人事薪酬改革:让医者尊严回归

“公立医院人事薪酬制度的改革，是绕不过去的医改难题。”北京市医改办原主任韩晓芳一针见血。

建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度，是十八届三中全会确定的深化医疗体制改革的一项重要任务。人事薪酬制度是医疗卫生领域的核心制度安排，具有全局性、战略性的意义。2015年5月17日，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，指出通过外部治理以及内部管理破除公立医院逐利机制将成为工作重点，改革公立医院人事薪酬制度，进一步降低个人卫生支出。

推倒编制围墙

说起医院人事薪酬改革，不得不提及公立医院编制问题。我国公立医院编制问题在于，目前在“单位人”人事管理制度下，医疗机构按身份“管人”，按编制“养人”，按级别“用人”。编制与财政补贴、工资总额、薪酬福利、基本保障、职务职称、学术科研等挂钩，导致编制内外同岗同工不同酬的不合理现象，形成了人才流动的利益障碍，“养懒人”问题难以解决，而且医务人员想进的进不去、想走的不敢走。编制不足与大量编制空额并存，人力资源短缺与资源浪费并存，也影响了整体积极性和效率的提升。同时与编制挂钩的工资总额制度，直接导致医疗机构争编制、多养人、吃空额等不合理现象。

我国改革开放的排头兵――深圳市，成为第一个宣布要取消编制的城市。然而“取消编制，公立医院所面临的问题非常多，以中国的现状，医疗定价体系、医保支付体系和医生薪酬体系这三大体系如果不做革命性改动，这个改变的推动应该是有很大阻力的。”深圳市公立医院管理中心运行管理部部长徐勇说道。

“改革编制管理制度应使财政补贴与编制挂钩，推动医疗机构合理配置人力资源。实行编制总量备案管理，落实医院用人自；取消按身份管理、按编制‘养人’的制度，同岗同酬同待遇；通过逐步消化存量、改革增量，逐步取消编制。”韩晓芳表示。

福建省三明市作为医改的先行试点城市，已经走出了属于自己的一条路。“三明打破了现行公立医院编制的限制，弱化二级以上公立医院的编制管制，在机构编制部门核定的编制范围内，由公立医院自主考核录用人员，将现行的公立医院编制使用审批改为备案制。”三明市卫生计生委主任包著彬介绍说。

医院人事薪酬改革

应当把人事薪酬制度改革放在医改的突出位置，必须要抓紧协调配套推进。韩晓芳强调。

2014年，三明市22家公立医院发放工资总额达到7.43亿元，与改革前的2011年（3.8亿元）相比，增长89.6%；22家公立医院员工人均收入由2011年的3.23万元增加到7.79万元，增长46.3%，主任医师平均年薪达到20万左右。这一系列增长的数据则与人事薪酬制度的改革密不可分。“人事薪酬制度不改，公立医院是没有办法发展的，公立医院如果回归到公益性，那么这个制度是到了非改不可的地步。”包著彬说。

“人才是医疗卫生服务的核心要素，是医疗卫生事业发展与改革的主力军。医务人员不积极，服务搞不好，改革难成功。而医务人员与其他各类事业单位人员工资制度和薪酬水平‘一刀切’，不能科学体现医疗行业特点。”韩晓芳表示。在人事制度改革方面，三明市通过建立适应医疗卫生事业发展的院长选聘制度和现代医院管理制度，淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行医院院长聘用制，副院长由院长提名，经同级医疗改革领导小组同意以后由卫生部门聘任，医院的中层干部由院长聘任，院长的聘期为每届五年，连聘不超过两届。

“工资水平按照机构级别和由机构级别决定的职务职称确定，使基层医务人员收入远低于大医院，再加上绩效工资比例较低，严重影响了基层医疗服务效率和服务能力。”韩晓芳说道。

薪酬制度改革方面，三明市通过深化分配制度改革，一方面严格执行工资总额政策，做到既不与药品耗材相挂钩，也不与医学检查化验相挂钩。在实行医生、技师临床年薪制度的基础上，全面推行全员目标年薪制，年薪制度公分制。另一方面实行公立医院院长年薪制，重点抓好三项工作，一是转变公立医院院长角色，让院长代表政府对公立医院进行精细化的管理，院长的年薪由同级财政全额支付，支付从二级乙等到三级甲等是20万、25万、30万、35万不等。二是建立科学合理的考核制度，医改领导小组每年都制定出台三明市公立医院院长年薪考核办法，领导医院正确的办医方向，采取定性与定量，年度与日常考核相结合的方法，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等六大类四十项指标，按百分制年终统一由医改领导小组成员单位对院长进行一年一度的履职情况全面考核。三是加强考核结果的应用，院长的年度绩效年薪是按照综合得分、考核结果的得分率来计算发放年薪，考核结果同时作为医院院长选拔人员、培养教育、管理监督、激励约束的重要依据。

此外，基于目前我国人事薪酬制度的现状，韩晓芳还建议完善基本保障制度。按照“老人老办法、新人新办法”的思路，尽快将医务人员养老保险纳入社会保障体系，实现基本保障全部社会化，消除医务人员进出的后顾之忧。同时，健全相关保险制度。随着改革推进，私人诊所、医生集团等快速发展，职业主体多元化已是必然趋势。应当尽快完善适应各类主体的医疗责任强制保险制度，有效减少执业纠纷，防范社会风险。

将绩效融入薪酬体系

医院绩效与薪酬管理已成为医院人力资源管理系统和医院运营变革中的核心内容。绩效评价指标体系的建立、绩效目标的制定、绩效监督以及绩效评价与反馈机制等，都将是任何一所医院目标得以达成和可持续发展的重要动力。十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确指出，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。绩效考核分配机制不完善，很多医疗机构的收入分配与医药收入层层挂钩，形成过度检查、过度医疗、过度用药的逐利机制。“真正的绩效考核绝对不是为了发奖金，而是一个医院的整套管理系统。”山东省千佛山医院纪委书记张永征表示。

千佛山医院通过工作量考评模式建立了以工作量考核为基础，技术、管理等生产要素参与分配，坚持向高风险、关键岗位、优秀人才、临床一线倾斜的适应卫生行业特点的考核模式，充分调动员工的工作积极性。“通过质量考核评价制度，确定质量考核控制体系，建立和完善基于公立医院发展目标、以公益性为核心的公立医院绩效评价体系（图1）。并通过一体化财务管理平台，搭建集预算管理、成本管控、物流管理、固定资产管理为一体的综合财务管理平台，为完善绩效考核体系奠定了良好基础。”张永征介绍说。

以工作量考评为例，千佛山医院首先依照不同工作职责，确定工作岗位说明书。结合医院岗位一般特点，分为医、护、技、行政四大类岗位，这有利于为不同科室、不同岗位的绩效评价提供基本要求和参考，具体部门的岗位设置以此为基础，进行分层级设置。如医师类分为内科医师、外科医师、医技医师三小类，再建立更具体和细类的岗位说明书。其次，进行总额控制，确定岗位绩效级差。绩效考评方案以薪酬中的奖金部分为初期目标，以不突破医院人员经费总额占总支出的28%为上限。绩效奖金总额一般控制在医疗收入的8%左右。按照工作岗位确定的四种绩效类别，分别确定不同类别在绩效奖金中所占的权重。合理确定医师、护理、医技岗位绩效级差。最后，依据岗位设置不同评价方法。医院岗位绩效评价涉及到多层次、多因素，诸如岗位风险程度、工作强度、专业知识、经验阅历、工作质量、工作数量、经济效益和发展潜力等，因此需要针对岗位的特点，选择合适的经济评价方法。

“深圳市则采用临床医生分层评级制，实行改革现有职称评聘体系，破除唯职称论，建立科学、客观的临床医生技术水平评价体系，从而调动临床医生持续提高技术水平。”徐勇介绍说。

护理人员是一个非常重要的群体，身处质量安全保障和医疗服务一线。对于护士的绩效考核，千佛山医院借鉴了英国学者的“护理时数”理论，通过“护理时数”反映不同护理单元在不同病种下病种治疗的难易程度、操作难易、技术要求以及治疗风险性，评价护理的工作强度和技术含量。护理类奖金在以护理时数和工作量为主分配至护理病区后，病区内部还要进行二次分配。

广西柳州市人民医院从2013年7月开始实行护理绩效奖金改革，提及护理绩效改革的原因，院长李宁宁表示，希望通过护士绩效奖金的改革达到打破过去以经济收入来分配奖金的不合理现象，打破以往按身份定收入的弊端，完善奖金分配激励机制，调动护士的积极性，稳定护士队伍，提高患者满意度。

事实证明，该项改革取得的成效显著。不但改变了过去以科室经济效益为主而与护理工作内容和性质不甚相关的工作思路，充分体现优劳优酬、兼顾公平的原则，向临床一线及高技术、高风险、高强度的科室倾斜。而且，在院科两级分配的基础上医院开辟专门的护理分配“盘子”，护士的绩效奖金收入不再受限于科室收入，但又在具体分配中通过工作数量、工作质量、技术含量、岗位风险、服务满意度，由科室予以评价，使得奖金分配更加公平、公正。据悉，护理人员的平均收入提高了18.8%，2012年9月至2013年8月，护士辞职率为6.03%，2013-2014年辞职率降为3.93%，申请调岗人员明确减少；2014年护理服务满意度较2013年提高1.1%，达到98.32%。

公立医院改革探索

既然人事薪酬制度改革是医改的难题，那么我国医改目前面临什么样的问题呢？韩晓芳将其总结为“两大矛盾”“两大风险”。两大矛盾是指供求矛盾和医患矛盾。两大风险则是指基本医保基金支出增长过快，部分地区基金的可持续性潜在风险；医疗卫生队伍建设潜在风险。

她直言，在这些表象背后，是深层次的体制机制问题和系统性、结构性矛盾：服务体系不完善，患者无序就医；补偿机制不合理，导致“三过度”（用药过度、检查过度、治疗过度）问题广遭诟病，医疗费用难以控制；人事薪酬制度改革滞后，影响医务人员积极性、医生队伍建设、人力资源的合理配置和宏观效率，使推进分级诊疗、发展社会办医、规范诊疗行为、促进医患和谐等改革目标难以实现。

在医改面临重重问题的大环境下，云南省第三人民医院从2007-2010年在云南省级综合医院中率先探索公立医院模式，结果却无结而终。原因何在？院长邵庆华对深层原因进行了客观、冷静的剖析：第一，政府的话语权太大，但是投入少，几乎没有。第二，做董事的部门很多，二十几个部门要参与到董事会里面去，但是真正懂得医改的很少，要全力支持也很少，问号很多，句号很少。第三，政府、群众、医院员工的期望值高，但是真正能够落地的政策和措施很少，最终说得多、做得少。邵庆华在深度分析的同时，也在不断反思。他认为，公立医院的医改一定要有一个清晰的目标。

而公立医院改革要到什么程度？突破点在哪里？邵庆华认为应突破公立医院的机制体制，要合理调整公立医院布局和规模，落实区域卫生规划和医疗机构设置规划；要探索建立权威、统一、高效的公立医院管理体制，建立真正可行的医院法人治理结构；更落实政府投入政策，逐步改革以药补医机制；落实公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展和政策性亏损补贴等政府投入政策；要全面推行人员聘用、岗位管理、绩效工资制度，有效调动医务人员积极性。

他同时认为，从医院管理者角度来讲，医院首先应当自强，需要掌握专业知识和技能并持续改进，建立有效的行业自律并不断完善，保护患者合理权益并始终不渝，规范社会公益并身体力行。并且保护好自身的队伍，让医务人员拥有合法稳定、相对较高的收入，有尊严的生活；提供宽松的职业环境，使其潜力充分发挥；同时约束与监管并行，自律与医改同步。虽然医院的改革未达到预期，但是邵庆华仍然对医改充满期待。

管理创新探索

国家卫生计生委统计信息中心最新数据显示，截至2015年4月，全国共有13 314家公立医院，13 000家民营医院。2013年底，床位数618万张，公立医院床位数占全国医疗卫生机构总床位数的比例是87.8%，民营医院12.2%。2020年底，公立医院占75%，民营医院占25%，增加8万张床，至少需要增加4万名医生与4万名护士。医院将陷入靠不断增加畸形的服务收入来弥补自身发展需要的循环，造成医院“发展难”、患者“看病贵”。

面对以上医院所面临的一系列问题，上海京颐科技股份有限公司售前总监钟翠林则提出医院改革需要管理创新来迎接外部的挑战。从服务项目着手和以市场经济的方式管理成本，并从管理流程化和利用先进的信息化手段两个方面，实现帮助医院解决管理问题的应用。

总之，人事薪酬改革的最终目标是让医护人员有良好的事业发展平台和合理体面的收入，回归治病救人的天使地位。公立医院人事薪酬制度改革作为医疗体制改革的核心环节，是一个综合性问题，孤立地推进人事薪酬制度改革难出成效，必须在全面深化医改的大背景下统筹推进分级诊疗、转诊制度并调整医务人员工资构成比例、推动医生自由执业、大力扶持民营医院发展。