社会医疗保险管理范文
时间：2024-04-19 16:54:06
社会医疗保险管理篇1
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、 美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(pos)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、 我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
1. 基本医疗保险覆盖不足
社会医疗保险管理篇2
社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。
二、道德风险及表现形式
在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。
（二）不同角度下的道德风险
1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。
（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。
（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。
三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。
四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。
（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。
2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。
（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。
1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]
（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。
1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]
2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》
数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。
3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总
4、医疗制度不完善具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。
五、道德风险的防范以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。
（一）对被保险人的防范措施
1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。
2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。
（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。
1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。
2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。
3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。
（三）改革现行的医疗卫生体制现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。
1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。
2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。
4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。
六、结语本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。
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社会医疗保险管理篇3
关键词：商业保险公司；社会医疗保险；管理模式
Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.
Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model
中图分类号：F840.625 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2013）11-0076-04
收稿日期：2013-10-15
基金项目：本文得到江苏省高校优势学科建设工程资助项目审计科学与技术预研究课题（YSXKKT14）、江苏省高校哲学社会科学重点研究基地金融风险管理研究中心（苏教社政[2010]9号）资助。
作者简介：张杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究员，经济学硕士，南京审计学院金融学院教师，研究方向为财务与金融创新。
一、我国商业保险公司与社会医疗保险的现状
近年来，随着我国国民经济的发展以及改革开放的深入，建立并完善医疗保险成为关乎国计民生的发展计划，对于保障我国居民的生活稳定、促进社会发展有着十分重要的意义。
目前，我国很多地区开始进行商业保险公司参与社会医疗保险管理的有关实践，就现阶段来看，在全国范围内已经形成4种具有代表性的保险运作形式，包括湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式。
（一）湛江模式
为了提高基本医疗保障体系的覆盖率，2008年7月，湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”，在该种运作体系中，由政府与人保健康同时参与运作，这就基本实现城镇居民、农村居民、公务员的统一参保，覆盖人群已经超过湛江市人口的85%。湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“个人缴费联合政府补贴”的形式，其保险基金包括家庭账户和统筹账户两个部分，统筹账户中部分支付业务由人保健康进行管理。其缴费的30%用于直接购买大额医疗补助保险，其余的70%则用于购买基本医疗保险。考虑到商业保险机制具有风险控制的特征，因此，其保险限额也提升至2万元。根据湛江市参保档次进行计算，居民每年只需要缴纳20—50元的费用，社保局就可以提取其中的6—15元来购买人保健康的补充医疗保险。湛江模式有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定点医院之间的优势互补，因此，湛江模式也是商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的成功典范。
（二）新乡模式
新乡模式于2004年4月正式启动，该种模式由新乡政府与中国人寿保险股份有限公司合作完成，市政府设置新型农村合作医疗小组，负责辖区内部医疗的宣传、组织领导以及发动工作。中国人寿保险股份有限公司则负责基金的运营和管理，包括新型农村合作医疗基金清单的审核、医疗专用账卡的建立、支付手续的编审、补助的审核、基金的管理等，并为各个县、市、乡、镇提供补助支付窗口，为居民提供相应的医疗保险服务。其运行模式为：政府出资委托保险公司负责医疗基金管理和支付的业务，保险公司则负责案件审核、理赔和支付服务。这种直接利用保险公司管理平台和服务网点的模式降低了政府经营管理的成本，减轻了政府办公机构的压力，缩短了案件的审核时间，改善了结算工作流程，减轻了居民的负担。该种模式已经得到了当地政府和居民的认可，截止到2012年底，新乡市新农合参保率已经超过99%，取得了良好的效益。
（三）江阴模式
江阴模式最早源于2001年，在当时，江阴市政府就在全市范围内启动新型农村合作医疗制度，建立了一种政府推动、保险机构运作、行政部门监控、覆盖城乡的农村医疗保障体系，承保方为太平洋人寿保险公司江阴分公司，制度实施当年，参保覆盖率已经超过85%。该种模式的运作思路为：商业保险公司与政府部门签订契约，其中，商业保险公司负责医疗保险业务的运营，政府部门则负责整个医疗基金的征收，并对医疗制度各个当事者进行规范和监管。实际上，这种制度的本质就是新型农村医疗商业保险公司的一种受托管理模式。该种模式的基金实行的是一种两条线收支和管理的模式，保险公司可以充分地发挥出其专业优势，对补偿标准进行科学的测算，并成立业务管理中心，对整个基金的运作实施全面的领导。整个基金的运作模式实施的是一种“单独立户、封闭运作、专款专用”的形式，保险公司不享受基金收益，也不需要承担基金风险，其管理费用也主要由财政支付。
就现阶段来看，江阴模式参保对象已经扩大至外来务工人员，保障功能也由医疗保障全面扩大至健康保障，同时，保险公司也以农民的需求为出发点，实施门诊补偿和返还制度，完善了关于大病的补偿制度。在这种模式下，保险公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件设施和软件功能得到了不断的完善，居民满意度得到有效的提高。
（四）厦门模式
厦门是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。早在1997年，厦门市政府就出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，商业保险部分由太平洋人寿保险公司厦门分公司承保。厦门模式的职工补充医疗保险以一种“集体参保”的模式实行，超出的部分由太平洋人寿保险公司承担，保险公司则根据“社会化管理及商业化运作”的方式实施保障。具体的方式为：太平洋人寿保险公司厦门分公司负责商业补充保险部分，职工医疗保险中心为投保人，为居民参保，居民医疗花费在4万元以内，由专项资金负责，超过4万元以上则由商业保险公司支付90%、个人支付10%。实质上，厦门模式实行的是一种“征、管、监”三权分离的运作模式，保险资金由政府部门征收和筹集，在劳动部门、卫生局和社会保障局的监督下，保险公司为居民提供一种第三方的管理服务，这就在很大程度上提升了保险资金的利用效率。在近年来全民医保工作的推进下，为了提供更加完善的服务，保险公司也不断地加强信息化服务体系的建设，目前，已经全面实行网上审核报销流程，理赔时间也大幅缩短，取得了良好的成效。
二、几种典型商业保险参与社会医疗保险管理模式的比较
湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是这几种模式将政府和市场主体的优势充分地发挥出来，这不仅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能够提高居民的满意度，下面就综合几种模式的特征进行深入分析。
（一）商业保险公司参与社会医疗保险业务类别的划分
1. 商业保险参与城镇居民新农合医疗保险。在以上几种模式之中，厦门模式的覆盖面更加广泛，而江阴模式与新乡模式的运作效果更加显著，这两种模式的差别不大，均为政府主导监督和检查，保险公司提供服务，在这两种模式下，保险公司并不需要承担亏损的风险。其实质就是由政府购买保险公司服务来实现为居民提供专业的一种过程，与传统的模式相比，这种新型模式具有一种显而易见的优势。湛江模式即将居民医疗保险与新农合合并运行的模式，保险公司同时参与到整个运作过程中，这就实现了城镇居民、农村居民、公务员、城镇职工统一参保的目标。湛江模式是继厦门模式后又一个成功的运营模式。
2. 商业保险公司参与基本医疗和补充医疗保险。厦门模式与湛江模式是一种典型的通过基金管理进行运作的模式，两者相比而言有一些不同。在厦门模式中，商业保险公司承担补充医疗保险的业务，从1997年起，厦门市就在不同的居民中推广了这种保险模式，到2012年底，厦门市城镇职工、城乡居民补充保险已经全部由平安保险厦门分公司承担。在湛江模式中，已经建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅的一种全民医疗保障体系，人保公司湛江分公司同时参与基本医疗和补充医疗保险的服务。
（二）商业保险公司参与社会医疗保险方式的划分
1. 基金管理型。基金管理型也称之为委托管理型，该种模式即政府将保险业务委托至保险公司，与保险公司签订协议，由保险公司为居民提供服务。在基金管理模式下，保险公司不需要承担风险，只要按照政府部门的规定进行报销、结算、审核即可，保险基金的透支风险和基金赤字均由政府承担。新乡模式、湛江模式均属于基金管理型。
2. 保险合同型。保险合同型也称之为社会再保险型，即政府使用筹集的资金为参保人投保的一种形式，在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后，政府与保险公司签订正式协议，保险公司即可按照协议规定为投保人提供服务，在这种模式下，基金的透支风险需要由保险公司自行承担。江阴模式就是典型的保险合同型。
3. 混合型。混合型的方式是一种介于保险合同与基金管理方式之间的新型模式，保险公司负责保险基金的运作，并收取一些费用，在这种模式下，基金的风险由保险公司和政府按照相应的比例进行分摊，保险公司与地方政府共同承担基金的投资风险。厦门模式就是典型的混合型模式。
三、我国商业保险公司参与社会医疗保险机制的设计
结合国内外的经验可以得出，使用保险合同合作形式承办大病医疗补充保险，使用基金管理合作形式来承办居民基本医疗保险是一种理想的保险机制。
（一）保险合同型承办大病医疗补充保险
1. 政府需要承担的责任。首先，为了全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的模式，政府必须建立有效的竞争机制，同时要完善保险公司的准入和退出机制。良好的竞争机制能够促进社会保险的发展，也能够提升保险公司的危机感和竞争意识，这样才能够为居民提供更加完善的服务。此外，政府部门也要加强与保险公司的协商和沟通，明确好双方的责任以及保费的数额，并划分好社会保险和商业保险的具体保障范围。在范围的划分方面，可以借鉴湛江模式和厦门模式，但是具体的金额则要根据当地的经济发展水平，由政府部门和保险公司共同商定。在委托的过程中，政府要发挥主导地位，维护好参保的政策，保持好财政专户管理体制。
2. 政府要为保险公司的承保做好后续的宣传工作。如果保险公司只需要承担大病医疗保险，政府可以为其提供专项服务窗口和工作人员；如果保险公司医疗保险基金，政府可以为其提供统一的办公场所。同时，政府在平时的工作过程中也要帮助保险公司做好宣传工作，帮助保险公司拓展业务。此外，政府还要建立一种信息管理披露制度，将商业保险的账目公开，同时对医疗服务机构建立一种统一的测评标准，这样既可提升保险的透明度，也能够提高保险公司的服务质量。
3. 保险公司需要承担的责任。在与政府进行合作的过程中，保险公司需要派出专业的服务人员办理相关的业务，为居民答疑解惑，纠正医疗服务方的不法行为，同时也要发挥对医疗服务的定价权，选择适宜的医疗服务机构。就现阶段来看，我国医疗服务机构包括三级医疗机构、二级医疗机构和乡镇、社区医疗机构几种，保险公司可以根据实际情况与不同的医疗机构签约，这样就可以为居民提供一种优质便捷、价格合理的服务。
（二）基金管理模式参与城乡医疗保险
城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，保险公司也难以达到这种要求，将基金管理模式应用在其中就能够很好地解决这一问题，这种模式具体运行的注意事项包括：
1. 政府需要承担的责任。在该种模式中，政府要建立完善的竞争机制和保险公司准入、退出机制。目前我国参与社会医疗保险的保险公司数量很少，考虑到以后的发展，政府必须鼓励更多的公司进入这一市场中，将选择的权利交给居民。同时，政府也要建立完善的信息管理制度，拟定好管理费用。
2. 保险公司需要承担的责任。在基金管理模式中，保险公司仅需要负责支付和案件审核服务，在基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时地调整相关的政策。
四、促进商业保险公司参与社会医疗保险管理配套政策研究
（一）保险公司参与的积极性
目前，国外发达国家已经制定了一系列的措施来促进商业保险公司参与社会医疗保险，但是我国相关的政策还不够完善，为此，在下一阶段可以制定如下的措施：
1. 采取税收激励政策。政府可以降低商业保险公司营业税的税率，对于承办的社会保险部分可以免征营业税，为了鼓励企业为员工购买医疗保险，可以对企业采取税费优惠的方式，提高企业主动参保的积极性，也能够保证企业员工的福利。
2. 改进医疗费用支付模式。就现阶段而言，我国多数地区仍然实行的是按项目付费的形式，虽然这种方式较为简便，但是难以适应社会的发展。实际上，医疗费用支付的形式直接影响着合作模式下商业保险公司的收益，因此，在下一阶段，必须要寻找出一种适宜的医疗费用支付模式。
（二）加强监管与扶持
1. 加强政府监管，进行科学考核。在下一阶段，政府可以对保险公司实施一种绩效考核的方式，通过定性和定量的指标进行监管，同时，根据指标数据对保险公司进行打分，根据考核的结果选择是否与保险公司继续合作。
2. 加强对保险公司的扶持。为了促进保险公司参与社会医疗保险，政府要建立完善的激励和约束机制，提升保险公司的服务能力。此外，政府要促进保险公司之间的良性竞争，建立准入和退出机制，提高保险公司的保障水平。
3. 建立完善的绩效评估体系。商业保险公司参与社会医疗保险会导致社会保险制度产生一定的变化，对基金管理也会产生一些影响，为了分析这些影响，需要将这些指标进行量化处理，这样就能够帮助政府部门及时地发现和解决商业保险参与社会医疗保险中存在的问题，并及时制定处理措施，为居民提供更加完善的保障。
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社会医疗保险管理篇4
为了保障破产企业实行社会化管理退休人员的基本医疗，根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），结合我市实际情况，现就其参加基本医疗保险有关问题通知如下：
一、破产企业实行社会化管理的退休人员，应当按照基本医疗保险有关规定参加基本医疗保险和大额医疗互助，享受相应的医疗保险待遇。
二、破产企业退休人员，累计缴费年限男不满25年、女不满20年的，应当按照基本医疗保险规定由个人一次性补足应缴费用后方可享受相应的医疗保险待遇。
因企业破产而提前退休的人员，累计缴费年限男不满25年、女不满20年的，补缴费用时提前退休年限对应的企业缴费部分，由破产企业补缴。
三、为了减轻破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险后个人医疗费用负担，按以下办法为其建立补充医疗保险制度：
（一）预提补充医疗保险资金。以企业破产上一年本市职工平均工资的6%为基数，按破产企业实有退休人员数以及全部退休人员实际年龄距本市居民平均期望寿命的年限进行预提。企业预提的补充医疗保险资金应当一次性足额缴纳到所在区、县的社会保险基金管理中心，区县按照规定时间上缴到市社会保险基金管理中心，并纳入市社保财政专户管理。
补充医疗保险资金从企业破产财产变现收入或土地使用权转让所得中预提。国有破产企业，预提资金不足部分由同级财政补足。
（二）补充医疗保险资金的使用。基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准以下的部分）由个人负担的医疗费用，补充医疗保险资金支付50%；大额医疗互助资金支付范围内（不含门诊1500元以下的部分）由个人负担的医疗费用，补充医疗保险资金支付60%.四、破产企业退休人员，在移交社会化管理前由单位办理参加基本医疗保险手续，移交后由户口所在街道社会保障事务所负责日常管理工作，如汇总退休人员医疗费用并到区县医疗保险经办机构办理审核结算手续等。
五、外商投资企业中方退休人员参加基本医疗保险后，除享受基本医疗保险和大额医疗互助待遇外，享受本企业的补充医疗保险待遇。
外商投资企业也可参照破产企业实行社会化管理退休人员补充医疗保险的标准预提费用并一次性足额缴纳到所在区、县社会保险基金管理中心后，对其退休人员的补充医疗保险实行社会化管理。
六、已经实行社会化管理的退休人员，应按市里的统一部署，在规定时间内到街道社会保障事务所办理参加基本医疗保险的有关手续，并从次月开始享受基本医疗保险、大额医疗互助和补充医疗保险的相关待遇。
七、本文件自2002年5月1日起执行，以往与本文件规定不一致的，以本文件规定为准。
北京市劳动和社会保障局
北京市财政局
北京市经济委员会
社会医疗保险管理篇5
【关键词】医疗保险；基金；管理
作为我国医疗保障的生命线，医疗保险基金同时也是社会和谐稳定的关键因素。通过加强我国对于医疗保险基金的管理，保障医疗保险基金的安全，维护人民群众的合法权益，是广大医疗保障工作人员以及政府部门的重要职责。文章将对如何做好医疗保险基金的管理工作，作出简单的阐述和探讨。
1 医疗保险与医疗保险基金的概念
1.1 医疗保险
作为我国社会保障体系中一个重要的组成部分，医疗保险是为补偿参保人员治疗疾病所带来的经济财产损失的一种保险。参保人在因疾病、负伤、生育的时候，由社会或是所在单位提供医疗服务和物质帮助的一种社会保险。和其他类型的保险一样，医疗保险也是由合同的方式预先向参保人收取一定的医疗保险费用，从而建立医保基金，当参保人因患病并在医疗机构就诊后产生了医疗费用之时，医疗保险机构在核实情况之后，便能给以参保人一定的经济补偿。医疗保险作为现今全球都在广泛推广的社会保险项目，也具有保险的两大特点，补偿转移与风险转移。这就是指，将个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失[1]。
1.2 医疗保险基金
医疗保险基金作为参保人参与医疗保障的经济基础，是以法定或是约定的方式，由社保经办机构向参保单位以及个人征集的医疗保险费用。在医疗保险的关系之中，社保经办机构与参保人作为医疗保险的双方，参保人在想社保经办机构履行了交纳一定医疗保险费用的义务之后，便有权利享受相应的医疗保险待遇。医疗保险基金是由很多个参保单位和个人所交纳的医疗保险费用所组成的，由社保经办机构一并组织管理，同时在执行医疗费用的赔付时，也由社保经办机构依照医疗保险的赔付办法，向参保人赔付在医疗保险规定范围内的医疗费用。
随着社会改革的不断进步和深入，财务管理在基金管理中的重要性也渐渐地凸显了出来。由于医疗保险自身的特殊性，在对医疗保险基金的管理过程之中，依旧存在着许多问题，这些问题对于基金的征缴、管理、支付等环节都非常不利。
2 我国医保基金中存在的问题
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地各级相继成立了以“低水平，广覆盖”为原则，“个人账户与社会统筹”相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并制定了用药范围管理、费用结算等一系列的配套办法[2]。对于那些非常容易产生高额医疗费用的参保人员来说，医疗保险不仅仅在很大程度上减轻了他们的个人生活负担，还分散了参保人员个人面对疾病时所要承担的风险，医疗保险互助共济的作用在这里得到了充分的体现。但是仔细分析并观察我国的医疗保险制度以及医保基金的管理现状，可以看出我国的医疗保险基金无论是在制度还是管理上都存在着一定的问题。这些问题主要是：征收而来的医保基金上缴不及时；医保基金遭到挪用和挤占；基金支出的范围被扩大，在基金中列支购买支票等费用；基金的结余比例过大，违背了“以收定支，收支平衡”的管理原则；对失业人员的医疗补助金的发当未按照规范发放；在医保基金中列支出应当由个人所承担的医疗费用。
3 完善医疗保险基金管理方式的措施
3.1 加强对医疗保险的立法
对医疗保险基金进行管理是一件比较艰巨的工作，在进行这项工作的时候，不仅需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同努力，还需要国家在立法层面上，对医疗保险的各项政策进行完善。由于我国的医疗保险缺乏相对较高层次的法律，因此政府应当加快立法的步伐，在最大限度上将医保基金的运营效率提高。新的法律应当对医保管理部门、参保单位以及个人的权利和义务进行明确地规范，同时对于医疗保险的原则、范围、待遇项目以及享受的条件都应当有明文的规定。
3.2 整合医保资源，合理使用医保基金
所有的社会保险基金都会受到大数定律的影响：基金运作的稳定性与社会保险基金的规模呈正比。所以在进行医疗保险基金的管理时，应当对我国各类的医疗保险资源进行整合，将我国的医疗保健基金进行统一，造福全民。该项举措可以由中央选取经济实力较为雄厚的省份，进行试点试验，通过将城镇与农村的医疗保险基金进行整合，统一全民医疗保险基金。在整合过程中，还应当注意以下两点。第一，要对以往不合理的医保资金结算的时间进行调整。第二，确保医院不会作出医疗保险基金的不合理的支出。
3.3 加强对医保基金管理的监督
3.3.1 提高医疗保险经办队伍的素质
医保经办人员除了应当拥有高度的事业心和责任感之外，还应对医保管理人员的医疗专业知识、医保管理能力、计算机运用能力等综合能力有所要求，这样才能满足现代医疗保险基金的管理工作，从而防止保险基金的流失。
3.3.2 开展社会监督
我国已经在福建、吉林、河南、广东等6省开展了社会保险基金社会监督试点地区，其他各省市也将要选择有条件的市县进行试点试验，鼓励并支持社会各方面参与到其中，同时，还应当建立好行政监督与社会监督相结合的有效机制[3]。政府还应当对这一举措进行适当的宣传，让更多的人们参与到社保基金管理的监督中来，对侵占公共利益的行为要及时地检举并且抵制。
4 结语
医疗保险基金的管理是一件艰巨、长期的工作，需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同的努力。因此我们要不断地对医疗保险的各项政策进行完善，从而使得整个医疗保险基金体制能够实现自我制约的效果，同时在制度上还应当对医疗保健体制、医疗卫生体制、药品流通体制进行改革，让医疗保险基金能有一个较为良好的环境。通过上文所阐述的建议措施，相信医保基金的管理一定会越来越好。
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社会医疗保险管理篇6
近十年来，我国医疗保险类专业，包括保险专业(医疗保险方向)、公共事业管理(医疗保险方向)与卫生事业管理(医疗保险方向)得到了长足发展。据不完全统计，目前开设医疗保险本科专业(含方向) 的高等院校在20 所左右，还有不少高校酝酿开设这一专业[1]。我院于2008年招收首届公共事业管理专业(医疗保险方向)学生，该专业是广西第一个以培养医疗保险人才为目标的专业，为了实现学院领导“办得最早就要办得最好”的目标，现将思考转化为论文。
1 医疗保险人才的社会供需状况分析
由于中国社会性与商业性医疗保险业的持续高速发展与医疗保险人才的专业设置的滞后与人才培养、供给的严重不足，医疗保险人才的供给与社会需求总体情况呈现供不应求的态势，这为医疗保险专业的发展与医疗保险人才的培养提供了难得的契机。
1.1 医疗保险人才的社会需求高涨
专业兴办源于社会需求，社会需求源于制度改革。我国第一批医疗保险专业产生于党的十四届三中全会提出的建立新型的城镇职工医疗保险制度[2]，是为了满足城镇职工医疗保险的建设、发展与管理。近年来伴随着我国医疗保险制度的改革、医院产权制度的改革、商业健康保险公司的成立，卫生管理与医疗保险类专业人才的缺口逐渐凸现出来，其中缺口最大的就是医疗保险专业人才。2009年随着《中共中央关于深化医药卫生体制改革的意见》政策的下发，明确要求探索卫生管理队伍与医疗保险队伍的职业化、专业化，这为我国医疗保险专业的发展创造了千载难逢的机遇。原因归结如下：
1.1.1 我国医疗保险制度涉及利益相关方的广泛性 我国的医疗保险这一改革至少涉及四方当事人：医方，即医疗服务提供者;患方，即医疗服务的消费者;保方，即医疗保险的提供者，主要是社会医疗保险机构与商业医疗保险单位;管方，即政府的社会保障管理机构，主要是劳动与社会保障局。无论是医疗服务的提供者，还是医疗保险业务机构，以及政府医疗保险的管理部门都需要专业化与职业化的医疗保险人才。
1.1.2 我国医疗保险制度改革的多元化与多层次性
商业医疗保险与健康保险开始启动与发展，其标志是中国人民健康保险公司的成立，业务的专业性导致其他专业难以替代，造就了对医疗保险人才潜在的市场需求。与此同时，商业保险公司之间日趋激烈的市场竞争与层出不穷的保险纠纷促进了商业保险公司对医疗保险人才需求的旺盛。值得欣慰的是近年来保险中介市场也悄悄发展起来，医疗保险代理人、公评人职业空白也需要专业的医疗保险人才来填补。
我国的三大医疗保险城市职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城市居民医疗保险从试点到全面铺开，客观上产生了对医疗保险人才的需求。另外还有高校科研单位的师资或科研人员的需求、健康保险杂志专业编辑人员的需求等等。据测算，目前我国医疗保险人才的需求量每年在上万名以上，而且逐年增加，但供给却只有800名左右(按每所院校每年40名医疗保险毕业生计算)。
1.1.3 医疗保险执业的复杂性与专业性
由于保险业务涉及疾病分类以及核保、理陪、财务管理等专业性与技术性很强的项目，相关专业如保险专业、管理专业、医学专业人才由于知识结构残缺与专业技能的缺失，均难以胜任。随着中国“新医改”的推进，医疗保险制度从建设阶段走向发展阶段，改革内容从单一化走向立体式的发展，越来越多复杂性、技术性的问题突显出来，如医疗保险的统筹层次提高、医疗保险的转移接续、异地就医与报销，问题复杂性就客观上导致了专业人才的需求。
1.2 医疗保险人才的社会供给总量不足
1.2.1 专业分布与供给概况 供给总量不足。目前，我国培养医疗保险类的专业主要包括保险专业(医疗保险方向)、公共事业管理(医疗保险方向)与卫生事业管理(医疗保险方向)等4类专业。这4类专业分别分布在2类院校中:一类是内涵医学院综合类大学，如北京大学、江苏大学;二类是医学院校，如江西中医学院，右江民族医学院。我国医疗保险专业的办学出现在医学院校或涵盖医学院的综合性大学，而不是其他非医类的大学有其客观必然性，因为医疗保险人才第一大素质是医学知识与技能，这个知识与技能非医类高等院校无法完成。据不完全统计，目前开设医疗保险本科专业(含方向)的高等院校在20所左右，按照每所院校招生毕业40～60名计算，医疗保险人才每年供给量在800～1 200之间。这与中国每年需要的10 000名医疗保险人才在总量上有着巨大的差距。
1.2.2 专业岗位的特殊性导致了专业人才的难以替代性 医疗保险岗位需要“懂医学、会保险、能管理”高级复合性、实践性人才[3]，其中保险技能与管理能力在医学类或非医学类的综合性院校与专业性院校都能培养，但是医学的理论与知识只有在医学院校或涵盖医学院的综合性院校才能培养，所以在培养医疗保险类人才，医学院校具有不可替代性。其次医疗保险人才也具有不可替代性。过去我们在缺乏医疗保险人才的情况下往往使用医学类人才或保险类人才或管理类人才来替代医疗保险类人才从事医疗保险的营销、核保、理赔、管理工作，结果导致了医疗保险制度改革的“不成功”与医疗保险行业的多纠纷与低效率。根源于这些人才不是复合型人才，管理人才缺乏医学理论，医学人才缺乏管理能力与保险技能，保险人才缺乏医学知识。医疗保险专业在培养主体上医学院校的难以替代性与医疗保险人才在岗位需求上的难以替代性给医学院校的专业发展带来契机，也为医疗保险人才的就业与发展创造了机遇。
2 社会对医疗保险人才需要的才智类型与层次
2.1 人才就业流向 社会对医疗保险人才需要的才智类型与层次，不能一概而论，应该因就业单位性质的差异、岗位的不同，以及人生规划时期的不同而体现出差异性与层次性。为了便于反映社会对本专业毕业生的需求及变化情况，江苏大学工商管理学院詹长春等[3]几个专家调查了全国最早开设医疗保险专业的三所高校(郧阳医学院、东南大学、江苏大学)1995～2001级毕业生的就业去向。调查结果发现：在目前我国医疗保险专业人才的就业去向主要是商业保险公司、医疗机构、劳动与社会保障局。见表1。
毕业生的就业去向在一定程度上反映出社会对本专业人才的需求，面对社会需求的变化，需对现行医保专业人才培养方案中的培养目标、课程设置等问题进行讨论。表1 三所院校1995～2001级医疗保险
依据调查，我们的结论是：其中商业保险公司对医疗保险毕业生的需求，主要体现在商业人寿和健康保险公司对核保核赔人才的需求，它主要要求学生掌握扎实的医学知识并加以运用，同时适当掌握保险学的知识。医疗机构对医疗保险人才的需求主要体现在医院的医疗保险科，该科主要负责社会医疗保险参保人和商业医疗保险被保险人来医院就诊的相关事务， 它主要要求学生掌握社会医疗保险的政策法规以及商业医疗保险的合同条款， 同时能细致耐心地处理琐碎繁杂的日常工作。劳动与社会保障局对医疗保险人才的需求主要体现在医疗保险科，该科室主要要求学生掌握城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗保险的各项政策法规，同时熟知医疗保险参保、报销等各项操作流程[4]。总结起来，商业保险公司与医疗机构需要的人才必须具备医学知识与保险专业技能，而劳动与社会保障局需要的往往是管理能力。
2.2 工作岗位 营销—业务—管理对商业保险公司的调查发现：医疗保险专业毕业生进入商业保险公司以后第一份工作往往是保险营销(持续1年)，然后依据专业专长调入保险业务部门(保险核保、理赔等部门，3年左右);到此医疗保险人才就出现分流，一部分依旧从事保险业务工作，一部分因管理需要调入职能部门从事人力资源管理、财务管理、行政管理等工作;此时又出现第二次分流，一部分人依然从事原有工作，一部分人走上领导岗位。由此可见对于医疗保险人才来说最好的人生职业生涯规划就是：营销(1～2年)—保险业务(2～3年)—部门管理(3～5年)—领导岗位(到退休)。但是要实现如此美丽的人生规划，必须具备与人生职业生涯规划阶段对应的能力素质，营销阶段主要需要市场营销能力;保险业务阶段主要需要保险核保、理赔等等能力;部门管理阶段主要需要业务管理、人力资源管理能力、财务管理能力、办公室行政管理能力，领导岗位阶段主要需要综合管理能力。四个阶段中，医学知识与技能都将起着基础性的作用。知道不同阶段需要不同能力之后，我们就知道在培养医疗保险人才时应该重点培养什么能力与素质。由此可见，医学、营销、保险、管理应该成为医疗保险人才培养方案的四大立足点。
参考文献
[1] 曹乾，张晓，翟成凯.我国医疗保险人才培养模式缺陷与改进路径[J].中国高等医学教育，2005(2)：10-11.
[2] 袁杰，郑先平，周宇燕，等.我国医学院校医疗保险专业建设的理性思考[J].中医教育，2007，26(1)：11.
[3] 詹长春，周绿林，王忠.以社会需求为导向，积极完善医疗保险人才培养方案[J].中国卫生事业管理，2007(6)：405-406.
社会医疗保险管理篇7
摘要：商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的业务特征和金融属性已经得到了社会广泛认可，发挥着重要作用，但社会管理功能的体现相对还不充分。近年来，社会医疗体系发展，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作。宁夏保险业在医保合作管理方面做出了积极尝试，取得了显著效果，其应用和发展可以促进商业保险社会管理功能的进一步发挥，推动社会医疗体系健康运行。
关键词：商业保险；医疗机构；合作模式；社会管理
商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的保险保障的业务特征和资金融通的金融属性已经得到了社会广泛认可，并发挥着愈来愈重要的作用，但社会管理功能的体现还不充分。近年来，社会医疗体系全面构建，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作，商业保险社会管理功能得到进一步发挥，推动社会医疗体系健康发展。
一、商业保险推进社会医疗体系建设的需求和环境
（一）商业医疗和责任保险的快速发展
随着人民生活水平的提高，老百姓对身体健康和医疗服务的要求明显提升，商业医疗保险和交通事故责任保险迅速发展，成为人民群众需求最直接的保险类型，对保险消费者、保险公司和医疗机构产生了深入的影响。一方面，高责任、高赔付使保险公司面对着巨大成本和压力。另一方面，高事故、高费用使得商业保险公司与投保患者身担重负。商业保险公司迫切需要寻求一种可行方式，方便业务开展，促进赔付支出合理化。
（二）商业保险和医疗机构的合作机制缺失
从保险业务核保到理赔环节，商业保险公司需要医院方配合调查的事项种类繁多，保险的补偿机制也需要医院对疾病诊疗费用的合理化管控；商业医疗机构自主经营、自负盈亏的经营机制变化增加了其对疾病诊疗、健康体检业务的承接需求，保险公司与医院的合作更加紧密。但实际操作中，保险公司与医院单独合作的模式给医院带来的经济效益十分有限，也无法在合作协议中体现保险公司对医院配合调查和医疗费用控制的话语权。商业保险公司迫切需要通过合作增加对医疗机构的约束力，降低经营风险。
二、商业保险推进社会医疗体系建设的模式选择
2012年6月，中国保监会在《关于贯彻落实的通知》中要求保险业大力发展商业健康保险，积极服务国家医药卫生体制改革，更提出探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制充足的可行性和有效途径，延长健康保险产业链的建议。但在目前，保险公司尤其是保险分支机构兴办、投资医疗机构的情况还比较少，条件成熟的保险机构也不多，保险公司必须首先探索出一条与医疗机构合作管理的新模式，适应当前发展。
医保行业合作管理是目前商业保险公司与医疗卫生机构合作的一种较为成功的模式。通过保险业协会与医疗机构建立合作关系，共同组织，合作管理，专项作业，通过保险行业监督实现医疗诊治管理规范，通过医疗机构配合实现保险理赔服务的高效便捷，有效降低商业保险行业经营成本和管理风险，进一步增强了商业医疗保险对社会医疗保障体系的辅助和补充功能，建立商业保险公司与医疗机构共赢的合作模式，为社会大众提供更好的保险和医疗服务，为商业保险发挥社会管理功能提供新的思路。
三、医保合作管理模式的实践与成效
宁夏保险业于2005年成立了宁夏回族自治区保险行业协会医保合作管理专业委员会（以下简称宁夏医管会），通过强化对医疗相关险种的风险管控协作，搭建了保险业与医疗卫生行业、卫生行政部门、社会医疗保险机构的交流与合作渠道。宁夏保险业医保合作管理工作动手早，模式好，见效快，为实现医保合作目标提供了可以借鉴的经验。
（一）宁夏医保合作管理的工作模式
1.设立专业机构，建立医保合作管理的组织保障
一是建立医保合作管理专业委员会。宁夏保监局组织引导宁夏保险行业协会于2005年8月正式设立宁夏医管会，专门负责医保合作管理，集合全区16家产、寿险公司，各公司分管运营工作的负责人和核心理赔业务人员担任委员。二是完善医保合作管理的组织架构。宁夏医管会内部实行功能性项目执行小组制管理，建立了由委员决策会议为决策组织、由主任委员办公室负责监督执行的三级六项执行小组架构，明确规定组织构成、职责及工作规程。三是建设医保合作管理的管控体系。通过建立内务管理制度，制定医管会管理暂行办法、信息联络管理办法等内务管理办法，确定准入退出流程及运行规则，明确成员单位及委员权利义务，确保医保合作管理体系顺畅运行。
2.确定合作模式，制定医保合作管理的工作措施
一是选择定点医院，统一合作标准。宁夏医管会集中组织对全区132家医院进行考察，确定商业保险定点医院，每年对医保双方合作情况展开评估，调整定点医院名单，及时清除不符合医保合作要求的医疗机构，考察和审议新申请加入的医疗机构，审议合格的及时补充。二是签订合作协议，促进合规经营。统一制定商业保险公司与医疗卫生机构合作协议，组织保险业与医疗服务、伤残鉴定行业集中签署，明确双方的权利义务。三是统筹资源利用，联合对外管理。四是建立信息平台，促进行业交流。建立医保合作管理信息平台，定期收集医疗机构诊疗信息，按月通报定点医院诊疗服务行为；建立季度联席会议制度，追踪工作落实情况，及时调整工作方法。五是规范调查流程，提高合作效率。建立保险调查人备案管理模式，成员单位指定专人负责医疗相关的保险调查，宁夏医管会统一制作保险调查人证件，统一备案管理。
3.加大管理力度，实现医保合作管理的目标任务
一是建立重大违规诊疗案件定期反馈制度，弥补管理缺口。各成员单位及时报告不合理诊疗事项，在理赔结案案件中，筛选不合理诊疗行为的典型案件，按月反馈定点医院，及时沟通处理意见。二是建立定点医院机构和个人的服务标准，树立优秀典型。建立医疗质量管理、配合程度、病案检索服务三项考评标准。三是建立成员单位快速联动反应机制，提升服务水平。对群体性、特大和重大保险事故案件，及时通报案件信息，集中服务，减少环节，快速处理。四是建立医保互动培训和联合服务机制，扩大服务范围。定期组织医护人员保险知识培训，通过设置“商业保险客户理赔指南”展板，播放“理赔报案温馨提醒”，延伸对保险消费者的服务范围。
（二）医保合作管理实现的社会效益
1.实现医、保、患共同规范。当前，大部分的商业医疗保险实行按比例赔付，并在保险合同规定了赔付的药品和诊疗手段范围，医疗价格水平和医疗档案管理是患者和保险公司共同关注的重点；卫生管理部门的监督检查，医疗机构尤其是非公医疗机构的市场竞争，也促进了医疗机构对规范诊疗的内部需要。医保合作管理可以通过保险业监督实现过度医疗控制和医疗档案规范，可以通过医疗机构配合实现定点医疗救治和及时理赔服务，极大的满足了保险消费者乃至更多患者的需求。通过医保合作管理，宁夏地区的医疗服务环境和保险服务质量显著提升，医院的大处方、大检查等不良医疗行为得到有效纠正，消费者挂床、逆选择等虚假医疗和保险投机行为得到控制，保险公司拒赔、惜赔现象得到根治，有效减少了医患纠纷和医保纠纷。
2.实现医、保、患共同受益。医院诊疗费用管理得到明显改善是医保合作管理的最直接成果。通过理赔案件的审核控制，促进定点医院诊疗费用的合理化，使得医院管理更加规范，老百姓医疗得到实惠，保险公司成本有效控制
3.实现医、保服务共同提升。一是通过保险公司对体检医院和定点医院的审核筛选，形成了医疗机构的良性竞争模式，
有效推动医疗机构诊治管理规范，为患者提供了更加专业的医疗服务。二是通过合作管理，为保险客户信息收集提供专门通道，简化了调查手续，提高了核保和理赔工作效率，通过统一管理，也提升了调查人的专业化程度和职业化服务能力，降低保险公司管理成本，提升保险消费者满意度。三是从数据收集、过程调查、风险控制等方面不断完善医保双方内部管理、夯实医保工作基础，为患者咨询、公司调查和医疗改进提供保障，有效提升了医、保双方的内部控制能力，降低经营风险。四是通过定期信息通报和经验交流制度，建立了保险公司与医疗机构对不合理诊疗案件反馈和重大案件的信息共享平台，有效提升医保合作服务水平。
4.商业保险行业影响力显著扩大。一是提升了保险行业在医保合作中的地位，形成了保险公司与医疗机构制衡协作的形势。合作管理集合了保险公司的业务优势，借助特约体检医院的设立和对定点医院的评价管理，实现了保险公司与医疗机构平等合作、制衡规范的权利。二是通过医疗定点医院的宣传和更多合作活动的举行，加大了保险行业的宣传力度，更多非定点医疗机构申请加入，各医疗机构对保险公司和商业保险客户的重视程度明显加强。
四、医保合作管理模式的应用和发展
总体来看，医保合作管理模式的应用和发展需要考虑以下几个方面。
（一）坚持市场化方向，扩大医保合作的深度和广度
一是积极开发适宜需求的保险产品。人民群众对身体健康和医疗服务的需求提升，为商业保险提供了巨大的发展机遇。借助医院的信息平台，研究分析医疗患者的保险需求，积极开发适宜老百姓需求的保险产品，可以在最大程度上实现商业保险对社会保障的补充功能，提升保险消费者的保险保障水平。
二是积极开发保险增值服务项目。努力寻求保险公司与医疗机构之间相互支持、相互影响的合作事项，以保险增值服务项目提高医疗机构合作配合的主动性，从而继续提升医疗保险服务水平，加大对医疗诊治费用的制约作用，巩固和加深医、保、患三方共赢的局面。
（二）形成行业合力，提升保险消费者满意度
一是搭建寿险特约体检管理平台。各家寿险公司为防范风险及提供专业体检服务，均需要与医疗机构签署特约体检医院合作协议，解决这一问题可借助医保合作管理平台，整合行业资源，统一评估分析，实现寿险特约体检联合管理，提升保险行业体检服务水平。
二是建立统一的行业理赔服务标准。人身保险公司医疗保险产品种类多，理赔标准差异大。在理赔程序、疾病确认、诊疗限制和自费药品名录的设置方面各自为阵，极易引发保险消费者不满。在保险行业与医疗机构的深入合作后，需要逐步建立统一的理赔服务标准，对同一理赔事项执行相同的理赔程序和确认尺度，加强行业信息交流，提升服务水平。
（三）加强政策研究，继续推进社会医疗体系健康发展
一是探索医保合作的新渠道和新模式。保险公司与医院的合作事项繁琐，工作量大，影响了医院工作人员配合的主动性和积极性。长期来看，可以探索建立保险公司驻院代表制度，按照由保险公司联合选派代表长期进驻医院的工作形式，由驻院代表负责办理病历资料查询、核损赔付等工作，减少客户到保险公司办理索赔的手续和环节，打造一站式的医疗理赔服务，提高理赔效率。
社会医疗保险管理篇8
第二条 本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构管理适用本办法。
本办法所称基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。
第三条 市劳动和社会保障局负责全市定点医疗机构基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点医疗机构基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。
市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构，与定点医疗机构签定医疗服务协议；审核、结算参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用。区、县社会保险基金管理机构按照规定负责支付参保人员的医疗费用。
第四条 确定定点医疗机构，应方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；提高医疗服务质量，合理控制医疗服务成本。
第五条 本市行政区域内经市和区、县卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经总后卫生部批准有资格对社会开放的、武装警察部队所属医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。
经卫生行政部门批准，为内部职工服务的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格；取得定点资格的，可以作为定点医疗机构供本单位参保人员选择。
第六条 定点医疗机构应符合以下条件和要求：
（一）符合本市区域医疗机构设置规划。
（二）符合医疗机构评审标准。
（三）遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度；有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。
（四）严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》。
（五）严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度；有根据业务量配备的专（兼）职管理人员，医院（含社区卫生服务中心）应成立由主管院长（主任）负责的医疗保险内部管理部门；有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。
第七条 愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，向所在区、县劳动和社会保障局提出书面申请，填写《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》并提交以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》。
（二）医疗机构评审合格证书及复印件。
（三）经药品监督管理部门检查合格的证明材料。
（四）市物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料（列入市物价局、市卫生局现行的《北京市统一医疗服务收费标准》的除外）。
（五）本单位基本医疗保险管理制度、内部管理制度目录和常见病诊疗常规目录。
（六）上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）、单病种等有关资料，以及可承担基本医疗保险服务的 能力。
（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。
（八）国家和本市规定的其他有关材料。
医疗机构注册地以外的分支机构应单独提出申请。
第八条 区、县劳动和社会保障局收到医疗机构的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，并书面征求区、县卫生、财政部门的意见，报市劳动和社会保障局。
第九条 市劳动和社会保障局收到区、县劳动和社会保障局报送的审核意见和医疗机构申请材料后，30个工作日内进行审查，同时书面征求市卫生、财政部门的意见，并作出决定。如有特殊情况，可顺延30个工作日。
第十条 市劳动和社会保障局对经审查符合条件的，核发《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》（以下简称《资格证书》），并向社会公布，供参保人员选择。
《资格证书》实行年检制度，有效期为三年，期满后重新办理资格认定手续。
对已确定为定点医疗机构后转为社区卫生服务机构的，其原定点资格继续有效。
第十一条 定点医疗机构合并，以及名称、地址、所有制性质、法定代表人、医疗服务能力、医院等级等发生变化，或转变为营利性医疗机构的，应当自卫生行政部门批准之日起十五日内，持卫生行政部门批准的《医疗机构变更书》到所在区、县劳动和社会保障局申请办理变更手续。
第十二条 市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的意愿统筹确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗服务协议。
第十三条 市和区、县医疗保险事务经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人员，并报市和区、县劳动和社会保障局备案。
第十四条 定点医疗机构要积极做好基本医疗保险的宣传工作，配合基本医疗保险管理部门共同做好各项管理工作。
第十五条 定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定，使用基本医疗保险专用处方、出院结算单和票据；执行基本医疗保险的医疗费用结算办法，对参保人员的医疗费用单独建账，及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表；参加基本医疗保险《北京市基本医疗保险药品目录》监测网；严格执行本市医疗服务收费标准。
第十六条 市和区、县医疗保险事务经办机构应按照基本医疗保险的有关规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。
第十七条 市和区、县劳动和社会保障局与卫生、物价、财政等有关部门要加强对定点医疗机构医疗保险服务和管理情况的监督检查，对违反规定的，责令其限期改正，或由卫生行政部门给予通报批评。对违反基本医疗保险规定的，由市和区、县劳动和社会保障局根据《北京市基本医疗保险规定》进行处罚；情节严重的，取消其定点医疗机构资格。
第十八条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。