预防食管胃吻合口瘘的护理措施

食管胃吻合口瘘是食管贲门癌切除术后的严重并发症。国内报道吻合口瘘的发生率为3%~5%，其中病死率约50%。为降低吻合口瘘的发生率，我们对2006年以来我院20例食管贲门癌手术使用吻合器的患者加强了手术前后的预防性护理，取得了良好的效果，现将护理措施总结如下。

1 临床资料

本组手术病例20例，男性17例，女性3例，年龄52~68岁。食管癌均经左胸入路弓上吻合，贲门癌均为左侧胸腹联合切口弓下吻合，全部病例使用吻合器吻合，术后无一例吻合口瘘发生。

2 术前护理

患者有营养不良、糖尿病及食管贲门梗阻严重，是发生吻合口瘘的高危因素，针对发生食管胃吻合口瘘的非手术因素，根据年龄、性别、全身状况、并存病等，对患者进行详细的评估，充分体现个性化护理，制定相应的预防护理措施。

21 改善患者营养状况，提高机体修复能力

对于营养状况良好的患者，术前做好营养的补给，每天给予蛋白质80~100 g，其中优质蛋白占50%以上，脂肪70~80 g/d，充足的碳水化合物400~500 g/d，多食用含维生素丰富的食物。对于消瘦营养状况差的患者，要了解有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，必要时遵医嘱给予输液、静脉营养，适当给予输血、补充蛋白质，以纠正贫血和低蛋白血症。

22 控制高血糖，防治低血糖反应

糖尿病患者胃排空延缓，血糖过高致纤维母细胞功能降低，低血糖会使组织损伤，这些都会影响吻合口愈合，易致吻合口瘘。本组病例入院常规检查空腹血糖，合并糖尿病者2例，入院查空腹血糖在88~121 mmol/L,餐后血糖在104~162 mmol/L。首先制定详细的糖尿病饮食谱，并监督患者严格执行，遵医嘱督促患者按时口服降糖药，术前3 d改用静脉滴注胰岛素，使用过程中定时监测血糖，随时调整滴速。本组患者术前血糖均控制在理想范围。23 消化道的减菌措施

手术后吻合口处的黏膜屏障功能破坏，细菌容易侵入，引起局部感染、糜烂、小溃疡，轻者愈合延迟，纤维组织增生，形成瘢痕，引起吻合口狭窄，重者则不能愈合，发生吻合口瘘。为此，我们采取了以下措施减少细菌污染，减轻组织损伤，为吻合区创造良好的愈合环境。231 口腔护理 评估患者有无口腔内感染，指导患者正确刷牙，常用漱口液漱口，有口腔内感染者对症处理。

232 冲洗食管 术前常规餐后口服5%高渗盐水，每次30 ml,严重梗阻患者术前3 d禁食，每日用5%高渗盐水有效冲洗食管2次，术晨冲洗1次。

233 留置胃管 采取快速插管法，用纱布沾石蜡油包住胃管前端以抛物线方向沿鼻道内侧壁插入，当胃管插入10~12 cm达咽喉部时，快速将胃管送入胃内，这样容易获得插管成功，可减少反复插管对消化道的损伤和污染。

3 术后观察及护理

31 有效的胃肠引流

手术后抗反流的括约肌被破坏，再加上吸气时的负压作用，使胃液甚至胆汁、小肠液等反流入食管，引起反流性炎症，影响吻合口愈合。因此有效的胃肠减压，可防止残胃扩张，减少消化液的浸泡和外漏，防止吻合口周围感染，有利于吻合口愈合。我们使用了负压引流器，严密观察引流液的性质和量，做好记录，在术后48 h每隔30 min用注射器缓慢抽吸1次，确保胃管通畅，无血块堵塞，保证持续有效的负压引流。

32 发热的观察

术后一周内常规进行体温监测每日4次，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，发现有突然发热、发热不退或退而又升、白细胞升高、脉搏加快的情况应考虑是否有吻合口瘘，可早期采取积极的治疗措施。本组病例术后1~3 d体温在375~379℃，属于术后吸收热，2例出现肺部感染，在术后3~10 d内体温波动在378~392℃，经积极的抗感染治疗后体温恢复正常。

33 胸管的护理

术后胸腔内感染、肺不张、胸腔积液可引起吻合口瘘。我们术后保证胸管通畅，防止胸腔积液存留，及时更换引流瓶，防止逆行感染，每30 min挤压引流管一次，防止阻塞。密切观察引流液的量、颜色、性质、有无胃肠液的成分，当引流量大于200 ml/h，观察有无突发的呼吸急促、剧烈胸背部疼痛、不能平卧、吸氧后不能缓解、呼吸音减弱等，警惕发生胸内吻合口瘘。术后鼓励患者咳嗽，协助排痰，防止肺不张、胸腔感染。

34 饮食指导

术后过早进食、坚硬食物或食团过大均可诱发或导致吻合口瘘的发生。本组病例严格按照清流食、流食、半流食、普食循序渐进，认真做好饮食指导。术后8~10 d开始进食，第1、2日进清流食每次50~100 ml,嘱患者小口慢咽，患者无如何不适后可进流食，每次150~200 ml，每日4~5次，指导患者定量进餐，缓慢逐渐增加进食量，注意细嚼慢咽，少量多餐，切忌暴饮暴食，一个月内避免进干硬固体食物，药品应粉碎后服用，进食后1 h内避免平卧。

参考文献

［1］ 张海生.食管癌术后吻合口瘘的护理进展.中华护理杂志，2003，38(2)：125.

［2］ 杨丽娜.食管胃吻合口瘘的预防. 中华护理杂志，2007，42(5)：404.

［3］ 崔健,等.食管胃贲门癌术后吻合口瘘的手术外因素探讨.浙江临床医学，2002,37(10)：781.

［4］ 张效公胸外科学北京：中国协和医科大学出版社，2000.