妊娠合并急性胰腺炎误诊1例分析

关键词 妊娠 急性胰腺炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.292

通过对1例妊娠合并急性坏死型胰腺炎重症病例分析，认为妊娠合并外科疾患应引起高度重视及警惕。其具有发病急、病情重、病死率高的特点。晚期妊娠时，外科急腹症所致疼痛易与假阵缩相混淆，同时它也可诱发宫缩。该病例除主诉腹痛难以忍受外，余病史症状不典型。在起病10余小时内便发生胎死宫内，休克且难以纠正，失去了挽救胎儿生命的机会。在病因未明的情况下进行手术，发现腹腔内有异常渗液，未考虑到是胰腺炎所致的重症感染。由于经验不足延误了病情，虽经第二次剖腹探查术，但给患者带来巨大痛苦，亦未达到预期效果。

病历资料

患者，女，28岁，住院号0196，孕4产1孕38+3周阵发性腹痛2小时入院。妊娠经过顺利，于入院前1周有轻度腹泻史，为稀水便，感下腹及腰部疼痛，在当地诊所口服黄连素后症状消失，无发热、恶心呕吐表现。入院检查：T 36.8℃，P 84次/分，BP 130/75mmHg，面色红润，心肺无异常体征，双下肢无水肿。产检：腹围98cm，宫高32cm，宫缩20～30''/1'，FHR 136次/分。阴道检查：宫口可容两指，宫颈管未消失，先露头，S-2，胎膜存。入院后待产，患者诉腹痛剧烈，难以忍受，建议手术终止妊娠，家属不同意，给予杜冷丁75mg肌注后腹痛仍未缓解。入院后12小时胎心音消失，测BP 70/45mmHg，P 100次/分，导尿无尿，肛查宫口可容两指，考虑先兆子宫破裂，立即手术。术前患者唇色紫绀，无呛咳，未见明显失血貌，伴一过性神志恍惚，测血压为零，脉搏不清，心率140次/分，无尿。给予强心升压、扩容等处理后血压升至90/78mmHg，HR 120次/分，协助患者侧卧作硬膜外麻醉术，改为平卧位后，血压再次降为零，重复使用上述药物后，BP 100/80mmHg，P 120次/分，立即行剖宫取胎术，术中见腹腔黄色浑浊液体约600ml，大网膜、肠壁及双侧附件上有小块状白色膜状物附着，子宫缩复环位于耻骨联合上三横指处，子宫无破裂征，子宫肌及浆膜层水肿，羊水Ⅲ度污染无臭味，羊膜完整无碎裂，胎方位右枕后位，娩一死男婴，体重3700g，子宫收缩差，用缩宫素后好转。请外科医生协助寻找原发病灶，检查阑尾、肝胆无异常，考虑患者处于休克状态，手术时间不宜过长，患者死胎，羊水重度污染，不排除生殖器官炎症，故未作进一步探查，常规关腹。术中出血500ml，输血700ml，使用速尿后，小便量400ml，色黄清亮。术后BP 98/60mmHg，P 130次/分，持续给氧，予大剂量抗生素治疗。术后7小时，呕吐咖啡色物多量，疑应急性溃疡，给予甲氰咪胍、胃复安治疗后呕吐量减少，术后第2天出现腹胀、呕吐墨绿色液，血压有2次下降，给以强心、持续胃肠减压，减压液500～700ml/日，术后第4天腹胀加重，腹部移动性浊音(+)，左侧腰部疼痛，排稀大便数次，血压一直处于低水平，心率快无法纠正，转入上级医院治疗，转出当日即行剖腹探查术，见胆囊充血水肿，穿刺抽出脓液后行胆囊造瘘术；胰腺大部分坏死，包膜液化，切除部分坏死组织后置引流管。术后诊断：坏死型胰腺炎、急性化脓性胆囊炎。

讨 论

急性胰腺炎好发于青壮年，女性多见，是由于胰液外溢使胰腺自身消化所引起的胰腺急性炎症。具有发病急、并发症多，病死率高的特点，妊娠合并急性胰腺炎的发生率1/1000～1/10000，多发生于妊娠末期与产后［1］。产妇死亡率大大高于非孕妇女，围产儿死亡率亦高。

急性胰腺炎主要表现为饱食或饮酒后突然发作上腹痛，疼痛剧烈，持续不减，位于左上腹或中上腹部，并向左肩或腰部放射，伴有恶心、呕吐、发热等［2］。妊娠期由于子宫增大，腹内压增高及对胰胆系统的压迫，妊娠期各的生理变化使胰腺炎对心、肺、肾、消化及血液系统的影响更大，促使以上症状加重，胰腺炎所致腹膜炎、多脏器损害及休克等也会引起胎儿窘迫、胎死宫内，诱发宫缩而致流产或早产［3］。典型的急性胰腺炎诊断并不困难，但是在妊娠期，尤其是妊娠晚期，由于膨大子宫的掩盖，腹膜后的胰腺易被推移的胃肠和网膜所覆盖，使其临床表现变得不典型［4］。同时炎症刺激引起子宫收缩，可掩盖腹痛。

正常人总胆管和胰腺相会后共同开口于十二指肠壶腹部，当其中之一有炎症或引流不畅时，两者可相互影响，该患者一直无发热及黄疸症状，第一次手术探查胆囊无异常，术后查肝功能、黄疸指数不高，考虑胆囊炎为继发，原发病仍为急性坏死性胰腺炎。

误诊原因分析：①病史不清：入院前一天有腹泻史，与此次发病有无关系尚难确定，入院后未仔细询问有无上腹痛，腹痛性质等。孕38+3周入院待产，其腹痛实际上是由腹膜炎刺激引起。②体检不仔细：待产过程中观察到宫缩有异常，持续时间短，间歇期短，间歇期仍腹肌紧张，患者疼痛难忍，疼痛程度与宫缩强度不相符，10余小时宫口未开，未请外科会诊，乃至发生休克，仍单纯从产科角度考虑其原因。③手术中存在的问题：开腹后见子宫无破裂征，腹腔有炎性渗出液，未致力寻找原发病。手术后放置腹腔引流管，应对患者有利。该患者起病急，病情发展快，病史不典型，主要表现为腹痛(腹膜刺激征)及休克(感染中毒性休克)，病情凶险，预后差。当发现产妇宫缩强度与患者主诉不相符，迅速发生的休克及持续性腹痛不能缓解，应首先想到外科急腹症的可能，同时应尽早手术，一方面可以明确病因，另一方面使胎儿得到及时抢救。

参考文献

1 曹泽毅,主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005:585.

2 吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2003:604.

3 王德金.妊娠合并急性胰腺炎的临床分析.中外健康文摘,2011,8(17):249.

4 程小尧,马涛.妊娠合并急性胰腺炎22例临床分析.实用妇产科杂志,2011,27(4):306.