乳腺微创旋切术后乳腺癌患者二次手术的选择

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.32

摘 要 目的：探讨MMT乳腺微创旋切术后发现乳腺癌患者后续治疗。方法：选择MMT微创旋切手术患者1198例。结果：术后病理学诊断：浸润性导管癌6例、髓样癌3例、黏液癌2例、浸润性小叶癌1例、导管内原位癌4例（其中2例伴有微小浸润）。二次手术采用：单纯切除+（前哨或腋窝清扫）、保留乳晕皮下腺体切除+Ⅰ期假体植入+（前哨或腋窝清扫）、瘤腔+穿刺道扩大切除+（前哨或腋窝清扫）等不同的手术方式进行后续治疗。结论：初次微创术前乳腺内肿物的个数、与的关系；手术切除的顺序；微创穿刺切口个数、部位的选择；是否存在不同肿物之间反复穿刺；二次手术前乳腺MR检查结果等均会影响后续的手术方式选择。

关键词 微创旋切手术 乳腺癌 后续治疗

随着影像学技术的提高、人们防癌意识的增强及健康普查的开展，随着乳腺MMT微创技术的普及，越来越多的患者开始选择用乳腺微创的手术方式进行乳腺内肿物的切除活检。微创手术的开始增多，术后病理确诊为乳腺癌的患者也陆续开始出现，如何更好的处理微创术后乳腺癌患者，选择何种方式的进行二次手术，2008年我院开展乳腺微创手术以来，病理证实为乳腺癌患者的治疗体会报告如下。

资料与方法

2008年5月～2013年7月收治行乳腺微创手术患者1198例，术后病理诊断为乳腺癌患者16例，均为女性，年龄30～51岁，中位年龄41岁。

仪器：超声仪为Aloka α-7数字化彩色超声诊断仪，探头频率3.5～7.5MHz。美国生产的MMT微创旋切系统；根据病灶大小，选用8G 规格活检针。美国产的MMT乳腺活检系统由旋切刀手柄、控制主机和真空抽吸泵三大装置组成。

操作方法：患者术前在超声下作乳腺肿块的定位，并作肿块的体表标记，设计肿物切除顺序、设计手术穿刺切口及其个数。采用美国强生公司MMT乳腺微创系统进行手术。全部患者均在局麻下手术，先把局麻药（2%利多卡因10～40ml+生理盐水20～40ml+肾上腺素0.3ml）注射到穿刺通道及肿物周围，利用局麻药浸润肿物周围以便与正常腺体分离利于切割，在原设计好的穿刺点尖刀切开5mm皮肤，在超声引导下将活检针刺入并插到乳腺病灶深面包膜外，调整旋切刀头、刀槽与病灶的位置关系，使目标病灶与旋切刀头在同一平面，同时显示在超声影像下，并通过超声屏幕观察旋切情况，连续多次旋切，直到肿物在超声屏幕内消失，再取出标本收集篮检查标本以确认标本是否准确或完整切除，超声反复探查确定无残留。多个肿物按术前的设计的切除顺序，进行逐个切除，并分别送检。当个别肿物远离穿刺切口时，可另选手术穿刺口，并记录不同手术切除肿物个数、顺序。

结 果

术后病理证实：浸润性导管癌患者6例、浸润性小叶癌1例、黏液癌2例、髓样癌3例、原位癌4例（伴有微小浸润2例）。术前B超均提示：乳腺肿物均为2～3级。乳腺摄片：除2例35岁以下患者未做、3例提示0级别，11提示均为2～3级。微创穿刺切口选择：4例患者因肿物数目多，且分布不同象限，采用乳腺外侧缘和乳晕两个穿刺口，10例选择乳腺外侧缘切口，2例选择乳晕旁切口。二次手术前均行乳腺MR检查，检查有无遗漏病灶，微小病灶。1例提示肿瘤切除不完整，2例提示存在其他部位的微小病灶。二次手术方式选择：4例采用单纯切除+前哨淋巴结活检（淋巴结清扫1例）、7例瘤腔扩大切除+前哨淋巴结活检（淋巴结清扫1例）、5例采用保留乳晕的皮下腺体切除+Ⅰ期假体植入术+前哨淋巴结活检。术后病理证实淋巴结转移2例、剩余14例子均未见淋巴结转移。

讨 论

乳腺肿块是乳腺最常见的病变，随着影像学技术的不断提高，作为乳腺专科医生，在术前，对患者乳腺内肿物良恶性的评估的准确率也在提高。我院在选择微创手术患者时，均是临床及其影像学证据支持为良性病变的患者。2008年以来，我院进行乳腺微创手术1198例，其中16例乳腺癌患者，漏诊率1.336%，是在可接受的范围内的。然而，作为乳腺科医生深深地感受到，即使患者术前各种影响证据均支持乳腺肿物的性质为良性，仍有部分患者经病理证实为恶性，尤其是髓样癌、黏液癌，这些癌在影像学上有良性病变的特点；另外随着B超探头灵敏度提高，乳腺内多发肿物，肿物

关于选择微创手术进行微小肿物活检可行性：我院16例乳腺癌患者中，其中有3例患者术前B超均肿物直径均

乳腺肿块是最为常见乳腺的病变[2]，其中多发肿块一直是困扰广大女性的一种常见病，由于肿瘤多发，采取传统手术方式治疗，治疗时间长，并留下瘢痕多，严重影响美观及心理。传统手术在费用方面只有在1个切口时有具有优势[3]。故越来越多的患者更愿意选择Mammotome乳腺旋切系统行乳腺肿物切除活检。随着微创手术的普及，术后病理证实为乳腺癌的患者也不断出现。对于已行MMT微创手术的乳腺癌患者，二次手术方式的选择是否只有将单侧全部切除这一单一的手术方案呢，通过我院16例微创术后经病理证实为乳腺癌的患者的后续治疗，得到如下体会。

选择瘤腔+穿刺针道局部扩大切除：①对于单个乳腺肿物；②多个乳腺肿物切除，最后一个切除的病灶证实为癌性病灶；③切除肿物均位于一个象限内时，均可采用瘤腔扩大切除。因我院选择微创手术的患者肿物均

选择保留乳晕的皮下腺体切除+Ⅰ期假体植入手术。对于多发乳腺肿物，且肿物位于不同想象时，越来越多的患者愿意选择乳腺微创手术。当术后病理证实其中某一病灶为癌性病灶时，需考虑癌性病灶所处的切除顺序：若为最后一个切除，则可考虑局部扩大切除达到完整切除瘤腔。若为第一个切除的病灶为癌性，或非最后一个切除的病灶为癌性，二次手术时再选择局部扩大切除就显得不合理了。因二次手术不仅需要扩大切除癌性病灶，穿刺针道，还需切除有可能存在癌细胞种植的乳腺腺体。此时选择保留乳晕的皮下腺体切除+Ⅰ期假体植入就显得较为合理了。既可以在肿瘤学的基础上保证安全足够的切除范围，又在美学上保证患者的外观。值得注意的是，有时微创多发肿物切除时，可能会存在2个穿口，存在多个穿刺针道，或者在不除外有反复穿刺，可能有肿瘤种植的情况下，皮下腺体切除不失为更安全可靠的方法。我院有5例患者采用了此种手术方案，微创手术前均诊断为多发性乳腺肿物，其中4例患者肿物数目超过5个，最多一例患者乳腺内肿物数目达到12个。可见对于这类患者保留乳腺的皮下腺体切除是较为合适的手术方式。

选择单纯切除术：在4例选择单纯切除手术的患者中，3例为患者的自身意愿，放弃保留的手术方式。1例为肿瘤位于下方，术中将乳晕下腺体扩切后送检，均可见癌细胞，且前哨淋巴结冰冻亦为阳性，患者家属决定放弃保乳，行改良根治术。故在患者自身已无保留的意愿，或在保乳困难时，单纯切除（改良根治术）仍为最终的手术方案。

二次手术前的乳腺MR检查：微创手术后的乳腺癌患者，在设计二次手术方案前，建议进一步接受乳腺核磁检查。我院16例患者均接受了乳腺MR检查。乳腺MR具有很高的软组织分辨能力，通过动态增强对于乳腺癌，微小的乳腺癌具有较高的敏感性和准确率[5]。即使在术后的患者，乳腺腺体呈水肿状态下，仍有1例患者观察到术后腺体内仍存在部分残留病灶未完整切除，2例发现新发病灶，均经术后经病理证实。故可见乳腺MR检查对于帮助寻找是微小病灶，对二次手术有一定指导意义。

参考文献

1 钟才能.乳腺微小癌麦默通活检56例分析[J].吉林医学，2013，5（34）：2657-2658.

2 Kopans GB.The positive predictive value of mammography[J].Am J Roentgenol，1992，158（3）：521-526.

3 王明辉.Mammotome乳腺旋切系统治疗乳腺多发良性肿瘤124例[J].中国现代普通外科进展，2013，2（16）：142-144.

4 廖宁.Mammotome活检系统临床应用2794例报告[J].中国实用外科杂志，2009，3（29）：232-234.

5 阮正敏.乳腺癌的MRI和X线钼靶摄影对照研究[J].中国现代普通外科进展，2007，10（6）：543-545.