妊娠合并急性肾盂肾炎52例临床分析

摘要目的：探讨妊娠合并急性肾盂肾炎(GAPN)的临床表现、致病菌及其耐药性。方法：对52例GAPN患者的临床资料进行回顾性分析。结果：患者均有全身感染中毒症状，59.6%的患者有典型的泌尿系症状，尿白细胞阳性率88.5%，尿培养阳性率73.1%；GAPN多发生在孕中期67.3%；主要致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌，对头孢菌素耐药率普遍较低。大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株占有一定比例。结论：GAPN多发生孕中期，大肠埃希菌是占首位的致病菌。头孢3代类药物应该作为首选抗生素之一，对ESBLs菌使用碳青酶烯类及含舒巴坦或他唑巴坦复合制剂较合适。

关键词 急性肾盂肾炎 妊娠并发症 病原菌 耐药性

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.119

妊娠合并急性肾盂肾炎(GAPN)的发病率大约1%～2%［1］，属于复杂性尿路感染。由于妊娠生理特点及抗生素使用的限制，治疗较困难，复发率高，可给母婴双方造成危害［2］。回顾性研究52例GAPN的临床资料，探讨其临床特点，以期对该疾病的防治提供参考。

资料与方法

2006～2010年收治GAPN患者52例，其中48例初产妇，3例经产妇，年龄21～38岁，平均25.6岁，发病孕周10～34周，其中孕早期8例，孕中期35例，孕晚期9例。入院时病程1～10天。

观察指标：全身感染中毒症状、尿路刺激症状、局部体征、尿常规结果、尿培养及药敏、血常规、泌尿系B超、住院天数及病情转归情况。

统计学处理：应用SPSS11.0统计软件进行分析。正态性分布的计量资料以(X±S)表示。率的比较采用X2检验。

结果

临床症状及体征：52例患者均急性起病，均有腰痛、畏寒、寒战、发热，并有不同程度的恶心、呕吐、乏力、食欲减退，少数有患侧中下腹隐痛，查体均有患侧肾区叩击痛、腰肋角压痛，其中31例在发病前2周内有尿频、尿急、尿痛表现59.6%。泌尿系B超检查：27例结果正常(51.9%)，右肾积水16例(30.8%)，双肾积水8例(15.4%)，左肾积水1例(1.9%)。

实验室常规检查：血常规：白细胞计数(13.94±4.55)×109/L；尿常规：白细胞尿46例(88.5%)；无白细胞尿6例(11.5%)。血尿23例(44.2%)，无镜下血尿29例(55.8%)；亚硝酸盐还原试验阳性10例(19.2%)。

病原菌分布及药敏试验：病原菌检出分布：全部病例送检了尿培养，38例尿培养结果阳性(阳性率73.1%)，14例尿培养无菌生长。培养分离出病原菌41株，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。23株大肠埃希菌中有产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株5株(21.7%)。见表1。

药物敏感试验：GAPN主要致病菌为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌和粪肠球菌，对头孢菌素普遍较敏感，ESBLs菌对碳青酶烯类及含舒巴坦或他唑巴坦复合制剂较敏感。ESBLs菌和非ESBLs菌耐药性比较，见表2。

治疗经过及转归：入院留取尿培养标本后选用第3代头孢菌素或半合成青霉素抗菌治疗，患者体温1～3天降至正常，尿路刺激症状及腰痛消失。症状消失后继续巩固治疗2～3天出院，口服抗生素用药(均按FDA分级选择)1周，总疗程10～14天，其中仅8例根据药敏结果调整抗生素。所有病例均好转后出院，平均住院8.2±2.6天。

讨 论

妊娠期间雌、孕激素的分泌大量增加，雌激素使输尿管、肾盂、肾盏及膀胱的肌层肥厚，孕激素则使平滑肌松弛，使输尿管的蠕动减少并减弱，在妊娠早期即可出现肾盏、肾盂和输尿管在骨盆入口以上部位扩张，加之妊娠增大的子宫对输尿管的压迫，造成尿路迂曲扩张、蠕动减慢尿流不畅，子宫压迫膀胱造成反流，为细菌滋生和上行感染创造了条件［3］。故妊娠期APN的发病率较高。本组52例GAPN患者，其中发生于孕中期35例(67.3%)，发生于孕晚期9例(17.3%)，提示孕中期尿路致梗阻较重，膀胱输尿管反流较多，更容易发生GAPN。

大肠埃希菌是临床分离的革兰阴性杆菌中最常见的菌种，常引起人类泌尿系感染。对一般抗菌药物敏感，但易产生ESBLs导致对头孢菌素耐药。本组资料显示，GAPN主要致病菌为大肠埃希菌56.1%，其次为肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。妊娠期抗生素的选择既要考虑治疗效果，又要避免对孕妇和胎儿产生不良影响，尽量选择对胎儿没有毒性和致畸性的药物［4］。主要选用第3代头孢菌素或半合成青霉素抗菌治疗。第3代头孢抗生素对多数革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌均有对抗作用，且在美国食品药品监督管理局(FDA)的药物对胎儿的危险度分类等级中属B类，妊娠期使用较安全，非产ESBLs细菌敏感率可达70%～80%。值得注意的是，本组培养分离出的23株大肠埃希菌中有产ESBLs的菌株5株(21.7%)，产ESBLs对氨苄青霉素100%耐药，非产酶株耐药率也达到72.22%，因此，不宜单独选用氨苄青霉素治疗妊娠期急性肾盂肾炎。第3代头孢对非产ESBLs菌敏感率可达68%～80%，是一个较好的选择。本组资料显示产ESBLs菌株对亚胺培南均敏感。因此，对ESBLs菌的治疗，以碳青霉烯类为首选，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等加酶抑制类药物亦有良好抑菌作用。

参考文献

1 Cunningham FG,Gant NF,Leveno KJ,et al.Williams obstetrics［M］.21thed.New York:McGraw-Hill,2001:1251.

2 刘凌,高桂凤,张春声,等.妊娠合并急性肾盂肾炎38例临床分析［J］.包头医学院学报,2011,27(1):70.

3 吴瑜璇.妊娠期的肾盂肾炎［J］.国外医学・妇产科学分册,1984,11(3):140.

4 王坤,吴永贵.妊娠合并急性肾盂肾炎56例临床分析［J］.安徽医药,2010,14(12):1425.