肺结核400例临床分析

摘 要 目的：探讨肺结核患者复治、耐药的原因，其中合并30例糖尿病的发病机制。方法：对2007～2008年肺结核患者的临床资料进行回顾性分析。结果：患有严重基础疾病的肺结核患者短程抗痨易复发或耐药，糖尿病和肺结核两病相互影响，互为因果。结论：有严重基础疾病的肺结核患者及糖尿病合并肺结核，在控制好血糖的基础上，长程抗结核治疗效果可能更佳。

关键词 肺结核 糖尿病 临床分析

肺结核是一种常见的传染病，近年来随着结核发病率的上升受到人们的广泛关注。喀什是新疆肺结核的高发区之一。现将2007～2008年我院收治400例肺结核患者临床资料分析如下。

资料与方法

本组患者400例，男265例，女135例，男比女1.96:1，年龄16～90岁，平均年龄58岁，50岁以上294例（73.5%）。病程2个月～20年。糖尿病的诊断按照1997年美国糖尿病协会修订的诊断标准。30例均2型糖尿病。肺结核的诊断主要根据临床症状，X线影像以及细菌学三方面。继发性肺结核343例，自发性气胸1例；胸膜炎伴胸腔积液56例。复治患者200例（以前在喀什肺科医院治疗）。合并有慢支、肺气肿、肺心病112例。合并冠心病心肌梗死6例，痰菌阳性100例，痰菌阴性300例。

肺结核在X线影像学上的表现斑片：大片、多发小片状阴影，病灶中心密度浓密，周围淡而模糊，尤以多发小片状阴影居多。有些表现厚壁、薄壁空洞。病灶以干酪样渗出320例，纤维增殖病灶60例，合并空洞20例。病变范围：1个肺野140例，2个肺野260例。

实验室检查：轻型空腹血糖＜8.mmol/L 20例；中型空腹血糖8.5～12mmol/L 8例；重型空腹血糖l4mmol/L 2例，尿糖阳性2例。

结 果

见表1。

治疗情况：①肺结核治疗情况：400例均用INH+RFP+EMB+PZA，强化治疗2个月，巩固治疗用INH+RFP/RFT，总疗程6～9个月，定期复查肝肾功能。②糖尿病治疗情况：采用积极控制血糖，30例均使用胰岛素治疗，血糖控制程度按照1999年亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组制定目标，其中空腹血糖在4.4～6.lmmol/L，非空腹血糖在4.4～8.0mmol/L，GhbALC＜6.2%为控制理想；空腹血糖超过7.0mmol/L，非空腹血糖超过10.0mmol GhbALC＞8%控制差，介于两者之间为控制尚可。

疗效评价：经上述6～9个月治疗分析：糖尿病22例空腹控制完全正常，2例控制差，6例空腹血糖稍高于正常值，在8mmol/L内。肺结核呼吸症状明显好转的168例，心悸、气短症状明显好转120例，2例糖尿病合并结核病治疗效果差，其余患者症状好转；痰涂片找抗酸杆菌转阴80例，菌量减少20例。X线复查吸收明显好转85%，好转14.5%。

讨 论

本组400例肺结核患者，有一半是复治患者，年龄较大。原因有：①常规的抗痨药对A群菌敏感，对B、C群菌效果差。②患者不能长期坚持服药。③常规抗痨的副作用大，许多患者难以耐受。④常规抗痨药能杀灭绝大多数A群菌，若不长期坚持、巩固治疗，有少部分A群菌可转变成B群或C群菌，是肺结核患者耐药或复治的主要原因。因此，加强肺结核知识普及、宣教，规范化管理现有结核患者，促使肺结核患者正规抗结核治疗，根据病情需要，按疗程服药，是控制肺结核蔓延的重要手段。随着肺结核的发病高峰转移到中年老人，此时也是2型糖尿病的好发年龄，国外报道肺结核合并糖尿病0.01%～17%，本组报道7.5%。本组发现血糖控制程度对肺结核疗效有明显差异。血糖控制理想和控制尚可的患者肺结核疗效均要高于血糖控制差的患者。同一患者糖尿病与肺结核互为影响［1］。糖尿病可以使肺结核的发生频率更高，治疗失败约为正常人的4～8倍，死亡率更高［2］。同样肺结核可以使糖尿病情加重，糖尿病慢性并发症更常见，从而导致肺结核病变特征多样性。有研究报道糖尿病程与肺结核发生率无明显关系［3］。长期高血糖及组织中高葡萄糖浓度，可造成酸性环境有利于结核菌繁殖生长。糖尿病患者糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，造成营养不良，免疫功能降低，结核菌不易被清除［4］。糖尿病患者肝脏转化维生素A缺乏，使呼吸黏膜抵抗力减弱，有利于结核感染。肺结核患者在机体免疫力低下，激素及抗结核药不合理应用的情况下结核菌可以不同方式扩散，甚至形成菌血症。此时菌栓进入胰腺，破坏胰岛，血液中淀粉酶的活性增高，胰岛的内、外分泌功能减低；结核患者胰岛周围硬化，胰岛细胞营养不良及萎缩，导致胰岛素分泌不足，出现糖尿病，胰岛的受损程度与结核的严重程度成正比。糖尿病患者常合并全身动脉硬化，脑、心、肝、肾、眼等更为严重，使其功能障碍，妨碍了抗结核药物的应用，影响结核病的治疗效果。李东方等报道糖尿病合并肺结核在两病同治的情况下［5］，比单纯性肺结核治疗效果差。积极控制好血糖是治疗糖尿病合并肺结核的关键。

参考文献

1 mboussa J,Monabeka H,kombo M,et al.course of puLmonary tubercuLosis in diabetics.Rev pneumoL Clin,2003,59（1）:39-44.

2 shaikh MA,singLa R,khan NB,et al.Does diabetes aLter the radioLongical presentation of puLmonary tuberculosis.Savdi Med J,2003,24（3）:278-281.

3 钱荣立,主编.糖尿病临床指南.北京:北京医科大学出版社,2000:210-213.

4 Ezung T,Devi NT,singh NT,et al.Pulmonary tubercuLosis and diabetes meLLitus-a study.J Indian Med Assoc,2002,100（6）:376-379.

5 李东方,李孽.糖尿病合并肺结核128例临床分析.中国糖尿病杂志,1999,7（4）:243.