中国公共医疗体制改革的回顾与反思

摘　要?演改革开放30多年以来，中国的医疗卫生制度改革一直在探索中前进，经历了从孕育到全面医改的五个阶段。中国人民的健康水平得到了很大程度上的提高，主要健康指标已经达到中等收入国家平均水平。但是医疗体制改革的过程也存在曲折，在一段时间内对医疗体制的公益属性有所忽视。因此有必要对医改的政策变革进程及取得的主要成就加以回顾，从而为在新时期更好的推进有中国特色的公共医疗体制改革提供经验和借鉴。

关键词医疗体制改革；公共服务均等化；法制化建设；公益属性

中图分类号F123.16；R012 ［文献标识码］ Ａ ?眼文章编号1673-0461（2012）07-0058-04

一、引 言

中共十七大报告首次完整地提出了有中国特色的医疗卫生体制的制度框架，包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四个重要组成部分。这是在新时期对医疗卫生体系构成的全面概括。

我国是一个社会主义人口大国，人口数量庞大。医疗体制改革和相关基础设施建设关系到数以亿计的民众的福祉，是一个重要的民生问题[1]。回顾1978年以来医疗体制的改革历程及主要成就，总结医疗体制改革的经验和教训，对于当前我国深化医疗体制改革，推动基层医疗基础建设，提高全民健康水平，具有重要意义。

二、1978年以来医疗体制改革历程回顾

我国于上世纪70年代末期实行改革开放政策之来，从农业、工业到服务业都开始了渐进性的市场化改革。医疗卫生产业也受到了市场化经济改革的影响：在农村范围，农村合作医疗制度迅速瓦解；在城镇范围，公费医疗制度和劳保医疗制度也在不同程度上逐渐衰落。按照医疗卫生政策变革的实际情况，可以将医疗卫生体制改革划分为五个阶段。

1. 医改的孕育阶段 (1978年～1984年)

计划经济时期，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高[2]。中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰。但是在“”时期，医疗事业的发展受到了严重的影响。

本阶段的改革主要针对后的医疗卫生系统进行恢复建设。1979年，时任卫生部部长的钱信忠提出“运用经济手段管理卫生事业”，开始着力扭转卫生机构不善于经营核算的局面。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。 但是本阶段的改革工作主要是医疗机构内部的一些调整，并没有涉及体制上的变革。

2. 医改的初级阶段（1985年～1991年）

1985年是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自[3]。标志医改启动的事件主要有两个：一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议；二是同年4月，卫生部制定的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。由此拉开了医疗机构转型的序幕。

为了推动改革的顺利进行，1988年11月，国务院卫生部“三定”方案，确定了卫生部的基本职能，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年国务院批转了卫生部等《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，其中提出医疗预防保健单位开展有偿服务，进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性。1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：“预防为主，把医疗卫生工作重点放到农村”。这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。

这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于给政策不给钱，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革。

3. 医改的探索阶段（1992年～1999年）

1992年卫生部提出“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论，而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。

伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。1997年中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想，主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制等。在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月国务院《医疗机构管理条例》，将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。

4. 医改在曲折中前进（2000年～2005年）

随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降。政府的医疗改革政策的一些问题开始凸显，尤其是看病难、看病贵问题突出，市场主导和政府主导的争论日益引起人们的关注。

医院产权改革是本阶段改革的一个重要方面。2000年2月国务院体改办等8部委联合公布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。2000年

3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，实现了政府资本的退出。有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。

5. 全面医改阶段（2005年～至今）

随着医疗卫生产业市场化改革的不断深入，医疗机构的公益性质逐渐淡化。社会关于医改市场化的争论一直都存在。2005年国务院发展研究中心的研究发现：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这也成为新一轮医疗体制改革的起点。

2005年，卫生部开始尝试制定《关于深化城市医疗体制改革试点指导意见》，尝试规定医疗卫生事业的性质，更加强调公立医疗机构的公益性质。除了对公益性质的关注，本阶段的改革还注重医疗机构服务质量的管理。2006年9月，新一轮的医改正式启动。2007年中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。2009 年，国务院通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出基本医疗卫生制度成为公共产品，确立基本公共卫生服务均等化目标。