公立医院项目成本核算的实践与探讨

摘要：新的医院会计制度报表体系特增设成本数据，明晰了成本控制目标与要求，提出了三级医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行项目成本核算。项目成本控制越来越受到医院管理者的重视，文章介绍了笔者所在医院开展项目成本核算的基础与范围、使用方法、测算步骤，以便与同行进行探讨。

关键词：项目成本 核算 实践 探讨

一、项目成本核算的方法

（一）项目成本测算的基础和范围

将医院的总成本通过四级分摊归集到门诊和住院临床各科室，然后在科室成本核算的基础上计算医疗服务项目成本。通过完全成本核算，直接材料、直接人员经费、变动性费用与固定性费用全部被计入项目成本，每个项目成本包含直接成本和间接成本两个部分。根据普遍性的原则及笔者所在医院实际情况确定医院单独测算的项目为：132项手术项目、26项麻醉项目、56项ICU项目、7项内镜治疗项目、10项DSA项目以及6项胃肠动力项目，共计237个医疗服务项目。

（二）项目成本测算的方法

采用成本当量系数法将科室成本分摊到医疗服务项目上。医疗服务项目成本测算（以下简称项目成本测算）所使用的成本当量系数是根据国家规定的风险程度和技术难度所确定的，即某类医疗服务项目所对应的技术风险系数（技术难度系数占70%，风险程度系数占30%）作为该项目的成本当量系数。在手术项目的成本测算中，因考虑到人员成本占手术成本的比重较大，以及手术操作时间对手术人员成本的影响较大等因素，手术室的人员成本，按50%的比例分成两部分，各自按不同的权数，即手术标准时间权数和技术风险权数来分摊计算。其中，手术标准时间权数按照国家规定该项目的标准时间和配备的操作人数之积来确定，这样人员成本的分摊就可以兼顾手术时间和技术风险两个因素。成本当量系数确定以后，通过成本分析确定各个科室内各医疗服务项目的单位成本当量系数，然后采用一定的方法计算出单位成本当量系数承担的成本额，再乘以某项目对应的成本当量系数，计算出该项目的成本。

二、项目成本测算的步骤

（一）一般项目测算的步骤

1.确定工作量：统计各科室2012年所有医疗项目的工作量，具体内容包括省标编码，省标名称，省标价格，工作量。将省标项目（即目前执行的项目）与《全国医疗服务价格项目规范2012年版》（以下简称“国家项目”）中的项目对接。将省标项目的工作量分配到对应的国家项目，从而确定国家项目的工作量。

2.剥离专用卫生材料：统计各科室领用的卫生材料明细，包括材料名称，材料单价，材料数量等信息。确定哪些材料属于国家项目中规定的“除外内容”，剩下的为“内涵一次性耗材”，在“内涵一次性耗材“中再区分公用卫生材料与专用卫生材料，公用卫生材料在总成本中进行公摊;将专用卫生材料从总成本中剥离，在测算具体项目的时候加回。

3.剥离专用固定资产的折旧：统计各科室截止2012年底仍然在用的固定资产明细，包括资产名称，资产原值等信息，计算在用固定资产2012年度的折旧额。统计哪些属于公用固定资产，将其折旧额在总本成中进行公摊;哪些属于专用固定资产，将其从总成本中剥离，统筹分摊到使用该资产的医疗项目中。

4.计算项目的当量成本和项目成本：计算医疗服务项目的约当工作量，即按统计的实际工作量乘以相应的成本当量系数。科室的总成本按人员经费、公用卫生材料、公用固定资产折旧、其他费用等科目分列，某一科目的成本额分别除以项目约当工作量合计数，计算出项目的某一科目的单位成本当量系数承担的成本额。计算项目的某一科目成本额，即项目的某一科目单位成本当量系数承担的成本额乘以成本当量系数。计算项目的公用总成本，将医疗项目不同科目的成本额相加即可合计出项目的公用总成本。

5.确定项目的专用材料成本：由于各医疗项目使用的卫生材料存在品种、数量上的差异，因此，对具体医疗项目的不可收费的专用卫生材料逐一罗列其名称、规格、单价，数量，并加到相应的医疗项目成本中。

6.确定项目对应的专用固定折旧额：首先将金额大、专用性强的固定资产单独罗列，比如腹腔镜、宫腔镜、体外循环手术、超声刀等专用设备的折旧额按工作量平均分摊到每一例项目中，分别将其余的固定资产和所有手术项目按统一口径进行归类，由于医疗操作过程比较复杂，划分出来的类别存在交叉情况。在同一类别中，固定资产的折旧总额按照工作量法分摊到项目中，项目的总工作量按国家规定的手术标准时间乘以实际例数得出，汇总加计项目的专用资产折旧额。

（二）项目的特殊测算步骤

1.手术专用固定资产的分摊：手术室的项目较多，因此还要将医疗项目按专科进行分类，将对应的专用固定资产也按专科进行分类，这样专科的项目与专用的固定资产之间进行对接，再将这些专用固定的成本按手术例次进行分摊，进一步提高了固定资产折旧分摊的准确性。

2.手术医生的人力成本：对各外科手术医生手术时间的占比按专业、职称设计了调查表格，分别进行访谈，对调查表的数据进行汇总统计，得出医生手术时间的平均占比为50%，然后对外科系统医生的个人收入按专业、职业进行分类汇总，根据以上两项统计结果计算出耗费在手术上的医生人力成本。

3.手术项目：由于患者病情严重程度及其自身需求不同，同一手术对所提供耗材选择存在较大差异性，在测算中取的是中间价。专用设备的折旧成本占比为6.39%，尽管笔者所在医院的手术专用设备主要依靠进口，价格昂贵，但因设备的折旧支出为固定成本，因此接受项目患者的多少直接影响分摊到单位项目中的成本。

4.麻醉项目：经测算，直接人员成本、直接材料成本、直接固定资产折旧占总成本的比重分别为：31.63%、23.04%、31.55%，说明三者对麻醉项目成本的影响大致相同。

5.其他项目：ICU项目的直接人员成本、直接材料成本、直接固定资产折旧占总成本的比重分别为：29.19%、46.22%、13.45%，这说明材料是决定ICU项目成本的第一要素，这与ICU项目的材料为“打包收费”，包含在项目的“内涵一次性耗材”中有关。重症监护室病人的病情危重变化快，高技术的监护人员和合理的人员配置是监护质量的保证，因此人员成本仅占总成本的1/3显然太低，这与我院ICU病房的人员配备不足，尤其是床护比尚未达到规定的配置要求有关，医护人员的工作负荷较大。对重症医学科常见病种的三种治疗方案进行项目组合的成本测算，可以看出重症医学科的实际成本与病种、住院天数有关，病情越重，成本越高。

三、开展项目成本核算的体会

（一）合理控制医疗服务项目成本中材料成本所占比重

医疗服务项目成本中材料成本所占比重较高，应该从两方面来看这个问题：一是随着医疗技术的进步，卫生材料的使用种类、数量、金额都在不断增加，不仅对各种病患的确诊起到了十分重要的辅助作用，而且有效提升了临床诊疗效率，得到了各级医疗机构的普遍应用;另一方面卫生材料的应用范围不断扩大，产品价格的日趋上升以及种种客观因素的影响，影响了医疗总成本的控制，增加了患者的经济负担，一定程度上导致了医患关系的紧张。因此，应该正确判断卫生材料使用的合理性与必要性，规范准入标准，实行集中采购，力求从源头上降低采购价格。一些高值耗材可以根据患者需要给予自主选择，增加透明度。通过控制材料成本，还可以优化医疗项目的成本构成，提高人力技术劳务成本，使调整后的价格能切实体现医疗技术的劳务价值。

（二）合理增加医疗服务项目的数量

国家项目中的医疗服务项目数量尽管已大大增加，但项目的设置仍然未能充分体现目前的学科发展水平和规律。目前笔者所在医院已开展的手术项目如“精索曲张静脉显微结扎术”、“输精管副鼻管显微吻合术”等在国家项目中都没有收费依据;麻醉项目中目前已开展的神经阻滞项目（HAD-HAL）均实施可视化技术（便携式高频超声）或神经刺激器协助以减少并发症、增加阻滞满意率及病人舒适度、减少全麻实施比例;各种插管（HAM62402、HAM62403、HAM62601、HAM62602、HAM62603）定位使用喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜等;在麻醉恢复室（HAP28901）给予患者人工通气过渡到清醒以保障安全并加快手术室周转等技术。

（三）合理控制耗材的价格区间

符合临床医疗实际需要的耗材价格较高，但在国家项目中属于“内涵一次性耗材”，但这些一次性耗材的价格范围较大，会给项目的定价带来困难。如：喉罩麻醉中用到的“一次性喉罩成本”价格在150-800元之间;术后镇痛服务中使用的普通和电子镇痛泵价格在70-350元不等;术中胃管置入中使用的胃管价格在80-210元不等;还有房颤射频消融术等介入治疗项目中使用的材料价格高达几千元。

（四）合理增加技术劳务成本

经过测算获得的项目直接人力成本普遍低于按国家项目中“基本人力消耗及耗时”中按标准配置和工作时间测算的人力成本，说明目前医院各科室的人员配置尚未到位的现象普遍存在，医护人员是通过加班和超负荷的劳动，以及较高的工作效率完成日常工作的，因此在制定价格时要充分考虑技术劳务这一重要因素。

（五）医疗服务价格的制定应考虑成本核算及其他因素

通过数据分析，旧有的医疗服务项目的价格与成本已严重背离，且随着学科的发展和市场物价的提高，这种差距将越来越大。有关部门在制定和调整医疗服务价格时，应在成本核算的基础上考虑物价增长、医院等级、技术创新、药品零差率等因素，使医疗服务收费成为医院补偿的主要渠道。

医疗项目成本工作是一项需要长期持续改进的工作，需要有成本核算体系和数据作为支撑。笔者所在医院长期开展的这方面工作仍然处于探索阶段，其模式和方法仍然有待商榷，需要得到不断发展和完善。

基金项目：浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目“基于经济增加值的医院成本控制研究”（2012ZHA-KEB318）

参考文献：

[1]周期.深度透视医改后医院财务管理价值[J].哈尔滨医药，2011，（6）：436-437.

[2]陈义凤.医院成本控制的现状与发展对策[J].财经界（学术版），2010，（8）：72.

[3]王巍.浅谈医院成本管理体系的建立[J].中国卫生资源，2012，（15）：139-140.

（作者单位：温州医科大学附属第二医院）