基层医院手术治疗急性阑尾炎的临床探讨

【中图分类号】 R656 【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)04－0065－01

【摘要】 总结基层医院治疗急性阑尾炎的治疗经验，回顾分析我院收治的56例患者的临床资料。经手术手术和抗感染治疗,积极预防并发症,患者均痊愈出院。术前正确诊断,掌握手术的适应症,减少术后并发症,是手术治疗急性阑尾炎的重点。

【关键词】 外科手术；基层医院；急性阑尾炎；临床医学

急性阑尾炎是普外科常见病,一旦延误治疗,常发展为急性化脓性阑尾炎或形成阑尾周围脓肿,给临床治疗带来诸多的困难。2008年1月～2010年我院手术治疗56例急性阑尾炎,取得了一定的治疗经验,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料56例患者中男32例,女24例,年龄10～71岁,患者的病史、体征和辅助检查等均支持急性阑尾炎的诊断。

1.2 手术方法患者常规消毒麻醉;具有典型急性阑尾炎临床表现者采用右下腹麦氏切口,不典型者取腹直肌旁或经腹直肌探查切口,根据术中情况而确定切口的大小;常规切除阑尾,残端包埋,如果盲肠壁水肿明显,无法包埋者,可行"8"字缝合包埋残端或单纯结扎阑尾根部;对于化脓穿孔和周围脓肿形成者,吸净脓液,脓肿包裹时用手指钝性分离机化大网膜,切除炎症浸润大网膜;局限性腹膜炎者,不宜广泛冲洗,皮下应用庆大霉素冲洗;弥漫性腹膜炎者,可用温生理盐水反复冲洗,干净后以0.2%甲硝唑注射液冲洗腹腔,右髂窝内放置胶管引流,皮下应用庆大霉素注射液冲洗;然后检查,准确无误后关闭腹腔。

2 结果

56例患者中,单纯急性阑尾炎12例,化脓性阑尾炎29例,化脓性阑尾炎合并穿孔11例,坏疽性阑尾炎合并穿孔4例。患者术后5天拆线13例,7天拆线40例,延期愈合3例;延期愈合的患者是化脓性阑尾炎合并穿孔1例和坏疽性阑尾炎合并穿孔2例,患者就诊时间较晚,手术时已出现局限性腹膜炎。患者术后住院5～18d,均痊愈出院,无腹腔脓肿、出血和肠瘘等严重并发症发生。

3 讨论

3.1 病因及临床表现急性阑尾炎的发病因素主要有以下几个:①梗阻。阑尾是一个细长的管道,一端与盲肠相通,另一端为盲端,发生梗阻后可使管腔内分泌物积存,内压增高,影响阑尾壁远侧血运,此时管腔内细菌易侵入受损粘膜,导致感染。常见的梗阻因素有粪石、干结的粪块、蛔虫以及阑尾开口于盲肠部位的附近有病变等。②感染。其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染;盲肠腔内的大肠杆菌和厌氧菌,在阑尾粘膜稍有损伤时,也可以侵入管壁,引起不同程度的感染。③其他因素。胃肠道功能障碍,如腹泻、便秘等,可引起内脏神经反射,导致阑尾肌肉和血管痉挛,产生阑尾管腔狭窄、血供障碍和粘膜受损等;饮食习惯和遗传因素与急性阑尾炎发病关系也很密切。患者发病后,主要具有以下临床表现:①腹痛。典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹;当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时,疼痛即固定于右下腹;但是,无典型的转移性右下腹疼痛史不能除外急性阑尾炎。②胃肠道症状。单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出,在早期可有恶心和呕吐等;当阑尾坏疽穿孔后可因直肠周围炎症的刺激而排便次数增多。③发热。患者一般只有低热,但是发生阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎时,可以出现高热。④压痛、反跳痛腹肌紧张。阑尾压痛点通常位于麦氏,压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关,出现腹膜炎时可有明显的反跳痛和腹肌紧张。

3.2 手术体会和注意事项①严格掌握手术的适应症,当患者具有以下情况时,要及时给予手术治疗:临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎;非手术治疗失败的阑尾炎;其他阑尾不可逆性病变。但是,对于年老、体弱以及严重合并症者,手术要慎重。②术前积极准备。了解患者生命体征,有无基础疾病,常规化验和及时补液、胃肠减压和抗生素应用等。尤其是重型阑尾炎,输液量要大,胶体为主以及抗生素要选效力强、毒性小、抗菌谱广。③切口的选择。我们一般采用标准麦氏斜形切口,即右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上,切口长度一般4～5cm。因为斜行切口是按肌纤维方向分开肌肉,对腹壁血管和神经无损伤,一般很少发生切口疝。对于儿童,我们常选用横形切口。④寻找和切除阑尾方法。阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定,沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部,此方法亦适用于寻找异位阑尾。⑤腹腔探查。术中见阑尾炎症明显,一般不必探查腹腔其他部位,防止炎症播散;如术中如果发现阑尾正常或炎症轻,则应系统探查寻找病因。⑥腹腔冲洗与引流。尽量吸尽脓液,一般不宜冲洗腹腔,避免炎症扩散,除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。对阑尾穿孔已经形成局限脓肿,应吸净脓液,尽可能切除阑尾,不放置腹腔引流管,放置腹腔引流管的原则是:弥漫性腹膜炎的病人,腹腔脓液较多;冲洗腹腔后,阑尾未找到或未切除;阑尾切除后残端处理不可靠;止血不彻底或渗出较多;脓腔较大［1］。

3.3 预防切口感染阑尾炎手术切口感染的原因很多,大部分属于内源性感染,细菌来自病人消化道、术中脓液污染切口等,其次外源性感染、敷料脱落和交叉感染等也是引起切口感染的主要因素。为了避免切口感染,要给予足量、有效的抗生素。有学者报道,在手术开始前20～30分钟时预防性给予抗生素,保证了人体血液及组织的抗生素的浓度,可以减少术后感染几率和合并症的发生［2］。也有学者报道,随着广谱抗生素的广泛使用,急性阑尾炎无须立即实施手术,给予大剂量抗生素治疗就能使病情得到控制和好转,一部分患者可以转为择期手术,一部分患者可以免除手术治疗。

早期发现及时治疗,抓住有利的手术时机是急性阑尾炎手术成功的关键。急性阑尾炎如果保守治疗很容易复发,所以笔者在临床一般采用手术的方法进行治疗。与传统的手术相比,腹腔镜有诸多优势,如术后疼痛轻、创伤小,术中对腹腔损伤小、术后肠道功能恢复陕、肠道不易粘连、排气比较早。腹腔镜视野开阔,术中可探察腹腔内其他脏器有无病变,有利于腹腔疾病的早发现,以免漏诊。手术后切口小、住院时间短、不需要使用太多的抗生素、费用低,尤其适用于肥胖、老年、糖尿病患者以及术前诊断不明确的患者。

参考文献

［1］ 许勇,.穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会［J］.中华现代外科学杂志,2006,3(2)

［2］ 杨涛.阑尾炎围手术期使用抗生素的临床观察［J］.中国社区医师,2009,11(23)

作者单位 344700 江西南城县里塔镇中心卫生院