妊娠合并慢性肾炎孕妇不良围产结局的危险因素分析

[摘要] 目的 寻找妊娠合并慢性肾炎孕妇不良围产结局的危险因素并预测可能的不良结局。 方法 选择妊娠合并慢性肾炎患者作为试验组，正常孕产妇作为对照组。分析两组临床指标、妊娠及围产结局及预后。 结果 不良围产结局的发生与孕前尿素氮及血肌酐（SCr）、孕前合并慢性高血压、规律产前检查、孕期并发子痫前期、孕期SCr、尿蛋白分度、妊娠期高血压关系密切（P 均< 0.05），与不良围产结局密切相关的因素按照OR值从高到低依次为：孕前SCr、孕期并发子痫前期、孕前合并慢性高血压、尿蛋白分度。 结论 不良围产结局受孕前SCr影响最大。

[关键词] 妊娠；慢性肾炎；危险因素； 血肌酐

[中图分类号] R714.258 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）18-0031-03

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎，CGN）是由多种疾病侵犯肾小球而引起的一种慢性疾病，临床以蛋白尿、高血压、水肿、肾功能减退等为主要特征[1]。研究发现妊娠时合并高血压的女性中，20%存在慢性肾炎。妊娠合并慢性肾炎可导致多种严重并发症（如子痫前期、血栓形成、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、甚至围产儿死亡等），应给予高度重视[2]。同时妊娠期又可加重肾脏负担，特别是妊娠末期，血液量增加35%，肾小球滤过率增加50%，孕妇和胎儿代谢产物的排泄也加重了肾脏的负担，导致部分患者产后出现进行性肾功能恶化[3]。因此重视慢性肾炎对围产结局的影响、寻找不良围产结局的危险因素、预测妊娠期间可能出现的不良结局、并能给予恰当的孕前咨询对于母婴的生命与健康都十分重要。

1资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中试验组的病例均为来自我院产科2007年4月～2011年9月 收治的诊断为妊娠合并慢性肾炎的患者。按第7 版《妇产科学》中慢性肾炎的诊断标准[4]，同时需排除合并心脑血管等其他疾病可能影响本次观察指标者。共选取符合试验要求的病例97例。年龄23～37岁，平均（27.78±3.75）岁，其中高龄产妇（≥35岁）13例；73例为初产妇，24例为经产妇，其中8例经产妇既往有不良孕产史；49例患者在孕期诊断为慢性肾小球肾炎，另外48例既往有明确的慢性肾炎病史，病程为1～12年，平均（6.38±2.91）年，其中7例患者在孕前做过肾穿刺病理活检，4 例轻度系膜增生，3例中度系膜增生。同时随机抽取同期50例在我院顺产的体检正常孕产妇作为对照组。

1.2 方法

回顾性分析试验组和对照组的一般资料、临床指标、妊娠结局及围产结局。其中一般资料包括年龄、孕前肾功能状况、是否存在慢性高血压、是否规律产前检查；临床指标包括血压、血清总蛋白、血清白蛋白，24 h脑蛋白定量、尿素氮及血肌酐（SCr）；妊娠结局包括是否并发子痫前期、是否合并妊娠高血压；围产结局包括是否存在早产、胎儿生长受限（FGR）、胎死宫内等；电话随访妊娠结束后母婴的预后。将晚期自然流产、早产、小于胎龄儿（SGA）、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）及围产儿死亡视为不良围产结局。

根据SCr评价将肾功能分为肾功能正常（SCr132 μmol/L）；根据24 h尿蛋白定量将尿蛋白分为正常-轻度升高（5000 mg）[5]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组孕期临床指标的对比观察

所有计量资料均呈正态分布、方差齐。经独立样本t检验分析发现，试验组收缩压、血清总蛋白、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿素氮、血肌酐与对照组比较，差异有统计学意义（t值依次为4.724、10.334、9.616、8.547、3.152、3.372，P值依次为0.012、0.001、0.002、0.003、0.017、0.018）。 见表1。

2.2 试验组妊娠合并慢性肾炎孕妇不良围产结局的单因素Logistic分析

对试验组妊娠合并慢性肾炎孕妇不良围产结局的影响因素进行单因素分析，见表2，结果显示不良围产结局的发生与孕前SCr、孕前合并慢性高血压、规律产前检查、孕期并发子痫前期、孕期SCr、尿蛋白分度、妊娠期高血压关系密切（OR值依次为28.51、7.52、0.23、11.37、4.76、5.50、6.02，P值依次为0.000、0.003、0.004、0.000、0.001、0.000、0.000），其中规律产前检查是不良围产结局的保护性因素，而与年龄无明显的相关性（OR = 1.77，P = 0.367）。

2.3 试验组妊娠合并慢性肾炎孕妇不良围产结局的多因素Logistic分析

经单因素分析后选出P < 0.05的因素进行多因素Logistic回归分析，详见表3，结果显示与不良围产结局密切相关的因素按照OR值从高到底依次为：孕前SCr、孕期并发子痫前期、孕前合并慢性高血压、尿蛋白分度（OR值依次为14.48、5.77、4.59、2.95，P值依次为0.000、0.000、0.003、0.023，95%CI依次为3.16～65.48、2.26～14.51、1.72～12.37、1.16～7.45）。

3 讨论

慢性肾炎是由多种不同疾病侵犯肾小球引起的一类慢性疾病。主要以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本临床表现，肾病理活检可确诊并有利于指导治疗和判断预后。其病因和发病机制较为复杂，有许多因素参与，其中免疫损伤是其发病的主要方面。慢性肾炎病情迁延难愈，多缓慢进展，导致肾功能减退，最终进展为慢性肾功能衰竭[6]。

慢性肾炎对孕妇围产结局的影响与肾炎的程度有关。妊娠早期仅有无症状蛋白尿，而肾功能正常者，妊娠及围产结局较好。中、后期血压增高，则使不良围产结局的发生机率大大增加。而肾功能不全孕妇的围产结局也较差，若合并高血压，不良围产结局发生率可达77%[7]。

本次研究中，试验组的收缩压、血清总蛋白、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿素氮、血肌酐（μmol/L）与对照组比较，差异有统计意义（P < 0.05），说明妊娠合并慢性肾炎主要以高血压、蛋白尿及肾功能损害为主要表现[8]。对试验组妊娠合并慢性肾炎孕妇不良围产结局的影响因素单因素分析结果显示，不良围产结局的发生与孕前SCr、孕前合并慢性高血压、规律产前检查、孕期并发子痫前期、孕期SCr、尿蛋白分度、妊娠期高血压关系密切，其中以孕前SCr的危险系数最高（OR = 28.51），然后依次为孕期并发子痫前期、孕前合并慢性高血压、妊娠期高血压、尿蛋白分度、孕期SCr和规律产前检查，其中规律产前检查是不良围产结局的保护性因素，分析原因规律产前检查能够帮助医生准确掌握孕妇身体情况并及时作出相应调治，从而能大大降低不良围产结局的发生几率。对单因素分析后筛选出的P < 0.05 的因素进行多因素Logistic回归分析结果显示，孕前SCr、孕期并发子痫前期、孕前合并慢性高血压、尿蛋白分度与不良围产结局密切相关（OR值依次为14.48、5.77、4.59、2.95），其中仍以孕前SCr的危险系数最高（OR = 14.48），分析原因可能是因为孕前SCr反应了孕妇肾脏的代谢功能，孕前SCr异常则肾脏已经不能很好排泄母体及胎儿的代谢废物，而导致代谢废物的堆积直接影响胎儿的发育；而孕前合并慢性高血压、孕期并发子痫前期、尿蛋白分度与不良围产结局存在密切关系也与许多文献研究的结果相符[9～13]。

综上所述，不良围产结局与孕前SCr的相关性最强，而与孕期并发子痫前期、孕前合并慢性高血压、妊娠期尿蛋白分度的相关性次之。所以在对慢性肾炎孕妇进行产后预测时要充分考虑到以上因素的影响，并建议患者定期进行产前检查，从而及预测围产结局并予恰当处理，从而真正有助于改善围产结局。

[参考文献]

[1] 成田一衛，史春虹. 慢性肾小球肾炎[J]. 日本医学介绍，2007，28（7）： 289-291.

[2] Levey AS，Eckardt KU，Tsukamoto Y，et al. Deftnition and classification of chronic kidney disease：a position statement from kidney disease：Improving Global Outcomes （KDIGO）[J]. Kidney Int，2005，67（4）：2089-2100.

[3] 李学旺，李航. 肾脏病与妊娠[J]. 中华肾脏病杂志，2004，20（2）：143-144.

[4] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：94.

[5] 平雁，任红，张文，等. 妊娠并发肾病综合征的临床研究[J]. 中华肾脏病杂志，2010，26（1）：20-24.

[6] 方静，李文歌，郑建勋，等. 慢性肾小球肾炎、慢性肾小管间质肾病及高血压肾病的特点[J]. 北京医学，2011，33（2）：153-156.

[7] 陈惠萍，张炯，唐政，等. 妊娠与肾脏病变[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2009，18（2）：188-193，199.

[8] 董微，匡德凤，韩玉环，等. 子癎前期型肾病综合征的临床特点及围产结局分析[J]. 天津医药，2010，38（5）： 353-355.

[9] Piccoli GB，Attini R，Vasarion E. Pregnancy and chronic kidney disease：a challenge in all CKD stages[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2010，5（5）：844-855.

[10] Ramham K，Briley AL，Seed PT，et al. Pregnancy outcome in women with chronic kidney disease： a prospective cohort study[J]. Reprod Sci，2011，18（3）：623-630.

[11] Modena A，Hoffman M，Tolosa JE. Chronic renal disease in pregnancy：a modern approach to predicting outcome[J]. Am J Obstet Gynecol，2005，2（7）：193.

[12] Jungers P，Chauveau G，Choukreun G，el al. Pregnancy in women with impaired renal funotion[J]. Clin Nephrol，1997，47（6）：281-288.

[13] 李晓霞. 高危妊娠的筛查、监测与管理[J]. 当代医学，2009，15（15）：37.

（收稿日期：2012-10-10）