双胎妊娠剖宫产104例指征探讨

资料与方法

2007年1月～2010年6月分娩总数8898例，其中双胎妊娠104例（1.16%）。孕妇年龄22～40岁，平均27.5岁。初产妇92例，经产妇12例。孕周27+6～41+5周，平均孕周36+4周。双卵双胎60例（57.7%）；单卵双胎44例（42.3%），高于文献报道的30%［1］。双胎输血综合征1例，无胎儿畸形。

胎方位类型及分娩方式：头/头位56例（53.9%）；头/臀位20例（19.2%）；臀/头位14例（13.5%）；臀/臀位10例（9.6%）；臀/横位2例（1.9%）；横/横位2例（1.9%）。剖宫产术30例（57.7%）；阴道分娩22例（42.3%）。见表1。

主要并发症（同一患者可有2～3个并发症）：①妊娠期并发症：妊娠贫血36例（34.6%）；中重度妊高征42例（40.4%）；早产40例（38.5%）；IUGR34例；胎儿之一宫内死亡行4例（3.8%）；前置胎盘2例（3.8%）。②分娩期并发症：胎膜早破18例（17.3%）；胎儿宫内窘迫4例（3.8%）；原发宫缩乏力2例（1.9%）；活跃期停滞4例（3.8%）；急产4例（3.8%）；脐带脱垂2例（1.9%）；产后出血10例（9.6%）。

新生儿孕周体重与围产儿死亡关系：本组208个围产儿，体重最轻1100g，最重3400g，平均体重第1婴2315g，第2婴2319g。118例体重＜2500g（56.7%），其中早产儿61.0%（72/118），足月低体重儿39%（46/118）。围产儿死亡10例（48.1%），其中宫内之一死胎4例，无死产，早期新生儿死亡6例，孕周均＜30周。新生儿体重＜1500g和＞1500g，死亡率分别为40%（4/10）和1%（2/194），两组进行统计学处理（X2＝13.48，P＜0.01），有极显著差异。可见孕周及体重越低，新生儿死亡率越高。

分娩方式与围产儿窒息及死亡的关系：本组资料剖宫产结束分娩的新生儿除1例因双胎输血综合征，另2例因帆状胎盘、脐带过短胎死宫内，为抢救活婴手术，无新生儿死亡。有Apgar评分记录的新生儿204例，阴道分娩和剖宫产分娩的新生儿1分钟Apgar评分＜7分分别为29.5%（26/88）和5.2%（6/116）（X29.47，P＜0.01）。新生儿死亡6例均为阴道分娩，2例因早产顺娩两婴儿体重严重不足死亡，另2例为早产第1婴儿臀助娩评分9分，体重1600g存活，第2婴儿为横位行内倒转术评分2分，体重1800g，抢救无效死亡。资料表明阴道分娩新生儿窒息率和死亡率均明显高于剖宫手术，尤其阴道手术产新生儿窒息最高。见表2。

并发症与剖宫产主要指征关系：本组剖宫产胎儿方位，头/头位24例（40.0%），头/臀位12例（20.0%），臀/头位14例（23.3%），臀/臀位8例（13.3%），横/横位2例（3.3%）。剖宫产主要指征，见表3。

表3 剖宫产主要指征顺位

讨 论

积极防治妊娠期各种并发症：双胎妊娠较单胎妊娠更容易发生缺铁性贫血，在此基础上引起子宫胎盘缺血缺氧导致其他并发症的发生。孕早期一经B超诊断双胎即应预防性口服补铁剂、维生素C、叶酸及调整饮食，20周后加大补铁剂量，同时加服钙片、葡萄糖酸锌等。近些年国内外均有报道对于孕中期平均动脉压≥70mmHg或体重指数≥0.24的孕妇给予阿司匹林40～80mg/日，潘生丁150～200mg/日可有效地预防妊高征的发生。另外，孕妇应尽量避免体力劳动，采取左侧卧位休息，以降低宫颈承受力和改善子宫胎盘血流灌注量。应用口服硫酸舒喘灵，对子宫平滑肌有良好的松弛作用，还可以促进糖的利用，使胎儿体重迅速增长，降低早产及IUGR的发生。

双胎妊娠剖宫产指征探讨：双胎妊娠围产儿死亡率能否下降，除积极防治妊娠期各种并发症外，分娩方式的选择和处理尤为重要。剖宫产术为迅速结束分娩的手段，可避免宫缩时血液动力学改变对母婴的影响，特别是子宫下段横切口剖宫产术已被临床医师熟练掌握，较阴道分娩更为安全，美国双胎剖宫产率达44%。鉴于双胎儿普遍小于单胎儿的特点，产道因素引起的难产很少见，胎位异常及妊娠期和分娩期并发症需要终止妊娠成了剖宫产的主要因素。目前，对第一、第二胎儿位置异常均倾向于剖宫产者较为统一。Cetrulo和Kelsick等认为，除头/头先露外，均应大胆使用剖宫产术，为避免臀牵引带来的危险。本组表明阴道分娩新生儿窒息及死亡率均明显高于剖宫产术，因此，认为对于孕周＞36周，胎儿体重＞2500g的双胎妊娠即使是头/头位也可以适当放宽剖宫产指征，是目前医患双方都比较容易接受的，同时也可以避免脐带脱垂、胎盘早剥、急性双胎输血综合征等一系列分娩期并发症。对于孕周34～36周的双胎妊娠，可根据胎儿生长发育情况，估计胎儿体重＞1500g，在应用促胎儿肺成熟药物的基础上，可视病情需要采取剖宫产术，有助于改善围产质量。对于孕周＜33周的双胎妊娠，剖宫产婴儿存活率经校正后与阴道分娩无差异，且对母体损害大，故不主张行剖宫产术。

双胎输血综合征的处理：应注意在孕中期即在B超检查下筛选病例，结合两胎儿生长发育情况，羊水量的差异，必要时对羊水过多的一侧胎囊抽吸羊水，可望延长孕周，增加胎儿相聚活的机会。对于已发生胎儿之一宫内死亡，为抢救活婴应尽快剖宫产结束分娩，防止DIC的发生，并应注重受血儿有无多血征以及心衰，核黄疸的发生，必要时可放血治疗。

参考文献

1 褚离元.多胎妊娠的类型与鉴别.实用妇科与产科杂志,1993,2（9）.

2 张振均.小剂量阿斯匹林预防妊高征的研究.中华妇产科杂志,1991,26:342.

3 孙国敏,等.双胎妊娠孕产期处理与围产儿死亡率分析.中华妇产科杂志,1992,27:292.

表1 44例双胎婴儿分娩方式［例（%）］

表2 双胎分娩方式与围产儿窒息、死亡率关系［例（%）］