基层医院家庭病床的可行性思考及其高危因素干预

摘 要 家庭病床在西部农村有广阔的就医需求市场，但医院的医疗行为和群众的需求、相关医疗法规存在具体的不可操作性。其医疗危险因素相对较多，其操作亟待相关政策指导，发展和完善家庭病床的医疗服务有重要意义。现就家庭病床可行性、危险因素的预防，提出相关的应对措施。

关键词 家庭病床 可行性 高危因素 干预

家庭病床是游离于医院外的一种特殊的医疗服务形式。家庭病床溯其渊源，在我国始于20世纪50年代，70年代在我国已经初步建立。家庭病床能够为患者提供就医的方便，和新型农村合作医疗制度一起构建起农村群众就医看病的安全网，特别是当前新型农村合作医疗制度深层次向农村稳步推进的大趋势下，如何在现有办医的条件下，深层次挖掘基层医疗单位的潜力，使人民群众切实享受到实实在在的医疗服务，方便群众多元化就医需求，对构建和谐社会，和谐农村具有深远的意义。家庭病床在广大农村有着广阔的就医需求市场，其方便经济灵活的服务得到患者的认可与欢迎。在新型农村合作医疗制度的大环境下，相信其有强大的生命力，因为患者的需要就是市场。但不可否认，家庭病床在日常医疗行为的具体操作中也有其难以掌控的医疗危险因素及针对医患双方之义务、权益约束的相关医疗条例法规，所有这些因素成为基层医院、医务人员工作积极性的一个瓶颈。笔者现就基层医院实行家庭病床面临的问题做理性的思考，并提出自己的建议。

家庭病床在农村分布的现状及可行性操作

在我国家庭病床的雏形是20世纪50年代，初步建立于70年代。而在1984年卫生部关于家庭病床的管理制定了《家庭病床暂行工作条例》。实际上，由于医疗行业的不可垄断性及其特殊性，原始、简单的家庭病床古今往来源远流长。在西部广大农村，尤其是偏远、贫困地区，出于经济和交通方面的原因，家庭病床其优越性深得广大患者的认同和欢迎。随着当今社会多元的发展、青壮年的外出务工，留守农村的高龄老人，特别是经济困难群体、一些行动不便的老年慢性疾病患者、孤寡老人的就医成为不容忽视的社会问题，他们的就医需求显得格外迫切。随着全球进入老龄化，这一现状在我国更为明显。第6次全国人口普查我国总人口13.39亿，>60岁的女性占13.2%，男性占51.2%，也就是目前我国至少有8亿老人，他们或多或少不可避免的成为就医需求弱势和特殊群体。《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》强调指出；我国农村老年人口8557万人，占老年人总数65.8%，农村老龄化水平高于城镇1.24个百分点，与城市相比，农村老龄化带来的压力更大，西部和贫困地区尤为严峻。所以基层医院建立完善、经济方便的家庭病床，关乎民生与稳定，有重大的社会意义。简言之，家庭病床也是有中国特色的新型医疗保健形式，顺应当前社会的多元化就医需要，符合国家医改政策向农村重心转移的大趋势。预想能在当前乃至今后的医疗服务中蓬勃发展，成为和医院医疗并驾齐驱的“两架马车”。不但能进一步、解决农村“看病难看病贵”的矛盾，而且对于今后医疗机构服务理念，诸如预防、治疗、普及健康保健常识，老龄化健康档案建立、管理提供了一个全新的医疗思维模式。但是受目前医疗保险制度和《医疗事故处理条例》在具体的法理操作方面存在“真空地带”的影响，使得基层医院、和具体操作者面临不小的压力与风险。

家庭病床的医疗危险因素

相关医疗条例法规关于具体操作的缺失：1984年我国出台《家庭病床崭新工作条例》明确定位：“家庭病床是医疗单位对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些病人，而在其家庭就地建立的病床”。万事万物普遍之中蕴藏着特殊性，医学行业更是如此。医疗处置当中不可预测性、潜在的高危因素时时存在，限于一般基层医院的诊疗水平，如何正确掌握“适合在家庭”病床治疗的一个“标准”的掌握，目前还是棘手、有待争议的论题，基层医院的结论无疑有失全面性和权威性。纵观全条例，分7章23条，分别是总则、任务和收治范围、组织领导、器械装备、制度纪律、收费报销、附则。对申请家庭病床的标准，家庭病床的收费标准，交接班制度，家庭病床病例的书写，护理操作的记录与执行都没有明确的规定；关于医患双方在家庭病床执行过程中可能出现的医疗危险因素，如输液当中病人躁动而针头移位引发起的静脉液体外渗、输液反应、空气栓塞、迟发型过敏反应、窒息、甚至意味猝死，如何明确相关责任、界定医患双方的权责关系，也没有确切的相关条文。20多年来，《医疗事故处理条例》一直作为医患纠纷处理的总则，其指导应用的局限性日趋凸显。前已述及，由于医疗活动的特殊性和天然的风险，即使医护人员在不“违反”诊疗护理操作的情况下，医疗意外也会发生！所以相对游离于医院之外的家庭病床，这种不可知的风险会更多。目前还没有相关的医疗法律条文把“家庭病床”的实施作为基层医院的主打业务，或是在相关理念义上概念模糊。在这样一种家庭病床医疗供与求的“夹心层”内，医院及具体操作的医务人员医疗行为的托辞、观望态度处于上风。《中华人民共和国侵权责任法》第七章“医疗损害责任”十一个条款中也没有相关家庭病床的医疗司法解释。新的医疗改革指导原则是“大病进医院，小病和康复进社区”，乡镇卫生院以“提供公共卫生服务为主，基本医疗为辅”，这些指导基层医疗机构医学思维的主导思想，也是当前基层医院对于家庭病床的实施处于消极态度的根源。

基层医院、医护人员法律意识的淡漠和存在的侥幸心理。一切医疗活动都要从法律的角度去认识和思考问题，作为医生践行医疗实践，这是终生恪守的信条。

家庭医疗环境因素中无菌操作的不确定性。

家庭病床实施中医疗危险因素的预防

基层医院重视全科医师培训力度，建立家庭病床主管职能科室、健全家庭病床专门的医生和护士应成为当务之急。

家庭病床患者或其亲属填写申请，基层医院责任医生实事求的向患者介绍病情预后，和近远期内或家庭病床实行期内可能出现的意外，以及双方的权利和义务，并制定知情同意意见书，同意后由患者或其近亲属签名。事实上，相当部分患者已有上级医院求医的多次经历，主要是患有慢性病、晚期和临终关怀患者。对于此类，相关的求医资料要求复印并作建档管理。

医疗人员具体操作时，严格执行操作规程，不耐其烦有条不紊，加强治疗当中的责任心，对于突发意外的心脑血管病，尤其警惕。出现意外，操作沉着稳定、果断干练，心理不能慌，个人觉得很重要。首先能明晰自己的急救医疗思维，其次对于患者的躁动、及家属的心理恐慌情绪不会产生负面影响。

目前，基层医院或社区医疗中心，家庭病床都习惯由护士一人深入家庭执行，似乎以护士为中心成为医院的惯性思维，个人觉得欠妥，这对以后可能出现的医患纠纷留下了潜在的隐患，因为在病人的意识当中，责任医生的临场果断处置和护士的干练操作同等重要。护士独立出行、执行家庭病床的操作中不可知的交通意外、病人家属的误解攻击，所有这些因素都力求必须有医生护士共同执行比较可行，并要求医院建立相关的制度。基层医院大多人员和配备比较欠缺，家庭病床的实施确实增大了医院的工作量，但从长远看，带来的社会效益不可低估。

对于首次使用抗生素及对患者的皮内试验，必须在医院进行。半小时内能到达的家庭病床的静脉点滴执行，最好由护士在护理站无菌操作完毕，针孔处经无菌出置后再行家庭操作更合乎无菌规范。家庭的环境不能等同于医院、各种主客观因素决定其医疗操作中危险系数相对于医院，发生的几率更大。

首次执行家庭病床，必须携带急诊箱，内部配备盐酸肾上腺素、多巴胺、尼可刹米等，简易呼吸器必不可少。并建立和上级医院急救中心电话联系的长效机制。

医疗行业的特殊性决定了其存在的高风险。所以医院和医务人员参加“医疗执业保险”势在必行，这是解决医疗风险纠纷的最好方式，也能在一定程度上缓解医患关系，这样基层医院、医务人员在具体精心操作中再不会有后顾之忧。可惜推行了几年后又处于犹豫、观望的境地。在2011年的全国两会上，人大代表王静成呼吁国家尽快推行强制医疗责任保险制度，代表了广大医务人员的迫切愿望。

关于家庭病床个人的几点期望

早日出台家庭病床相关的医疗管理法规，规范家庭病床的统一管理。并把家庭病床的相关费用能纳入新型农村合作医疗报销范畴。

建立一个适合农村实际的家庭病床的长效机制。

在医疗系统把家庭病床的相关法律普及和操作技术纳入日常考核、培训之中，使家庭病床的医疗危险因素防患于未然。