公立医院改革应该注意的几个问题

中图分类号　R197.3　文献标识码　B　文章编号　1005-2720(2009)36-1973-02

摘要　新医疗改革方案，公立医院改革成为重点和难点。公立医院改革应该注意加强政府在规划、筹资、制度、监管等方面的职责，回归公益性；挖掘大型公立医院职能和潜力，大胆探索管办分开方式；在内部管理方面，实行精细化管理和调控，建立一整套细化的定编定岗、成本核算和绩效评估体系，利用医疗技术的不断进步，促进医疗改革、降低成本、提高效益。

关键词　公立医院改革；公益性；内部管理；绩效考核

国家新医疗改革方案已经公布。在新医改方案中，公立医院改革成为重点和难点。我国的医疗体系应该是金字塔形的。作为公立医院中的三级医院，必须有一个稳固的基础才能够良性发展。三级医院各种设施、条件和人才储备都有较好的基础条件，但因为承担了许多不应该承担的任务，如小病小痛患者的诊治，造成门诊拥挤、住院排队，不堪重负。在新医改中，大型公立医院改革既要明确定位，回归其应有的职能，即承担大病、重病、疑难病诊治、教学和科研等任务；又要加大改革力度，提高管理效率、技术水平和服务质量，为缓解看病难、看病贵等问题作出应有贡献。笔者认为，公立医院改革应该注意以下几个问题：

1　回归公益性

公益性原则主要表现在坚持政府主导，强化政府责任，加强政府在规划、筹资、制度、监管等方面的职责，维护并实现大型公立医院、基层医疗卫生服务站等公共医疗卫生机构体系的公益性，杜绝其市场化倾向和做法。把握好医改的基本原则，实事求是、因地制宜、统筹协调、点面结合、分类管理，从全局出发，使大型公立医院、基层医疗卫生机构管理体制、运行机制和服务模式既符合经济社会发展实际又满足群众基本医疗卫生需求。做到着眼长远，立足当前；统筹兼顾，突出重点：分步实施，协调开展。

2　挖掘大型公立医院职能潜力

在大型公立医院职能回归过程中，大型公立医院相对来说是被动的，关键要靠基层医院和社区服务站的发展来分流病人。大医院既应主动采取改革措施，另一方面也要靠基层医院和社区服务站改革推进的力度和速度。大型公立医院完成对中小医院帮扶和培训基层医师等工作，同时，也应该把主要精力放在自身的管理、效率、水平和服务等方面的改革和提高上面。

3　尝试理事会领导下的院长负责制

大型公立医院的管理如何准确定位、如何把握发展方向、如何强化外部和内部的监督力度，需要大胆探索。理事会领导下的院长负责制可以作为管办分开的一种尝试方式。目前，大医院的管理模式主要是地方卫生行政系统主管和卫生系统管业务+医科大学管行政两种模式。而附属医院除了医疗职能，还有教学和科研任务，在强化院长作为法人代表独立行使职责的同时，可以形成理事会作为决策机构。

理事会成员应该有代表教学和科研的大学或教育系统官员、有卫生行政系统官员、有投(捐)资方代表、医院内部职工代表，还应该有代表医院服务对象的社会人士等。这样的理事会能在讨论医院发展的重大决策过程中，寻求医院各项职能的平衡发展。如医教研的关系、医院发展与职工福利的双重考虑；理事会还会在招聘和选择院长时，关注其能否把握全局，真正理解教学、医疗和科研工作的内在规律，做到协调全面发展；代表医院服务对象的社会人士进入理事会，会更多地关注医疗服务、医疗技术以及合理收费等问题。

4　变粗放型调控为精细化管理

大型公立医院改革的重点是提高效率的问题。医院注重经济效益，效率明显地提高，但公立医院还存在管理粗放的现象，提高效率大有潜力和空间。

我国可以参考其他国家或地区改革的成功经验，建立一整套细化的定编定岗、成本核算和绩效评估体系，在绩效评估和考核方面不只看重直接的经济收益，更侧重于每个员工付出的技术劳动和创造的社会效益，对员工的每一项劳动进行量化评估。如，医生做一个手术，绩效考核要看手术的难度、所用的时间、技术创新等内容。

在这样的绩效考核下，员工的劳动付出与个人的经济报酬挂钩，不会导致大处方、滥开检查和药物，又能充分调动员工的工作积极性，最大限度地发挥现有医疗资源的使用效率。如果说公立医院管理体制改革有阻力、有难度，那么在管理机制层面上改革的成本是低廉的，产生的作用是巨大的。管理创新能够使医院提高20％左右的工作效率。

5　医疗技术进步和先进的管理方法对医疗改革的促进作用

大型公立医院改革绝不能忽视医疗技术的不断进步对医疗改革的促进作用。卫生部组织单病种临床诊治路径的制定，在规范管理方面迈出了有益的一步，各级各类医院应该自觉遵守执行。在规范技术管理的基础上，也要特别强调医疗人才队伍的建设。应该让大医院有积极性去发展新技术，可以结合“名医工程”，全面推行医师培训制度，提升技术水平，保证医疗质量、让名医成为技术进步的载体和最强劲的动力。

6　挖掘内部潜力监督行政运作，改进服务态度降低成本提高效益

公立医院管理体制的改革，除了强化医院外部的监督外，还应该发挥医院内部员工的作用。如职代会常设委员会，形成由下而上对医院的行政运作进行监督，赋予提议、调查、质询、不信任投票权利，有效地疏导民意，起到上传下达的作用。

改善服务态度和患者来“求医”的观念。切 实“以病人为中心”；改善服务流程，增强医患沟通。让患者感觉从“求医”到“就医”，是改善目前比较紧张的医患关系最好的药剂。此外，完善深层次的服务，如优化流程、美化环境、广泛开展心理护理等，都是医院能够自主推动和实现的内部改革，对提升患者就医满意度有极大的促进作用。

总之，按照国务院医药卫生体制改革重点工作和各地医改工作的总体安排，边试点、边总结、边推广，点面结合，以点促面，实现医改统筹开展，协调医改工作之间关系。积极开展收支两条线管理试点、实行药品零差率销售、绩效考核等综合配套改革试点工作。建立起全新的、前所未有的医疗管理体制、服务模式、运行和补偿机制。