基层医院24例成人急性阑尾炎的临床诊治体会

【摘要】 目的 总结基层医院诊治成人急性阑尾炎的临床经验，减少误诊、误治。方法 回顾分析我们诊治的24例急性阑尾炎患者的临床资料。结果 术前认真分析临床资料，术中常规探查，大多可获得正确诊断；经手术和抗感染治疗，积极预防并发症，患者大多痊愈出院。结论 术前仔细分析、术中常规探查，严格掌握手术适应证，减少术后并发症，是正确诊治急性阑尾炎的关键。

【关键词】 阑尾炎；急性；诊断；手术治疗 作者单位：517353 广东省龙川县龙镇卫生院(吴以洪);广东省龙川县人民医院(吴仕强 蔡志高) 急性阑尾炎是普外科常见的急腹症之一，一旦延误治疗，常发展为急性化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、坏疽，给临床治疗和预后改善带来诸多的困难。临床一般主要依据其典型临床症状和体征做出诊断，但当临床表现不典型时极易误诊、误治［13］。我院普外科4年期间共诊治24例成人急性阑尾炎，取得了一定的临床经验体会，现报告如下。1 资料与方法11 一般资料 我院2007年10月至2011年 10月手术治疗的急性阑尾炎患者24例，其中男15例，女9例，年龄16～56岁，平均324岁。临床表现不尽相同：具有典型的转移性右下腹痛16例，腹泻4~6次/ d4例，发热20例，胃部疼痛不适4例，腹膜炎体征8例。病程长短不一，3个月至2年。12 手术方法 常规消毒麻醉，具有典型急性阑尾炎临床表现者采用右下腹麦氏切口，不典型者取腹直肌旁或经腹直肌探查切口，根据术中情况而确定切口的大小。常规切除阑尾后残端包埋，无法包埋者行“8”字缝合包埋残端或单纯结扎阑尾根部。对于穿孔形成周围脓肿者，吸净脓液，脓肿包裹时用手指钝性分离机化大网膜。局限性腹膜炎者，应用皮下庆大霉素冲洗；弥漫性腹膜炎者采用温生理盐水冲洗干净后以02%甲硝唑注射液再次冲洗腹腔，髂窝内放置胶管引流。2 结果21 临床特点 24例患者中，单纯急性阑尾炎12例，其中典型的转移性右下腹痛8例，发热8例，胃部疼痛不适2例；化脓性阑尾炎6例，其中典型的转移性右下腹痛4例，腹泻2例，发热6例，胃部疼痛不适2例，腹膜炎体征3例；化脓性阑尾炎合并穿孔4例，坏疽性阑尾炎合并穿孔2例，6例穿孔患者中典型的转移性右下腹痛4例，腹泻2例，发热6例，腹膜炎体征5例。22 治疗情况 24例手术治疗后，除4例患者延期愈合(包括化脓性阑尾炎合并穿孔2例和坏疽性阑尾炎合并穿孔2例)转送上级医院进一步医治外，6例术后6 d拆线，14例9 d拆线，后两者20例术后住院7～17 d，平均住院时间13 d，临床症状消失，手术切口I期愈合，均痊愈出院，无腹腔脓肿、出血和肠瘘等严重并发症发生。随访3个月，3例发生肠粘连伴不完全性肠梗阻。3 讨论31 发病原因 急性阑尾炎的两大发病因素包括管腔阻塞和细菌感染［4］：①管腔阻塞。阑尾是一个细长的盲端管道，一端与盲肠相通，阑尾管腔极易发生梗阻，使管腔内分泌物积存，内压增高，影响阑尾壁远侧血运，损伤阑尾黏膜。常见的梗阻因素有粪石、干结的粪块、蛔虫以及阑尾开口于盲肠部位的附近有病变等。②细菌感染。盲肠腔内的大肠杆菌和厌氧菌，在阑尾黏膜稍有损伤时，可侵入管壁导致直接感染。当阑尾血运受影响时，局部血液供应比较差，还可导致阑尾坏疽和穿孔［5］。32 临床表现 成人阑尾炎患者发病后，主要具有以下临床表现：①腹痛。典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹，当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，疼痛即固定于右下腹，此为阑尾炎典型的临床特点，具有诊断提示性意义［6］。但是，无典型的转移性右下腹疼痛史不能除外急性阑尾炎，本组24例有8例阑尾炎患者缺乏典型的转移性右下腹痛症状。②胃肠道症状。单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出，在早期可有胃痛、恶心和呕吐等胃部不适症状，本组单纯性阑尾炎12例中有2例主要表现为胃部疼痛不适症状就诊。当阑尾化脓或坏疽穿孔后可因直肠周围炎症的刺激，肠蠕动加快引起排便次数增多［3］，本组有4例表现为腹泻症状。③发热。单纯性阑尾炎患者一般表现为低热，但发生阑尾化脓、坏疽、穿孔或已并发腹膜炎时可出现高热。本组化脓性阑尾炎和阑尾炎穿孔患者均出现高热。④腹膜炎体征。单纯急性阑尾炎较少出现明显的反跳痛和腹肌紧张等腹膜炎体征，但阑尾炎出现化脓、坏疽、穿孔时常出现局限性或弥漫性腹膜炎刺激体征。33 诊治体会 ①及时作出诊治，提高患者预后。对于成人急性腹痛患者，仔细询问病史，当患者出现典型的转移性右下腹痛时即应考虑到急性阑尾炎，必要时借助腹部超声检查协助诊断［7］。在严格掌握手术适应证的前提下及时给予手术治疗［8］，以免延误病情。本组延期愈合的患者是化脓或坏疽性阑尾炎合并穿孔的患者，就诊时间较晚，手术时已出现腹膜炎。②术前积极准备，严格掌握适应证。术前要了解患者生命体征，有无基础疾病，常规化验和及时补液、胃肠减压和抗生素应用等。对于年老、体弱以及严重合并症者，手术要慎重。③寻找和切除阑尾方法。阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定，沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。④术中常规腹腔探查。术中见阑尾炎症明显，一般不必探查腹腔其他部位，防止炎症播散；如术中如果发现阑尾正常或炎症轻，则应系统探查寻找病因，防止误诊误治。⑤术中腹腔冲洗与引流。尽量吸尽脓液，一般不宜冲洗腹腔，避免炎症扩散，除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。局限性腹膜炎者，应用皮下庆大霉素冲洗；弥漫性腹膜炎者采用温生理盐水冲洗干净后以02%甲硝唑注射液再次冲洗腹腔，髂窝内放置胶管引流。⑥严格执行无菌操作，预防切口感染。阑尾炎手术切口感染的原因很多，大部分属于内源性感染，细菌来自患者消化道、术中脓液污染切口等。为避免切口感染，术中要认真仔细实行无菌操作，术后要给予足量、有效的抗生素。另外，术前2 h应用抗生素可有效减低阑尾炎切口感染率［9］。

参 考 文 献［1］ 李荣外科疾病误诊治与防范北京:科学技术文献出版社,2004.［2］ 黄重苗28例急性阑尾炎误诊原因分析中外医疗,2010,(7):51.［3］ 徐恒爱 以腹泻为主要临床特征的急性阑尾炎误诊原因分析中国综合临床, 2002,18 (12):1152.［4］ 冯天成,刘欣急性阑尾炎55例临床观察中国实用医药,2010,5(1):104105.［5］ 王良峰老年人急性阑尾炎的原因及治疗对策皖南医学院学报,2007,26(3):220.［6］ 李辉急性阑尾炎的鉴别诊断与治疗社区医学杂志,2011,9(21):2426.［7］ 陈杰急性阑尾炎12例误诊体会检验医学与临床,2011,8(3):378379.［8］ 董保国,孙存山206例阑尾炎手术时机分析新疆医学,2010,40(3):5759.［9］ 李文斌,潘亚男72例急性阑尾炎术前应用抗生素临床分析当代医学,2010,16(7):137.