糖尿病低血糖20例临床分析

[摘要] 目的:探讨糖尿病发生低血糖症的临床表现和相关因素及防治对策。方法:回顾性分析作者所在医院2008年4月～2009年12月收治的20例糖尿病低血糖症的临床资料。结果:糖尿病低血糖的临床表现主要为交感神经兴奋症状、中枢神经系统功能抑制症状,相关因素主要与用药不规范、饮食、肾功能减退、年龄等有关。结论:对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标,糖尿病患者应加强健康宣教和血糖监测。

[关键词] 低血糖症;药源性; 预防

[中图分类号] R587.3[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-146-02

近年来,随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高,糖尿病的发病率及患病率逐年升高,成为威胁人民健康的重大社会问题。由于糖尿病患者不规范用药或因特殊情况未及时调整降糖药,使低血糖的发生率增多,严重危及患者的生命。笔者回顾性分析本院2008年4月～2009年12月收治的20例糖尿病低血糖症的临床资料, 研究其临床特点、实验室血糖监测和肾功能检查,分析引起低血糖的原因。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组20例患者中,男性8例,女性12例,年龄32～93岁,平均67.9岁。其中1型糖尿病1例,2型糖尿病19例,平时口服降糖药物治疗的14例,应用人胰岛素(诺和灵30R)治疗的4例,应用人胰岛素(诺和灵30R)+胰岛素增敏剂2例。 1.2诊断标准

血浆葡萄糖

1.3方法

本组20例患者均详细记录了病史、家族史,入院后进行了血糖监测及肾功能检查,其中6例进行了头颅CT检查。14例表现为交感神经过度兴奋症状:心悸、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等;6例出现中枢神经抑制症状:意识障碍、乏力、昏迷等,其中4例神经系统病理征阳性。

2结果

2.1实验室检查

患者入院时血糖1.2～2.8 mmol/L,12例患者有不同程度的肾功能损害,CREA 168.2～320.6 mmol/L,3例头颅CT检查提示有脑梗死。

2.2 临床表现

20例低血糖临床表现中,交感兴奋症状15例,中枢抑制症状7例,血糖(1.85±0.65) mmol/L,CREA (229.9±53.5) mmol/L。

2.3 平时用药

口服磺脲类降糖药物所致低血糖14例(其中口服格列齐特8例,格列吡嗪4例、格列本脲2例);应用人胰岛素(诺和灵30R)患者6例(其中2例加用胰岛素增敏剂)。

2.4治疗及预后

对意识清楚患者予口服葡萄糖水,对意识不清者立即静脉推注50%葡萄糖液40～60 ml,对经治疗神志恢复者鼓励进食,对不能进食及意识未恢复者继续静脉输入10%葡萄糖,密切观察病情变化,监测血糖,对于出现中枢神经症状的,给予甘露醇等脱水剂。对格列本脲所致的低血糖,补糖至少持续3 d[1]。全组患者19例痊愈,1例因原有脑梗死、高血压治疗2周后血糖恢复正常,留有偏瘫和失语,平均住院时间5.7 d。

3讨论

低血糖症因患者性别、年龄、饮食种类的不同存在较大的个体差异,很难确定正常血糖的低限数值。本文低血糖仍以血浆葡萄糖值

当血糖低于正常时,交感神经兴奋,儿茶酚胺释放增多,出现心悸、出汗、饥饿、苍白、烦躁、手抖等不适,严重者可出现中枢神经抑制症状,如意识不清、昏迷、抽搐、乏力、头昏、视物不清等。因脑细胞储存糖的能力低,每克脑组织储存0.5 g葡萄糖,只能维持细胞正常功能5 min。因此,一旦血糖低时,脑细胞由于代偿能力差,很快表现为功能异常。当低于2.8 mmol/L时即可以现一系列精神症状,低于1.68 mmol/L时可出现交感神经兴奋症状,随病情发展而出现嗜睡、肌肉痉挛、抽搐、最后去脑强直。当低于0.56 mmol/L即进入深昏迷状态,瞳孔散大、皮肤苍白、呼吸浅慢、脉搏慢、肢体肌张力下降,如不及时纠正血糖,此症状将持续数日,甚至死亡。有人认为出现中枢神经抑制症状是因为低血糖发作,脑部病变与局部缺血的细胞改变相似,神经系统的不同部位对低血糖的反应也不同。也有人认为低血糖性偏瘫可能与血管痉挛、选择性神经元或血管疾病有关[3]。

据文献报道60%～80%以上的低血糖为药源性低血糖[4-5]。本组资料显示磺脲类降糖药为最常见诱因,占本组的70%,其次为人胰岛素,其中大部分患者为2型糖尿病的老年患者。经分析发生药源性低血糖的主要原因有:①用药不规范,选药不合理:部分患者平时空腹血糖仅偏高,在没有饮食控制的基础上就加用磺脲类降糖药[6],像这种本不需药物或仅需少量药物治疗就可以控制血糖,这时仍服用降糖药物可出现低血糖。②胰岛素用药剂量过大:有部分患者使用人胰岛素后空腹血糖持高不下,一味增加胰岛素用量,而没有监测4点血糖或7点血糖(必要时还需测凌晨血糖),不知因苏木吉效应导致空腹血糖高。血糖控制不理想时,改用胰岛素类似物控制餐时及餐后血糖的优势更明显,且低血糖发生率更低[7-8]。③给药方法不当或联合用药不当:如原服用阿卡波糖的自行改成格列齐特;格列本脲或消渴丸与其他磺脲类联合应用。④未按时进食或进食过少:使用降糖药后未及时进食或因并发腹泻、呕吐等疾病突然较以往饮食急剧减少。⑤剂量调整不及时:如糖尿病患者,在感染、外伤等应激状态下应用胰岛素治疗,当应激状态已解除,而胰岛素的剂量未相应减低。⑥肾功能减退:由于肾功能障碍或损害时可延缓和减少药物的代谢与排泄,延长药物作用时间形成蓄积,从而导致低血糖。糖尿病患者尤其是病程长、年龄大者,肝肾功能损害越严重,低血糖的发生率越高。对有糖尿病肾病的患者,最好选用格列喹酮和短效胰岛素治疗,并及时监测血糖。⑦老年:与老年人进食少,肾上腺皮质功能减退,肝肾功能减退有关。因此对老年人要了解饮食及脏器功能情况,酌情调整降糖药物用量。本组低血糖发生的平均年龄为67.9岁,老年人肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素等分泌不足,不能及时升高血糖。⑧误诊误治:如将肾性糖尿误诊为糖尿病降糖治疗。⑨某些药物如ACEI类、普萘洛尔、某些抗生素所致的胰岛素释放增加,胰岛素敏感性提高,糖代谢紊乱,也是低血糖发生的原因。

非药源性低血糖主要原因有:①运动量增加:运动量突然增加时,体内血液中的葡萄糖就会大量分解代谢,以便产生更多的能量来供给机体利用,肝糖原不能及时转化为葡萄糖以维持正常的血糖水平,就会出现低血糖。②酒精摄入,尤其是空腹饮酒:酒精能直接导致低血糖,因为酒精抑制糖异生,引起低血糖;长期酗酒者还能引起下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常,导致低血糖[9]。

低血糖症在临床上表现繁多,原因复杂,早期发现、及时处理预后好,但如果长时间严重低血糖,脑细胞可发生不可逆的损害或死亡[10]。因此,要求医务人员提高对低血糖的早期诊断,凡遇到不明原因昏迷、意识不清、心慌、出汗的患者都要考虑到低血糖,特别糖尿病患者,要及时测血糖,了解病因。

医务人员在糖尿病的诊治过程中,要做好糖尿病知识的普及,合理用药。药源性低血糖症常常为医源性的,这与患者对降糖药物应用知识的缺乏及医务人员指导不够有关,特别是初用者,对此应采取以下措施进行预防:①诊断明确后再给药,避免误诊误治。②医生要合理选择降糖药,严格适应证,在安全的前提下尽可能把所有血糖参数降至接近正常,注意剂量个体化。③向患者及家属做好宣教指导,经常监测血糖、尿糖。④进食量减少时,应相应减少药量。⑤用药后15~30 min要及时进食。⑥运动前应增加额外的碳水化合物摄入。⑦应避免酗酒和空腹饮酒。⑧外出时,一定要备些饼干、糖果,出现低血糖先兆时及时食用。⑨随身携带糖尿病信息卡(包括个人信息、联系方式等),并注明在意识不清时,请将口袋内糖果放入口中或立即送医院急诊室抢救。

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[10]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:794-798.

(收稿日期:2010-03-04)