中国农民工医疗保险现状分析及其对策思考

随着中国改革开放30多年的发展，大量农村剩余劳动力从农村向城市转移，逐渐形成了一个特殊的弱势群体――农民工。他们在为中国经济发展和现代化作出重要贡献的同时，也面临着许多工作和生活的挑战。医疗保险就是其中一个严峻的问题。

[摘 要] 随着中国改革开放30多年的发展，大量农村剩余劳动力从农村向城市转移，逐渐形成了一个特殊的弱势群体――农民工。他们在为中国经济发展和现代化作出重要贡献的同时，也面临着许多工作和生活的挑战。医疗保险就是其中一个严峻的问题。因此，政府应推进农民工医疗保险进程，尽快制订农民工医疗保险措施，为进一步改善农民工医疗保险提出相应对策。

[关键词] 农民工；医疗保险；弱势群体

[中图分类号] X92 [文献标识码] A [文章编号] 1002-8129（2016）06-0104-09

随着城镇化的发展，大批劳动力从农村流向城市，逐渐形成了农民工这一特殊群体。2006年颁布的《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，第一次对“农民工”予以正式解释：是我国改革开放和工业化、城镇化进程中涌现的一支新型劳动大军。目前，也有称其为“进城务工人员”。作为弱势群体的农民工，在改革开放的竞争大潮中，尤其需要政府和社会各界的关心。

农民工包括外出和本地两部分。外出农民工是外出进入城镇从事第二、第三产业的离土又离乡的农民；本地农民工是在本地乡镇企业就业的离土不离乡的农民。目前，我国农民工人数持续增加，但是增速继续回落（见表1）。据国家统计局相关数据，2015年全国农民工总量27747万人，比2014年增长1.3%，其中，外出农民工16884万人，增长0.4%；本地农民工10863万人，增长2.7% [1]。与此相伴，农民工结构也发生了变化，年轻农民工比重不断下降，40岁以下农民工2014年较2010年下降了8.6%；高中以上文化程度的农民工比例增加，2014年比2013年提高了1个百分点；接受过技能培训的农民工比例相应提高，2014年比2013年提高了2.1个百分点 [2]。

随着文化水平和劳动技能的不断提升，农民工对经济增长的贡献率不断攀升，由1995年的2.32%上升到2011年的9.51%，农民工为城市的发展做出了重要贡献[3]。农民工具有4大特点：流动强，规模大，文化低；以非正规就业为主，就业技术含量低；劳动强度大，收入水平低；维权意识薄弱，权益损害严重 [4]。这些特点决定了最需要得到社会保障的弱势群体――农民工的权益经常受到损害，尤其在医疗保险缺失方面表现突出。面对农民工在医疗保险中遇到的不公正待遇，社会和政府应该共同努力维护他们的合法权益。

因此，如何很好地为庞大的农民工群体提供完善的医疗保险，显然已经成为了一个棘手的社会问题。全面掌握农民工的医疗保险现状和发展趋向，探讨如何维护农民工医疗保险合法权益已刻不容缓。

一、中国政府推进农民工医疗保险进程的努力

医疗保险制度是一个国家或地区根据保险原则为解决居民防病治病问题，筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。1883年德国颁布《劳工疾病保险法》，标志着医疗保险作为一种强制性的社会保障制度而诞生。经过100多年的发展，目前许多国家都建立了医疗保险制度，主要有4种模式：国家卫生保健制度模式、社会医疗保险模式、商业保险模式和储蓄医疗保险模式[5]。

现行的中国医疗保险主要有5类：新型农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、各地农民工医疗保险暂行条例或办法规定的医疗保险、补充商业医疗保险。农民工医疗保险主要涉及前面4种类型。农民工参加哪种医疗保险，除了考虑这种保险对农民工是否准入之外，还需要考虑农民工本身的条件是否具备。

给农民工提供完备的医疗保险，既可以回报他们对中国经济发展做出的巨大贡献；也可以保护他们的权利，对实现公民平等权利具有重要价值；还有利于保证中国的工业化、城镇化稳步推进，维护社会稳定。各级政府必须关注农民工医疗保险问题。值得肯定的是，我们党和政府十分重视这一问题：

（一）国家层面的努力

国务院、劳动与社会保障部、财政部、卫生部等部门从2002年开始，出台了系列政策和法规，以推动农民工医疗保险进程。

（二） 地方政府的努力

在国家政策的指导下，各级地方政府制定了相关地方法规（见表2），形成了多种模式。从全国范围看，主要有4种，由于各地政策不同，除了新型农村合作医疗保险纳入模式以外，还有以北京、上海和深圳为代表的3种农民工医疗保险模式：

1.新型农村合作医疗保险纳入模式

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），是目前采用最普遍的一种农民工医疗保险模式，从2003年起在全国部分县（市）试点，各地相继出台并实施相关政策，到2010年基本实现覆盖全国农村居民。

一项关于北京市海淀区的农民工调查显示，98.5%的受访农民工已在家参加了“新农合”；参保费每年10元至40元不等；少数为强制参保，大多数为自愿参保。多数农民工觉得“新农合”实用，适合本地农民工。但是由于异地打工，许多外出农民工无法充分享受“新农合”的利益。一些外出农民工反映，在外地的医药费可回家报销，由于报销起付线高（有些地方超过300元才能报），报销比例过低，而且手续相对复杂，除非医药费很高，否则不会费周折去报销[6]。

2.城镇职工基本医疗保险纳入模式

这一模式以北京为代表，也称之为北京模式。这种模式要求为农民工建立专门的医疗保障卡，实行个人账户与社会统筹相结合的制度，体现了公平性，有利于推进城乡医疗保险制度一体化。这种将农民工医疗保险纳入城镇职工基本医疗保险，与城镇职工享受同等待遇的模式，是解决农民工医疗保险问题最有效的途径。

但是，这种模式要求个人缴费多，让农民工承担的医保费用相对较高，没有充分考虑农民工的收入水平低这一实际情况；没有充分考虑农民工流动性强的特点，与城镇职工医疗保险的地区统筹模式不吻合。此模式貌似公平，却难以有效保护农民工权益。

3.农民工医疗保险专项型纳入模式

这种模式也称之为深圳模式，以深圳、山西为代表，这些地区根据劳动和社会保障部2006年的《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，专门针对农民工建立了独立的医疗保险制度。

该模式将农民工医疗保险基金与城镇职工医疗保险统筹基金合并使用，虽然有助于提高大病的抗风险能力，但也存在一些问题，譬如转移续接难以实现，兼容性不够；由用人单位承担保费损失，致使农民工办理医保的积极性不高。

4.农民工综合型医疗保险纳入模式

该模式在成都、上海等地较为盛行，将农民工的医疗、工伤和养老3种保险捆绑在一起，以用人单位缴费为主。此模式采用市场运行机制，引入商业性保险公司，在一定程度上适应了农民工流动性强的特点。但仍然存在一定问题，譬如无法与其他医疗保险制度实现转移续接；市场化过度，导致出现商业保险公司利润较高、农民工补偿率过低的情况。

以上几种模式是不同地区对医疗保险的实践和创新，在某个城市或地区可能是一种比较符合实际的医疗保险模式。然而由于各种模式的保险政策不同，对于流动性强的农民工来说是一种流动，同时不一致的缴费标准对于农民工的缴费积极性也会有一定影响。

总之，虽然各级政府都付出了努力，但目前还没有在全国建立起统一的农民工医保制度，各地区制度存在较大差异。而且，有些地区的保险模式也在发生变化。例如，上海在2011年7月以前主要实施的是农民工综合型医疗保险纳入模式，之后进行了重大调整，将农民工的综合保险并入城镇职工基本医疗保险[7]。

二、农民工医疗保险存在的问题分析

（一）农民工医疗保险参保率低，各地区和行业参保率差异大

2014年农民工医疗保险参保率为17.6%，比2013年提高了0.5%，外出农民工在医疗保险方面的参保率高于本地农民工。外出农民工和本地农民工医疗保险参保率较2013年虽有提升，但仍然不高，而且各地区和行业参保率差异较大（见表4）。

从区域看，东部农民工医疗保险参保率最高为20.4%，中部为11.8%，西部为13.6%，东部与中西部存在较大差异。但在中西部务工的农民工的参保率增长却较快（见表5）。

在农民工比较集中的几个行业中，制造业农民工医疗保险参保率最高为22.1%，是参保率最低的建筑业农民工的4.1倍。可见，不同行业的农民工参保率差距较大，且交通运输、仓储和邮政业的农民工的参保率提高较快（见表6）。

（二）医保政策的地区差异大，农民工的医疗保险转移续接困难

随着农民工数量的迅速增长，国家和地方政府对农民工的问题日益重视。自2002年以来，各地陆续实行了各具特点的农民工医疗保险政策，不同地方在起付线、补偿率、封顶线乃至医保项目的设置等方面，都呈现出不同特点。

各地基本上是相互独立地执行地方性的政策，致使农民工的医疗保险关系转移续接困难，主要表现为同一种医疗保险制度在不同地区之间移续接困难、不同医疗保险制度之间转移续接困难。而且出于保护地方利益的目的，各地几乎都规定农民工等劳动力在跨区域流动时，比例较大的统筹基金部分不能随同转移，只能转移个人账户余额以及医疗保险关系。一般来说，农民工经常要在农村与城市、城市与城市之间流动，一旦流动到异地，因为转移续接困难，此前缴纳的医疗保险费就会付之东流，直接损害农民工权益。所以，当参保农民工跨制度、跨地区转移时，“断保”现象非常严重，致使许多农民工只能处于“无保”状况。

郇建立，王博勋（2011）通过走访社保局的工作人员，了解到由于各地的缴费基数和费率不同，一些国家层面的政策如“农民工可享受当地退休后医疗保险待遇，农民工医疗保险可以在城市间转移”基本没有落实，还停留在设想层面。他们在与农民工交谈时，发现许多农民工希望全国各地的医保能够联网，通过一定形式，如一卡通等，在各地都能报销医药费[6]。

（三）缺乏完备统一的制度规范，重复参保问题严重

由于仍然存在城乡不同医疗保险制度间的分割，全国尚未统一医疗保险政策，重复参保问题非常严重。据统计，在全国范围内城镇居民基本医保、“新农合”、城镇职工基本医保3大保险的重复参保人数一亿多，重复参保率高达10%。河南省卫计委农卫处处长王耀平表示，“重复参保的情况确实存在，这恐怕也是一个全国性的问题。从河南情况看，部分群众在参加新农合的同时也参加城镇职工、居民医疗保险，重复参保、重复报销的现象严重”[6]。

农民工重复参保主要有3种情况：一是有些农民工虽然已加入了户籍所在地的“新农合”，但是在务工所在地又以外来人的身份再次参加“新农合”；二是根据《关于解决农民工问题的若干意见》，有些已经在户籍所在地加入了“新农合”的农民工，又受利益驱动加入城镇职工基本医保；三是有些地方在推行“新农合”的过程中，为了提高参保率，规定对于已经加入城镇职工基本医保的农民工若不加入“新农合”，其家人将没有机会参保，这种参保模式使一些农民工不得不被动重复参保[8]。而重复参保具有许多不良影响：

第一，增加财政资源浪费。据测算，重复参保率假设按10%至15%计算，政府每年的无效补贴将超出200亿元[6]。

第二，有违社会公平。公平是建立和发展社会保障的基本原则，它体现在制度的建立、基金的筹集及受益等环节。重复参保会引起许多人重复受益，甚至会导致产生报销金额超过实际医疗费用总额的极端情况[8]。重复参保问题如果不及时解决，还会导致新的不公平和社会矛盾。

第三，影响基本医保制度的构建。重复参保掩盖了真实的参保水平，会导致决策部门对制度运行效率的高估，从而影响完善的基本医保制度的构建。

三、引起农民工医疗保险问题的原因分析

农民工医疗保险问题的产生既有宏观原因，也有微观原因，既与相关制度密不可分，也与其特殊身份有关。

（一）宏观层面

1.城乡二元结构和户籍制度的阻碍

户籍制度和城乡二元结构的存在，是农民工医保问题不能很好解决的根本原因[9]。因为城乡二元社会结构的存在，城市和农村存在着二元保障体系，城市和农村保障体系有着严格的“身份”限制，农民工无法与城镇职工享有等同的社会福利和权利。

2.相关法规的缺失

过去很长一段时期，我国对社会保障的立法不够重视，主要依靠政策推动社会保障的发展。直到2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》规定“进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险”，以此为依据，农民工的医疗保险权益在法律上才首次予以确立。然而，对于如何处理地区分割利益、转移续接、累计缴费年限等问题，目前仍未从法律层面予以规定，因而影响农民工医保发展的主要原因之一就是立法滞后。

3.医保模式的条块化

中国医保制度没有开展整体性的制度设计，主要采取渐进式发展思路。受此影响，农民工医疗保险采取属地管理，多种形式并存；各自为政，条块分割严重，重复参保严重，互联管理难以实现。

（二）微观层面

1.政府未能充分履行职责

面对存在的农民工医疗保险问题，有些政府机构存在作为不够的情况，主要表现为：责任心不强，掌握的农民工信息不全，资金投入不足；相关部门监察不到位，为用人单位不履行责任提供了可乘之机；办理程序繁琐，办事效率不高；法制宣传不到位，农民工对相关权益了解不多。

2.企业逃避法律责任

根据《中华人民共和国社会保险法》规定：职工应当参加职工基本医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费；基本医疗保险必须覆盖城镇所有用人单位，用人单位对职工办理医保负有法定义务。然而在现实中，一些用人单位尤其是私营和个体企业主，却故意拖延或不为农民工办理基本医疗保险，这一情况，必须引起相关部门的高度注意。

3.农民工缺乏保险意识和知识

由于传统思想的影响，农民工不注重医疗保险，保险意识薄弱；由于收入低和流动性强，农民工更是较多关注眼前利益，参保积极性不高；又由于他们的文化程度普遍较低，所以，广大农民工所应了解的医疗保险知识却比较欠缺。

四、解决农民工医疗保险问题的对策

农民工权益保障问题是社会转型时期任何一级政府都应该处理好的问题，农民工权益得不到有效保障，甚至受到侵犯，就是政府管理的缺位。因此，应该督促政府相关部门在农民工社会保障中承担责任。政府相关部门在农民工医疗保险中所应承担的责任包括立法建制、监督控制、宣传管理等。

（一）深化户籍制度改革，进一步提高医保基金的统筹层次

统筹区域的划分为医保基金圈定了带有地方色彩的“势力范围”[8]，只要全国医保统筹没实现，阻碍转移的分割动力就会一直存在。要解决农民工医疗保险问题，就必须开展户籍制度改革，关注城乡统筹发展。针对融入城市的农民工，取消户籍限制，制定相关政策，使其享有与当地人口等同的医疗保险待遇；针对季节性农民工，政府相关部门应尽快出台有效措施，尽可能好地衔接城乡之间、地区之间的医疗保险制度，以避免因流动性而产生“空壳”现象。因此，深化户籍制度改革，实现全国医疗统筹是解决农民工医保转移续接问题的根本途径。

（二）完善制度设计，实行分类分层管理

设计多种医保险种，供不同情况的农民工参保选择。根据“广覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，实行分类分层管理。例如，签有劳动合同、收入稳定，可以在城市长期定居的农民工，应及时纳入城镇职工医保，参加大额医疗保险；与用人单位建立有稳定的劳动关系，参保有困难的，可参加大病医保或住院医保；从事个体经营等灵活就业的，可按照灵活就业人员参保办法，以个人名义参保；流动性大，工作变换频繁，未签订劳动合同的，可选择费率较低，个人负担较轻的“新农合”或医保当期的大病统筹等。

（三）强化督察与执行力度，维护农民工医保的合法权益

为保障农民工医保权益，建议政府相关部门强化监督与执行力度，确认劳动关系，加强执法监督，消除制度漏洞。具体可以采取如下措施：

一是要政府相关部门既要承担相应责任，又要加强协调。农民工医保问题不只是人社部门的职能，医院、工商、税务、街道办事处单位或部门等应该整体联动。二是要人社部门应严格监察，突出重点。开展监察时，把“用人单位为农民工办理医保”履行缴费的法定义务作为重点，鼓励农民工向相关机构举报和投诉不作为的用人单位；对有能力参保而恶意不办的用人单位，应严格按照《中华人民共和国社会保险法》移交相关部门予以处罚。三是要提供优质高效的服务。建立全国联网的管理信息系统，提供通俗易懂的政策咨询和法律援助，提供快捷方便的费用结算体系等。四是要加大宣传教育力度，提高农民工的医保意识。建议各级政府开展医保知识普及工作，提高农民工的参保认识，提高医保购买积极性，提高医保覆盖率。

[参考文献]

[1]中华人民共和国国家统计局. 中华人民共和国2015年国民经济和社会发展统计公报[R]. 2016-02-29.

[2]中华人民共和国国家统计局.

2014年农民工调查监测报告[R]. 2015-04-30.

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[5]王瑞明. 福州市流动儿童保健状况调查[J]. 中国公共卫生，2002，（06）.

[6]郇建立，王博勋. 农民工医疗保障的困境与出路―基于北京海淀区三个工地的实地考察[J].社会工作， 2011，（08）.

[7]林 娣，焦必方. 我国农民工医疗保险制度：北京、深圳与上海三市比较[J]. 中国卫生经济，2012（02）.

[8]李唐宁. 全国医保重复参保人数超一亿[N]. 经济参考报，2014-08-15.

[9]耿爱生. 医保制度中农民工重复参保问题透析[J]. 湛江师范学院学报， 2013，（02）.