行为疗法与认知行为疗法干预幼儿多动行为的个案研究

【摘要】本研究采用单一被试A-B-A-B式实验设计，将行为疗法和认知行为疗法相结合，采用差别强化、Time-out和自我指导等方法和策略，对被试在集体教学活动中出现的多动行为进行干预。研究结果表明，差别强化、Time-out和自我指导三种干预方法的结合，对减少幼儿多动行为的效果最为显著。

【关键词】幼儿；多动行为；行为疗法；认知行为疗法；干预

【中图分类号】G610 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4604（2011）05-0042-05

一、研究缘起

幼儿的多动行为是指幼儿多动不安、活动次数明显超过正常水平的行为，常表现为异常兴奋、容易冲动和注意力涣散。〔1〕 作鉴别诊断时，首先应注意区分多动行为与注意缺陷多动障碍。根据《美国精神病学会诊断和统计手册》(DSM-IV)中的标准，注意缺陷多动障碍的基本特征是：持续性的注意力缺失和（或）多动―冲动性，其严重程度和持续时间异于正常水平。〔2〕注意缺陷多动症主要由生物学病因引起，而多动行为主要由教养方式和环境因素造成。两者的区别在于：（1）注意力方面：注意缺陷多动症幼儿无论何时何地都不能较长时间地集中注意力，而有多动行为的幼儿对自己感兴趣的活动会表现出较长时间的关注；（2）行为表现方面：注意缺陷多动症幼儿的行为杂乱无章、有始无终，而有多动行为的幼儿其行为往往具有一定的目的性、计划性和系统性；（3）自制能力方面：注意缺陷多动症幼儿较忽视外界，而有多动行为的幼儿在某些情境中（对他而言重要的或陌生的场合）具有一定的自制力；（4）动作方面：注意缺陷多动症幼儿动作协调性和精细动作能力往往较差，动作反应相对迟缓，而有多动行为的幼儿通常无这类缺陷。〔3〕

研究者在某幼儿园大班发现一名有多动行为倾向的幼儿，常表现为注意力不易集中，自控能力较差，多动行为显著等，不仅直接影响其身心发展和社会交往，而且对班级秩序造成了较为严重的干扰。因此，研究者试图在对其进行鉴别诊断以全面了解其具体行为表现和身心发展特征的基础上，对其在集体活动中表现出的多动行为进行干预，以促进其身心的健康发展。

国内外对注意缺陷多动症幼儿在心理治疗上主要采用的是行为疗法或认知行为疗法，以抑制幼儿的多动行为及相关发展障碍，〔4〕 但对幼儿多动行为的干预研究较少。因此，本研究试图通过比较分析行为疗法和认知行为疗法的疗效，为相关的干预实施提供线索和借鉴。

行为疗法亦称行为矫正疗法，其目的在于通过某些程序和方法矫正或消除不良行为，塑造或强化积极行为。〔5〕行为疗法的重点在于矫正外显的靶行为，方法包括阳性强化（代币制）、差别强化、消退、隔离（Time-out）和惩罚等。其中，差别强化是指对出现的积极行为进行强化，而对出现的消极行为不予强化，从而达到提高积极行为出现频率和降低消极行为出现频率的目的。Time-out也称为“计时隔离”，是一种通过剥夺权利、自由或参与活动的机会，让儿童暂时离开他喜欢的情景或活动，以改正其不良行为的一种较为温和的惩罚方式。通常的做法是成人将幼儿从产生不良行为的环境中隔离出来，在一定时间内不准幼儿自由活动，让幼儿意识到行为的错误及其后果。一般按年龄计算，对3岁幼儿实施Time-out的时长宜为3分钟，年龄每增长1岁延长1分钟，程度严重者可适当增加。〔6〕

与行为疗法不同，认知行为疗法强调通过认知重建纠正不良的观念和认知，建立合理的信念和思维，从而促进个体积极行为和情绪的发展。〔7〕适用于幼儿的认知行为疗法主要是自我指导，即在明确自身的问题行为及与之相对的期望行为的基础上，通过自我指导、鼓励和监督等方式，控制问题行为，执行期望行为。〔8〕 其中最重要的策略是通过自我对话引导自己的行为，达到自我控制、自我调整的目的。

有研究者认为，在认知行为训练过程中，可配合运用行为疗法中的积极增强策略，以达到更好的效果。因此，本研究试图结合行为疗法与认知行为疗法，采用差别强化、Time-out和自我指导等方法，以行为矫正为主，认知干预为辅，对被试在集体活动中出现的多动行为进行干预。

二、研究设计

（一）研究对象

1.个案的基本信息

小C，6周岁，就读于杭州市某幼儿园大班，无重大疾病史和长期服药史。父母为高校教职工，母亲30岁时顺产生下小C。家庭关系良好，主要由父亲负责对小C的教育。

2.行为表现

（1）多动。小C的多动在集体教学活动中表现得尤为突出，经常会未经教师允许站起来，在活动室随意走动或翻东西，或在座位上辗转不停，做出挠头、吮吸手指、大幅度摇头、大笑等自娱自乐的动作，和周围同伴交头接耳。

（2）冲动。小C经常没等教师问完问题就抢着回答，吃点心或做游戏时也无法安静等待。

（3）注意力不集中。小C在集体教学活动中注意听讲的时间通常只能维持5分钟左右，在美工等操作活动中倾向于逃避复杂任务，且常常表现得很粗心。在自主游戏时间，很少会专心去做某件事，喜欢在各个区域间乱窜。

3.心理学评估

结合小C的行为表现，研究者对其进行了一系列的心理学评估。

智力评估：采用联合型瑞文测验，测得智商为110，属于中等偏上水平。

行为评估：采用康纳斯（Conners）行为评定量表〔9〕中的家长用表（共48题）和教师用表（简化版，共10题）。结果表明其学习问题和冲动―多动行为问题突出，有注意缺失多动症倾向。同时根据DSM-IV的标准进行评估，结果表明其行为并不符合DSM-IV关于注意缺陷多动障碍的诊断标准，尚不能构成注意缺失多动症。

（二）研究设计

研究者进入被试所在的大班，对被试的行为表现进行观察和记录。

本研究采用A-B-A-B式，即倒返实验设计，旨在探讨被试某行为表现与实验干预之间的因果关系。基本程序如下：第一步，在干预前的一段时期内记录被试的某一行为表现，作为实验的基线水平；第二步，实施干预，并记录被试这一阶段的行为表现；第三步，撤消干预，记录被试的行为表现；最后一步，再次实施干预，记录被试的行为表现。若被试从基线期A到实验期B行为发生了变化，撤消干预后返回基线水平，再次实施干预时又发生了类似变化，则可以认为可能是干预的实施而非其他偶然的或未得到控制的因素引起了行为的变化。

（三）数据的收集与分析

利用数码摄像机记录被试的行为表现，每周4次，每次20分钟。所有录像记录采用微观分析法进行编码，即按每30秒为一个单位进行分析，精确记录目标行为的发生次数和持续时间。

为确保编码的信度，由两名经过培训的编码者对录像进行独立编码，最终测得一致性信度达0.91。

三、研究过程

（一）干预目标

本研究的目标在于减少被试在集体活动中的多动行为，具体的目标行为编码如下：

1.走动：未经教师允许突然站起来，离开座位，在活动室里来回走动或乱跑、乱爬。

2.在座位上的大幅度动作：身体大幅度摇晃（大于35°），不停地旋转椅子，背对着教师坐。

3.妨碍周围同伴的动作：与同伴交头接耳，乱翻他人书本或物品。

4.自娱自乐的动作：挠头、摇头（近90°地旋转）、大笑、吮吸手指。

（二）干预策略

本研究主要采用差别强化、Time-out和自我指导三种方法，由研究者指导该班教师实施干预，研究者不参与具体干预过程。

1．差别强化的具体策略为：在被试表现得安静或专注时及时给予当众的言语鼓励，并奖励其“五角星”以强化这些行为；当被试出现多动行为时，采取忽略或无视的态度。

2．Time-out的具体策略为：一旦被试出现多动行为，立刻让其到午休室独自站着，但还是可以让他看到活动室里进行着的活动；或不允许其参与自主游戏时间的活动，让他独自坐在椅子上。Time-out的时间按问题严重程度控制在5~10分钟之间。

3．自我指导的具体策略为：首先与被试交谈，共同商量克制多动行为的方法。这样做的目的是一方面帮助被试树立矫治多动行为的信心，另一方面让被试认识到其问题行为，明确教师的期望行为。其次，训练并督促被试通过自我言语指导（如“小C很棒，还要再坚持两分钟”）、物质奖励（若能注意听讲就奖励自己糖果或汽车贴纸）、精神鼓励（如对自己说“我很能干”）等方式实施自我指导。在被试实施自我指导的过程中尽量保持其自主性，必要时给予暗示和督促。

（三）干预实施

干预采用A-B-A-B式设计，分为基线期、干预期、维持期和再干预期四个阶段，共持续8周。

1.基线期：为期一周，收集4次基线数据。

2.干预期：第一周采用差别强化方法对被试进行干预，第二周采用Time-out方法进行干预，第三周结合差别强化和Time-out两种方法进行干预，第四周采用自我指导方法进行干预，第五周结合差别强化、Time-out和自我指导三种方法进行干预。

3.维持期：撤销干预，观察一周。

4.再干预期：结合差别强化、Time-out和自我指导三种方法，再次对被试进行干预，为期一周。

四、干预效果分析

（一）量的分析

如下图所示，在整个干预过程中被试多动行为发生率呈逐步下降的趋势。

根据上图数据可得出以下结论：

1.差别强化和Time-out均有一定的效果，差别强化的效果优于Time-out的效果，但差别甚微。

2.差别强化和Time-out两者结合比分别实施效果显著。

3.自我指导有一定的效果，且效果日趋明显。

4.三种方法相结合的干预效果最为突出。

（二）质的分析

通过干预，被试在集体活动中表现出以下行为特点：

1.随意离开座位和在座位上“自娱自乐”的行为明显减少，专注听讲的持续时间延长，特别是对感兴趣的故事和儿歌，已达到了“聚精会神”的状态。同时，在手工和绘画活动中也能较为专注地完成某个任务。

2.自我控制能力有所增强，经常会进行自我暗示或自我提醒，如在活动中小声地自言自语“小C现在需要安静三分钟”，有时甚至会提醒身边的同伴不要讲话。

3.在活动中干扰同伴的行为有所减少，使得同伴间的冲突和争执减少，正常的交流和互动增多，同伴对他的态度也发生了转变，纷纷反映小C“变乖了”。

五、讨论与建议

本研究结果表明，行为疗法和认知行为疗法的结合对减少或消除幼儿多动行为具有显著效果。

第一，就干预的总体效果而言，分别实施差别强化、Time-out和自我指导等方法对多动行为的减少均有一定效果，将差别强化和Time-out相结合的效果比两者分开实施显著，差别强化、Time-out和自我指导三者相结合的干预效果最为显著。

第二，就具体的干预实施过程而言，教师在研究者的指导下对被试实施干预，在干预的过程中逐步改变了以往所谓“顽童不可教”的观念，这不仅对幼儿的身心发展有着积极影响，也帮助教师释放了自身的压力和焦虑情绪。

同时，研究过程中也出现了很多值得反思和进一步探究的现象和问题。

第一，干预实施前，教师对幼儿多动行为的态度以忽略或批评为主，这相对增强了诸如奖励策略之类的正强化性质干预的实施效果。抓住时机进行物质奖励和言语鼓励等方法具有良好的正面效果和长远效应，是值得肯定和广泛运用的方法。

第二，在实施Time-out方法的过程中，干预效果随时间的推移有弱化的趋势。观察发现，在最后两次Time-out时间里，被试虽被孤立，仍出现了自娱自乐式的行为。由此可见，Time-out的方法使用过于频繁，将直接影响惩罚效果，甚至可能变成一种正强化。因此，Time-out应谨慎使用，坚持适时、适地、适度的原则，以保证其实施的有效性。

第三，自我指导的方法实施难度较大，却取得了比预想中更为显著的效果。这可能与自我指导中采用的具体策略有关。根据被试外向、有主见的个性特点，研究者没有按传统方法为其设计行为记录表格对其进行行为记录和提示，而是选择与被试共同商量行为标准、自我指导方式以及实施程序，以帮助被试将行为准则真正内化为自身要求和自觉行为。此外，在干预实施初期，主要以物质奖励或精神鼓励为主，而后逐渐引导被试进行自我言语激励。这一策略与王明雯（2005）等提出的“对幼儿实施自我指导训练时应先实施物质奖励等，再渐次引导至自发性、内在语言的自我激励”相一致。

观察发现，被试在逐渐认识到自己的问题行为并明确了教师的期望行为后，日渐显示出自我控制能力增强和期望行为增多的趋势。研究者认为，可能是因为普通幼儿的多动行为与注意缺陷多动症幼儿的多动行为有本质的区别，认知行为疗法中的自我指导方法对其具有一定的引导和约束作用，对其潜在的问题行为也有良好的预防功能。而对于真正的注意缺陷多动症幼儿，则需要依靠大量的提示和反馈才可以帮助其发展出良好的行为，因此，行为疗法对他们来说是最有效的心理治疗方法。〔10〕

有鉴于此，研究者建议教师在对普通幼儿的多动行为实施干预时应注意以下几点。

第一，注意教师的态度。首先，教师应以接纳和包容的态度与平和的心态去应对幼儿的问题行为。其次，要明确仅仅依靠自我指导让幼儿消除问题行为是极其困难的，而由教师单方面去约束或实施惩罚更无法达到预期效果，教师应善于将行为疗法与认知行为疗法相结合，尝试通过多种途径应对幼儿的行为问题。

第二，将行为疗法与认知行为疗法相结合。（1）采用行为疗法时坚持以正强化为主、以惩罚为辅的原则，适时将正负强化相结合。针对不同个性特征的幼儿应选择不同的策略，如，对于较为依赖成人严格管束的幼儿可适时以Time-out的方式给予警示，而对于较在意他人评价的幼儿则可在其出现期望行为时给予及时、有针对性的表扬。（2）可根据幼儿的认知发展水平适当进行认知方面的启发式教育，让幼儿认识到自身的问题行为，明确期望行为，将自我指导的规则和要求具体化。同时，在实施过程中要注意培养幼儿的自主性和自制力，在必要时给予提示和督促。

第三，坚持以预防为主。黄伟合（2008）指出，在矫正儿童的行为问题时，容易过多关注对行为后果的干预，而忽视前期干预，如调控环境、提供选择机会、发展替代等。事实上，前期干预不仅具有预防性质，且因其不要求执行干预程序而更为简单易行。〔11〕因此，对于幼儿的多动行为，应坚持以预防为主，首先，注重为幼儿创设一个富有规律的、结构化程度较高的学习和生活环境；其次，多为幼儿提供选择游戏的机会和自由活动的空间；最后，教给幼儿运动技能、社会性游戏技能以及与人沟通的技能，让幼儿消极的多动行为更多地转化为积极参与活动的行为，以正面强化的方式促进幼儿的身心健康发展。

第四，坚持以促进幼儿发展为目的，尽早发现问题、尽早着手干预。一方面要尊重家长的意愿，与之密切联系，建立相互信任的关系，并争取家长的全力配合，以保持干预实施的一致性和连续性；另一方面要努力求得心理学、教育学等领域专业人士的协助，真诚地接受指导，改进教育方式，以获得良好的干预实施效果。

总体而言，本研究属于个案性质的研究，并非旨在验证某一干预方法的实施效果，而是以减少被试的多动行为为目的，因此本研究不具有普遍的借鉴意义，只是为研究人员和幼儿园教师的研究和实践提供一定的线索。行为疗法和认知行为疗法两种方法相结合的有效性需要更多更为严密的实证研究来验证。此外，在干预过程中，研究者发现被试的行为表现在面对不同的教师时有显著差异。当组织活动的是实习教师时，被试的多动行为发生率有明显的反弹。同时，与集体教学活动相比，被试在一日活动的其他环节中多动行为发生率更高。产生这些现象的原因有待进一步探究。

参考文献：

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〔11〕黄伟合.用当代科学征服自闭症：来自临床与实验的干预教育方法〔M〕．上海：华东师范大学出版社,2008：230.

A Case Study of Adopting Behavior and Cognitive Behavior Therapy in Intervention of Children’s Hyperactivity

Zhang Huan1, Zhu Zongshun1, Cai Weiling2

(1Hangzhou College for Kindergarten Teachers, Zhejiang Normal University, Hangzhou, 310012)

(2Anjilu Kindergarten, Hangzhou, 310000)

【Abstract】Adopting an A-B-A-B experiment design, this study combines behavior and cognitive behavior therapy with methods of Differential Reinforcement, Time-out and Self-instruction to intervene the subjects’ hyperactive behavior occurring in group activity. The results show that the combination of Differential Reinforcement, Time-out and Self-instruction proves to be most effective in reducing children’s hyperactivity.

【Keywords】children; hyperactivity; behavior therapy; cognitive behavior therapy; intervention