻滞血液凝固，一般使用方法为5000 U肌注术前2 h开始，术后每8 h注射1次，直至出院[22]。

2.3.2 利伐沙班 利伐沙班（10 mg/次，1次/d）在骨科手术患者中预防深静脉血栓具有效性及安全性。在预防髋膝关节置换术后血栓栓塞疗效方面，利伐沙班显著优于低分子肝素，而其出血发生率较低[23]。

2.3.3 血栓通 髋关节置换术后第1天，静脉滴注450 mg血栓通，1次/d，疗程为两周[24-25]。

3 小结

综上所述，深静脉血栓是多种因素所致，并且易危及生命。近年来也受到了医护人员的高度重视，作为护士更应熟悉和掌握其相关知识。通过患者及家属实施有效的健康宣教并采取有效的预防护理措施，降低了深静脉血栓的发生，让患者及早康复，提高生活质量。

参考文献

[1]杨景芳，莫剑妹，黄丽仪.围手术期患者静脉血栓形成的预防及护理[J].临床医学工程，2011，18（4）：587-588.

[2]魏亦兵，夏军，王思群，等.综合预防全髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生[J].中华关节外科杂志，2011，5（2）：69-71.

[3]Bandyopadhyay G，Roy S B，Haldar S，et al.Deep vein thrombosis[J].J Indian Med Assoc，2010，108（12）：866-867.

[4]周煜虎，杜胜利.人工髋关节置换术围手术期预防深静脉血栓形成研究进展[J].延安大学学报，2010，8（1）：10-12.

[5]谭艳庆.下肢创伤性骨折围手术期深静脉血栓的循证护理[J].河南外科学杂志，2011，17（6）：162-163.

[6]徐涛，崔广芸.围手术期下肢深静脉血栓形成的预防措施[J].中国社区医师，2009，13（11）：13.

[7]Ohira T，Cushman M，Tsai M Y，et al.A130 blood group，oth er risk factors and incidence of venous thromboembolism[J].J Thrombo Haemost，2007，26（5）：1455-1461.

[8]温辉林，王友华，顾永强，等.全髋关节置换术后深静脉血栓形成的危险因素分析[J].江苏医药，2009，35（2）：145-147.

[9]李成香.骨折术后深静脉血栓形成的预防与护理进展[J].护理实践与研究，2009，6（15）：103-104.

[10]胡芳.骨科术后下肢静脉血栓形成9例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（8）：79-80.

[11]杨志生.膝部骨折术后深静脉血栓18例临床观察[J].当代医学，2010，16（15）：89.

[12]袁艳琦，刘娟.下肢骨折高龄患者围手术期下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J].当代护士，2010，18（12）：87-88.

[13]马金亚.神经外科术后老年患者下肢静脉血栓形成护理[J].实用临床医学杂志（护理版），2009，5（1）：53-54.

[14]李叶红，王玉梅，郑元玲，等.外科围手术期患者下肢深静脉血栓形成的原因及预防护理对策[J].中国矫形外科杂志，2006，14（6）：479-480.

[15]郝德会.早期护理干预对下肢骨折术后并发深静脉血栓形成的影响[J].齐鲁护理杂志，2007，13（16）：24-25.

[16]Strijkers R H，Cate Hoek A J，Bukkems S F，et al.Management of deep vein thrombosis and prevention of post-thrombotic syndrome[J].BMJ，2011，34（3）：59-61.

[17]程锦珍，邱雪，周仲辉，等.护理干预在预防下肢骨折术后并发深静脉血栓的应用体会[J].当代医学，2012，18（9）：11-12.

[18]方一芳，阎成荚.下肢深静脉血栓形成的危险因素及干预进展[J].护理学报，2009，16（2）：4-6.

[19]潘晓云，倪信乐，谢强丽，等.医用弹力袜预防开胸术后下肢深静脉血栓形成的效果观察[J].护士进修杂志，2009，24（1）：46-47.

[20]蒋美琴，徐国红，金巧玲.人力挤压腓肠肌在预防骨科大手术后下肢深静脉血栓形成中的应用[J].护理学报，2009，16（4）：35-36.

[21]Brunelli A.Deep veint hrombosis/pulmonary embolism：prophylaxis，diagnosis and management[J].Thorac Surg Clin，2012，22（1）：25-28.

[22]黄晓钟.深静脉血栓形成的溶栓治疗进展[J].上海医学，2009，8（16）：653.

[23]Lassen M R，Ageno W，Borris L C，et al.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty（RECORD 3investigation）[J].N Engl JMed，2008，358（16）：2776.

[24]吴淮.血栓通防治老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓疗效贯彻[J].按摩与康复医学，2012，2（6）：64-65.

[25]柳顺伟.浅析骨折术后下肢深静脉血栓的防治[J].中国实用医学，2012，7（18）：62-63.

（收稿日期：2013-06-04） （编辑：韩珊珊）