补充医疗保险规定范文

时间:2024-04-24 16:58:37

补充医疗保险规定

补充医疗保险规定篇1

1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(简称《决定》)之后,补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨,以期抛砖引玉。

一、什么是补充医疗保险

我们认为,对补充医疗保险可作如下界定:第一,从其产生的直接现实背景看,补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后,因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二,从社会保险的原理出发,可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为,用人单位和个人因其经济收入的增加,为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于,分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险,发挥风险再分散的作用,是基本医疗保险的一种补充形式。

二、补充医疗保险的形式

目前,我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。

1.国家对公务员实行的医疗补助

根据《决定》的规定,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于,保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。

2.社会医疗保险机构开展的补充医疗保险

这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险,其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接,对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿,可真正起到分散风险,减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势,这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是:补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立,不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。

3.商业保险公司开办的补充医疗保险

商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况:(1)由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险,如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线,起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担,但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限,如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场,但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大,管理难度高,目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。(2)目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同,它不具有社会保险的性质,是纯粹的商业保险。迄今为止,它尚未形成大的气候。但从广义上讲,它也不失为一种补充医疗保险的形式。

三、补充医疗保险的性质

如何看待补充医疗保险的性质?我们认为,如果给我国目前的补充医疗保险定性的话,可以说,它仍然属于社会保险的范畴。首先,在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用,即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于,维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此,可以肯定地说,一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。

从一些地区的情况看,建立补充医疗保险的直接目的在于,解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是,通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能,即当劳动者的基本生活受到影响时,能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此,我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次,在实际操作中,一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如,厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如,威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之,产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面,包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等,均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计,必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。

四、补充医疗保险的特点

1.相对的自愿性

补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品,满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是,这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看,补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来,转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业,它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲,简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的,并无太大意义。因为,对于这些单位及其职工来讲,补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内,补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说,选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制,对于这些单位的职工来说,补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。

2.福利性与非福利性并存

一方面,当用人单位缴纳补充医疗保险费时,对其本单位的职工而言具有福利性,体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费,为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感,调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面,在一定社会范围内,不管是用人单位,还是职工,他们作为个体参加补充医疗保险,又具有非福利性质。也就是说,相对于基本医疗保险而言,它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则,即体现在一定范围内的效率优先原则。同时,它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品,与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容,明确双方的权利和义务。

五、关于补充医疗保险的管理模式

我们认为,补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此,它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下,以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构,我们认为,应当利用已有的资源,尽量降低成本。同时,鉴于补充医疗保险的初级阶段性,可以允许考虑选择以下方式。

1.可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一,有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二,补充医疗保险的具体经办业务由社会承担,即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构,其主要职能包括:基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三,补充医疗保险基金,可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是,法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。

2.还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是,补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出,商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系:一是,商业保险公司执行社会保险机构的政策;二是,由于商业保险公司的盈利性,其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如,关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整,要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。

六、国家在补充医疗保险制度中的角色

1.加紧补充医疗保险政策的制定和立法

虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动,补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行,实践经验还不多,要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后,用人单位和职工为减少个人的医疗风险,对补充医疗保险的呼声势必会越来越高,要求会越来越强。可以预计,补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求,它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此,中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究,结合对少数地区的实践经验的总结,尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则,若各地作法不一,形成既得利益后统一的难度将会增大,而且还会影响补充医疗保险本身的发展。

2.补充医疗保险需要国家的政策支持

国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用,政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险,允许用人单位在规定的数额内,为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支,个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。

3.国家对补充医疗保险实行宏观调控

补充医疗保险规定篇2

    第二条  本办法所称的补充医疗保险是指厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人,为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司投保,参保职工作为被保险人,其发生的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

    第三条  本补充医疗保险的保险费每人每年24元,由市职工医疗保险管理中心于每年7月1日一次性从参保职工个人医疗帐户中提取18元,从社会统筹医疗基金中提取6元。

    市职工医疗保险管理中心根据当月参保职工人数,按每人每月2元的标准向商业保险公司缴交本月补充医疗保险费。

    第四条  参保职工发生超社会统筹医疗基金支付最高限额40000元以上的医疗费用,由商业保险公司赔付90%,个人自付10%。每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额为15万元。

    补充医疗保险医疗费用结算年度与职工医疗保险结算年度一致。

    第五条  新参加医疗保险的职工,由职工医疗保险管理中心自其参保当月起提取补充医疗保险费,当月起享受补充医疗保险待遇。

    第六条  补充医疗保险赔付范围执行《厦门市职工医疗保险基金支付范围暂行规定》,经市职工医疗保险管理中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用,由商业保险公司审核赔付。

    第七条  参保职工医疗费用超年度社会统筹医疗基金支付最高限额后,仍凭IC卡就医购药,发生的医疗费用纪录在IC卡上,由本人垫付,医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据和IC卡到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额,并在核定后10日内作出赔付。

    参保职工本人垫付的补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的,可向商业保险公司申请预结。

    第八条  本办法实施三年后,市职工医疗保险管理中心可根据补充医疗保险运行状况,经与商业保险公司协商,对补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见,经市人民政府批准后执行。

    第九条  参加厦门市外来从业人员住院医疗保险,连续参保满五年以上的人员,其超过最高限额40000元的医疗费用执行本办法,其补充医疗保险费按本办法从外来从业人员住院医疗保险基金中提取。

    第十条  用人单位不按规定缴纳医疗保险费的,可暂停其在职职工享受补充医疗保险待遇。

    第十一条  《厦门市职工医疗保险试行规定》的相关配套文件也适用补充医疗保险。

    第十二条  保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时,由争议方协商解决;协商不成的,可提请市职工医疗保险行政管理机构裁决。

补充医疗保险规定篇3

关键词:我国;补充医疗保险制度;发展

中图分类号:F842.684

文献标志码:A

文章编号:1673-291X(2012)23-0087-03

随着我国社会不断发展和劳动保障制度的深入探讨[1~2],对我国城镇职工医疗保险制度的改革也在逐步开展。只有全面了解医疗保险制度的基本作用和我国医疗保险制度的主要原则、发展方向,才能更好地推进医疗保险制度的改革[3~4]。其中,补充医疗保险制度的完善和改革成为完善整个医疗保险制度的重要环节之一。

补充医疗保险作为我国医疗保障体系中的重要组成部分,其产生和发展是我国医疗保障制度深化改革的必然要求,也是满足公众多层次医疗需求的必然结果。2009年3月的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出,“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系……鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”由此可见,补充医疗保险是针对公众基本医疗保障范围和水平之外的医疗费用开支进行保障,但其资金的筹集、待遇给付标准和经营管理方式等,均与基本医疗保障制度有着天然的、无法割舍的内在联系,这也是补充医疗保险和单纯的商业健康保险之间的重要区别。

一、我国补充医疗保险制度的发展概况

补充医疗保险制度属于医疗保险制度改革中的衍生品,由于我国各个地区、各个企业发展水平参差不齐,其在实行基本医疗保险制度后,根据各自的能力和经济实力采取的一种对于原有医疗保险制度补充和完善的一项政策,从而有效地辅助基本医疗保险,主要是根据我国各个地区、各个企业经济水平进行的自愿投资行为从而对基本医疗保险进行有效的补充,抵抗可能在基本医疗保险以外出现的高额医疗费用的风险。我国首次提出补充医疗保险是在1996年全国57个医疗保险制度改革试点,1999年实施以医疗救助为主要形式的补充医疗保险。目前,我国补充医疗保险的形式主要有以下3种:(1)国家对于公务员实行的医疗补助。主要是根据我国1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定,对国家公务员在参加基本医疗保险的基础之上,享受医疗补助政策[5~6]。此种补充医疗保险制度只适用于公务员,主要目的是保证国家公务员医疗待遇水平处于平稳的过渡水平。(2)社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。主要是通过社保机构在各单位强制性参加“基本医疗保险”的基础之上开办的自愿参保的补充医疗保险,保险的起付线和基本医疗保险规定的“封顶线”进行有效的衔接,对于部分在医疗费用超高的职工给予比较高比例的补偿,进而减轻患病职工的个人压力和分散其风险[7~8]。(3)商业医疗保险。商业医疗保险是在基本医疗保险的保障的基础上,对保险金额进行扩大,并且对基本医疗保险的保障的覆盖面。主要是由商业性保险公司经营,是以盈利性作为主要目标的商业行为,是商业性医疗保险的本质。另外,有研究表明[9~10],商业医疗保险具有商品经济活动规律,且具有社会保障作用,是通过签订保险合同来实施给付的一种经济形式。医疗服务在商业医疗保险中处于中间环节,不仅是医疗服务具体内容的提供者,同时也实际控制着医疗费用的形成,从而不受到保险合同的限制[11~12]。

二、我国补充医疗保险的特点

(一)相对的自愿性

补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品,满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是,这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看,补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来,转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业,它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲,简单地说,补充医疗保险是自愿的还是强制的,并无太大意义。因为,对于这些单位及其职工来讲,补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内,补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说,选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制,对于这些单位的职工来说,补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。

(二)福利性与非福利性并存

一方面,当用人单位缴纳补充医疗保险费时,对其本单位的职工而言具有福利性,体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费,为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感,调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面,在一定社会范围内,不管是用人单位还是职工,他们作为个体参加补充医疗保险,又具有非福利性质。也就是说,相对于基本医疗保险而言,它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则,即体现在一定范围内的效率优先原则。同时,它也要严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品,与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容,明确双方的权利和义务。

三、我国补充医疗保险制度完善要点

补充医疗保险规定篇4

关键词:福利需要;企业补充医保;TOPSIS方法

中图分类号:F840 文献标志码:A 文章编号:1673-291X(2017)03-0057-04

一、理论支持:社会福利需要理论

如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看,社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展,需要一定的基本资源,因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico认为,共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利,一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出,社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用:其一,社会福利制度提供了人类需要的资源,特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二,通过能力建设社会政策和行动项目,增强社会成员克服困难的能力,更好地满足需要。其三,减少社会生活的障碍,使社会成员的权利得到实现,社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。

企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要:一是物质的需要,在生病时,能获得医疗救治,并得到经济补偿;二是精神的需要,一定程度上消除了疾病风险,从心理上感到安全;三是发展的需要,通过医疗保险提供的康复和发展保障,减少了社会生活的障碍,为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。

二、政策基础:国家补充医保制度

1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》,要求:“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系,为补充医疗保险制度的建立,提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》,对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》,该通知规定,补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除。

三、X集团补充医疗保险情况

(一)X集团情况

X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一,致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台,向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务,同时开展金融市场业务及资产管理业务,业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末,集团共有境内外分支机构共超过23 000余个,总资产接近18万亿元,全年实现净利润超过1 800亿元。

(二)X集团补充医疗保险的规定

为加强全集团补充医疗保险管理,提高员工医疗保障水平,根据国家有关政策,并结合集团实际,集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》(以下简称《办法》)。主要内容如下:

1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。

2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室,成员由人事、财务等相关部门人员组成,主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。

3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况,实行按季计提或据实列支,年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%,当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。

4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用:在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用;在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用;员工因公外出、探亲期间,在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。

5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户,也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题,加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用,解决资金分散、使用效率低下,欠缺公平性等问题,《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。

四、X集团补充医疗保险政策执行情况TOPSIS分析

(一)问题提出

为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况,保证集团补充医疗保险政策充分落地实施,对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象(按照字母A-J表示),较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。

(二)TOPSIS分析法

本研究选用TOPSIS法对补充医疗保险政策进行评价。TOPSIS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理,然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案,其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的,最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下:

一是建立数据矩阵,设有n个评价单元,每一评价单元有m个评价指标,则可建立矩阵X:

X=■n×m

二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理,具体为:

X=■n×mZ=■n×m

其中,元素Zij=■,i=1,2,…,n;j=1,2,…,m。

三是确定指标最优值和最劣值,分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=(Z1+,Z2+,...,Zm+),Z-=(Z1-,Z2-,...,Zm-),Z+j=max{Z1j,Z2j,…,Znj},Z-j=min{Z1j,Z2j,…,Znj},j=1,2,…,m。

四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑(Zij-Z+i)2;D-i=∑(Zij-Z-i)2,其中i=1,2,…,n;j=1,2,…,m。

五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度,Ci=D-i/(D+i+D-i) i=1,2,…,n。其中,按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序,C值越大,表明越接近最优水平。

(三)模型构建

参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告(2012)》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度,对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价,权重分别为25%。具体定义如下:覆盖面指标为参保人员范围,按照《办法》要求,能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1,覆盖离休和家属的,分别扣减0.05;保障度指标为资金的有效使用率,有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例;高效性指标为补充医保覆盖项目,按照《办法》要求和需求轻缓程度,能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2;持续性指标为统筹层次和资金计提情况,统筹层次越高,资金就越集中,资金积累就越多,风险保障性和持续性越好,资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3,按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25,未计提的该项为0,具体指标(见表1):

1. 根据上述指标,按照TOPSIS模型,建立数据矩阵,归一化后的数据矩阵记为Z:

Z=■

2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量,具体最优和最劣向量分别如下:

Z+=(0.085648589,0.085761906,0.14014331,0.094423697)

Z-=(0.068518871,0.064321429,0.01529351,0.056654218)

3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序,C值越大,表明越接近最优水平,具体情况(见表2)。

从上述数据可以看出,Ci最大值为C方案,该方案四个维度的指标相对均衡,因而在方案的设计上是最合理的,也是最值得推广的方案。

(四)福利需要理论下的补充医疗保险数据分析

1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定,补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员,以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此,覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时,分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析,将离休人员纳入补充医保参保范围,主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用;而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围,国家相关法律法规尚未明确。因此,将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围,在工资趋紧的情况下,补充医疗保险资金也会日益紧张,政策长期开展,必将影响现有员工的福利需要满足情况。

2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现,只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用,最大限度地满足了员工补充医疗保险需要,部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现,大多数机构资金利用率较低,普遍低于50%。分析原因,一方面主要是新员工较为年轻,身体较好,医药费较少;另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺,导致节余情况较多。因此,员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。

3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现,大多数机构高效性指标较好,能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目,分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目,没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则,使得年轻员工和重大疾病患者救助不足,甚至出现“因病致贫,因病返贫”的情况。因此,员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。

4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现,共有9家分支机构都能做到省级机构统筹,只有1家分支机构在地市级统筹,统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围,统筹层次越高,越有利于分散风险,越能增强资金的保障能力,促进补充医保各项功能的发挥,对降低制度管理的成本也有积极作用。同时,分析发现,所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提,有2家机构由于政策把握不准确,未计提内退人员补充医疗保险。因此,员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。

五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议

第一,合理确定参保人员范围。各机构必须将应保员工纳入保障范围,在资金较为充足的情况下,可以适度以适当的形式将员工家属等纳入了补充医疗保险的保障范围,虽然此种做法存在争议,但可以减轻员工家庭医疗负担,提高员工满意度。

补充医疗保险规定篇5

关键词:大额补充医疗保险;运作模式;合作经营

中图分类号:F840.684 文献标识码: A 文章编号:1003-3890(2009)02-0084-04

补充医疗保险主要在于分散两种风险:一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险,一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式,是构成多层次医疗保险体系的重要部分,也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说,正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险,其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。

一、大额补充医疗保险的三种操作模式

1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定:职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金,由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的,并且具有强制性,符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳,每人每月5元即60元/人/年;基金运作是由政府负责,进入财政专户管理;支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用,累计超过10万元以上的部分,由大额医疗费用社会共济基金结付95%,个人自负5%。

2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人,集体向作为保险人的商业保险公司(中国人寿石家庄分公司)投保,参加基本医疗保险的居民作为被保险人,其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用,由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民,应同时参加大额补充医疗保险,两者保费一并缴纳,故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年,成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用,保险公司赔付60%,但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限,需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。

3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作,为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种,分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险,是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保,将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司,增加职工的福利保障。

根据现有的大额补充医疗保险的操作情况,可以大致总结出以下三种主流模式:由医保机构独立主办,医保机构与

保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办(自愿性)。

二、上述三种操作模式的特点比较

这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同,政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别,所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点(如表1所示)。

三、上述三种操作模式的利弊分析

(一)医保部门独立操作模式的利弊

这种模式的优点包括:第一,强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险,非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来,充分发挥大数法则的效应,使风险更趋于稳定,公平性更高。第二,基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密,操作及管理费用由国家财政负担,可以减少运营成本[2]。第三,医保部门作为政府部门,在与医院的合作中有着较强的谈判能力,在医疗费用控制方面有一定的优势,而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷:第一,把补充医疗保险变为纯粹的政府行为,加重了政府的负担,使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二,在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下,一旦基本医疗保险账户出现资金不足,社保机构难免会向补充医疗保险账户透支,易致资金管理混乱。

(二)医保部门与保险公司合作模式的利弊

该项合作具有的明显优势有:第一,有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳,使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来,专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长,使大额补充医疗保险基金运作更有效率,理赔服务更加方便快捷,同时提供很多高附加值的服务,比如健康管理、健康咨询等,可提高参保人的满意度。第二,有利于控制医疗费用,保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力,而社保机构作为政府管理部门,可以运用法律、行政、经济管理等各项手段,对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理,防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势,但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷:第一,业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来,在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好,由于协议期限较短,如果医保部门负责人发生变动,这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二,合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网,公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况,给工作带来不便。

(三)工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊

这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作,最大的优点是遵循自愿原则,灵活性高,组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保,费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是:第一,保险费率较高,投保组织有逆选择的风险存在;第二,由于缺乏强制手段,难以大范围推行,规模效应差。一个企业内部职工人数有限,工作环境相同,某些疾病风险有可能大规模出现,医疗费用的风险实质上难以分散,而且各组织之间缴费能力差异较大,公平性不足。第三,保险公司缺乏对医疗机构的有效控制,可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四,保险公司针对大额医疗风险的产品较少,虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿,但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接,团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险,但仍没有固定为产品,每个团体的约定可能都不一样,灵活性太大、共济范围太小,还需要不断完善。

四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议

大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市,由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市,工会与保险公司的合作也日益密切,典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性:可以强制性地实现全员参保,有效避免逆选择,充分发挥规模效应,让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门,医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术,也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端,针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术,在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象,因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责,更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看,采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的,因为可选择性太大,会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。

由以上分析可以看出:医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作,形成“政府主导,商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作,也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来,成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议:

(一)关于医保部门与保险公司的合作方面

1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高,医疗费用呈刚性增长,政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线,在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打,切实增强风险意识,积极参与对医院的监督制约,增强公司在合作中的主动性,注重经济效益与社会效益两手抓,为持续长远合作发展打好基础。

2. 进一步理顺合作关系。对内,在产品及理赔程序设计上,应体现针对性和灵活性,简化理赔程序;对外,积极与医保部门协商,做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作,及时掌握信息,提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段,开发管理模块,属参保患者个人承担的费用,由患者自行同定点医院结算,其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续,另一方面及时发现医院的违规行为,控制不合理医疗费用的支出。

3. 巩固该业务,带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可,力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位,进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验,注意加强沟通协调,以此业务为突破口,带动其他业务发展。

4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统,最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合,可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池,提高统筹层次,实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度,实现“分级管理,统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格,再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司,既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金,也有利于从外部监控资金流向,还可以增强管理的统一性。

(二)关于工会、行业或企业与保险公司合作方面

1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作,不断宣传保险原理,提高企业与职工的风险意识和保险理念,培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念,逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大,提升抗风险能力。

2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度,培养专业化的经营管理人才,开发专业化的信息管理系统,注意积累经验数据,合理控制风险;提高服务质量。可借鉴国际经验,实行管理式医疗保健模式,如优先提供者组织等;与医院建立风险共担、利益共享的合作模式,有效控制来自医院的风险;积极开发保费低廉,保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]

参考文献:

[1]陈文,应晓华,卢宪中,等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究[J].中华医院管理杂志,2004,(11):648-653.

[2]谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究[J].上海保险,2003,(4):21-23.

[3]李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考[J].卫生经济研究,2004,(1):52-55.

[4]劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究[J].经济研究参考,2001,(51):28-41.

[5]慈延宁,王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想[J].科协论坛,2007,(4):166-167.

[6]田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点[J].中国保险,2007,(10):166-167.

[7]PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry, Jul. 2007,23(4):256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

(1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

Abstract: Catastrophic supplementary medical insurance is designed to pay for the part of the compensation which is above the maximum payment limit. Through research on Suzhou, Shijiazhuang and Shandong as examples, we are trying to find out the operation models of the three main models. We can foresee the realistic developing model of catastrophic supplementary medical insurance, that the medical insurance sector cooperating with insurance companies is the main model. Unions, industry or company cooperating with the insurance company is also an effective way.

补充医疗保险规定篇6

第二条建立职工基本医疗保险制度的原则是:医疗保障水平与生产力发展水平相适应;所有用人单位及其职工都要参加职工基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担、共同缴纳。

第三条职工基本医疗保险实行以基本医疗保险统筹和个人账户相结合的医疗保险(以下简称统账结合医疗保险)为主,住院医疗保险为辅的多层次医疗保险。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责职工基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督检查。

市职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)负责职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理,对医疗保险定点单位实行协议管理。

第五条本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户(以下简称用人单位)及其职工(雇工)、自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户(以下简称参保人员),都应当按照属地管理原则,依法参加职工基本医疗保险。

第六条用人单位新建、分立、合并,职工录用、退休、解聘、调动的,均应在每月25日前携带相关资料到经办机构办理基本医疗保险参保、登记、变更等相关手续。

第七条不在用人单位生产工作岗位的人员,不得以用人单位在职职工身份挂靠单位参加职工基本医疗保险。

第八条参加统账结合医疗保险的,医疗保险费由用人单位及其职工(雇工)共同缴纳。用人单位以本单位上年度全部职工工资总额(包括:工资、奖金、津贴、补贴和其他支付给职工的劳动报酬总额,下同)为缴费基数,按8%的缴费率缴纳;职工(雇工)个人以本人上年度劳动报酬收入(包括:工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入)为缴费基数,按2%的缴费率缴纳。

参加住院医疗保险的,住院医疗保险费由用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数,按5.8%的缴费率缴纳。

第九条参保单位应于每年11月向经办机构申报本单位参保人员的当年度工资总额,由经办机构审核后确定下年度缴费基数。

职工工资总额高于本市上年度在岗职工平均工资300%的部分,不计入缴费基数;低于本市上年度在岗职工平均工资或工资收入无法确定的,根据市人力资源和社会保障部门统一公布的医疗保险缴费基数确定。

本市上年度在岗职工平均工资和医疗保险缴费基数,每年由市人力资源和社会保障部门公布确定。

随着社会经济发展,职工基本医疗保险的缴费率可作相应调整。

第十条自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户根据本人所参加险种,以市人力资源和社会保障部门统一公布的缴费基数,按用人单位和职工个人的合并费率缴纳基本医疗保险费。

第十一条基本医疗保险费由市地方税务部门征缴或由经办机构代征、财政部门代扣代缴。用人单位应于每月10日前按照核定的缴费标准按月缴纳,年终结算。职工(雇工)个人应缴纳的基本医疗保险费,由所在单位于每年年初一次性代扣代缴。自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户应于每年11月1日至12月31日期间一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。

第十二条用人单位及其职工(雇工)办理参保手续后,未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费(含大病补充医疗保险费)的,由征缴部门责令限期缴纳。逾期仍不缴纳的,除按实补交欠缴金额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户缴费中断的,应按办理补缴手续之年缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费(含大病补充医疗保险费),办理补缴手续后,缴费年限连续计算。补缴年限期间不计个人账户,所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

用人单位未按规定为其职工(雇工)办理医疗保险参保缴费手续的,应由征缴部门按实际办理参保缴费手续之年的缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴应参保而未参保期间基本医疗保险费(含大病补充医疗保险费),办理补缴手续后,计算缴费年限。补缴年限期间不计个人账户,所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

第十三条参保人员自参保之日起必须连续缴纳基本医疗保险费至退休,方可享受退休人员医疗保险待遇。参保人员享受退休人员医疗保险待遇的最低连续缴费年限暂定为20年。

经市人力资源和社会保障部门批准退休并按月领取基本养老金(生活费)或退休金的参保人员,在享受退休人员医疗保险待遇时,医疗保险连续缴费年限不足20年的,按规定缴费基数及缴费率一次性趸缴不足年限的医疗保险费。参加统账结合医疗保险的人员,按趸缴当年缴费基数的8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费,也可按每年缴费基数的8%逐年缴纳。参加住院医疗保险的人员按趸缴当年缴费基数的5.8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费,也可按每年缴费基数的5.8%逐年缴纳。参保人员到达法定退休年龄,不能按月领取基本养老金(生活费)或退休金,但继续逐年缴纳养老保险费的,可继续逐年缴纳医疗保险费,享受在职人员医疗保险待遇。

参保人员退休时,参保单位或参保人员个人应及时到经办机构办理医疗保险变更登记手续,从办理变更登记手续的次月起享受退休人员医疗保险待遇。

原参加住院医疗保险的可转办统账结合医疗保险,并按规定缴纳统账结合医疗保险费,从办理变更手续次月起享受统账结合医疗保险待遇。转办时,应根据参加住院医疗保险的实际参保年限一次性补足两险种间差额,补缴后,原参加住院医疗保险的缴费年限合并计算为统账结合医疗保险缴费年限。补缴金额按补缴当年缴费基数的2.2%计算,一次性补缴的医疗保险费全部并入统筹基金。

第十四条参保人员医疗保险关系变更时,用人单位或参保人员个人应在当月25日前到经办机构按规定办理相关手续。

参保人员在本市范围内工作调动的,应及时办理医疗保险关系续接手续。参保人员因工作变动调离本市的,应凭有关调动(流动)证明办理医疗保险关系转移手续,其个人账户结余资金随同转移或一次性发给本人。

外地参保人员调入本市的,凭外地医疗保险经办机构所提供的个人账户结存转移单、缴费证明等有关材料,到经办机构办理医疗保险续接手续。原统筹地区的缴费基数和缴费率低于本市对应年度规定的缴费基数和缴费率的差额部分,由本人在办理续接手续时一次性补缴(不补计个人账户),补缴后,参保人员在外地的实际缴费年限方可和在我市参加基本医疗保险的年限合并计算。办理医疗保险续接手续后,须连续缴费至退休。最低连续缴费年限满20年,且转入本市后的实际缴费年限满5年的,可以享受我市退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员因其他原因终止医疗保险关系的,用人单位、参保人员或法定继承人应及时到经办机构结清欠缴的医疗保险费,办理医疗保险注销手续,并提取个人账户实际余额。已办理注销手续的人员,原参加基本医疗保险的缴费年限不再连续计算。

第十五条参保单位发生分立、兼并、租赁、承包等情形的,接收者或继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任,及时缴纳基本医疗保险费。参保单位破产时应当按规定优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费,国家机关和事业单位在各单位预算资金中列支,企业在税前列支。

参保人员个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十七条经办机构为参加统账结合医疗保险的参保人员建立基本医疗保险个人账户(以下简称个人账户),个人账户根据参保人员的缴费基数和不同的年龄段按比例计入:

35周岁(含)以下按缴费基数的3%计入;36周岁至45周岁(含)按缴费基数的3.5%计入;46周岁至退休按缴费基数的4.5%计入;退休后按缴费基数的5%计入。

个人账户由经办机构于每年年初一次性计入。首次参保的人员,当年度个人账户按实际参保时间计入。退休人员以实际到经办机构办理医疗保险转退休变更登记手续的次月起计入。中断缴费后续保补缴往年医疗保险费、转险种补缴及因缴费单位未足额申报缴费基数和人数经稽核后补缴的,不补计个人账户。

第十八条个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户的本金和利息可以结转使用或依法继承。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门诊医疗费用。个人账户历年结余资金,可用于支付住院医疗费用统筹基金起付标准以下的个人自付费用、乙类药品与诊疗项目个人自付费用和起付标准以上应由个人按比例自付的费用。

长期居住外地且未享受特殊病、慢性病专项门诊医疗费补助或门诊统筹待遇的退休人员,其历年个人账户余额,可以现金方式支取。

第十九条建立基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)。用人单位及参保人员缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户外,其余部分全部纳入统筹基金,统筹基金由经办机构集中管理。

统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的参保人员的住院医疗费用及部分门诊医疗费用。

第二十条建立风险调节基金,每年从统筹基金中提取3%作为风险调节基金,主要用于支付因重大流行性疾病或自然灾害等不可抗力而发生的医疗费用及调剂统筹基金收不抵支。风险调节基金的使用,由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准。

第二十一条确定统筹基金起付标准和最高支付限额

统筹基金起付标准按照定点医疗机构的不同等级设置:二级及二级以上医疗机构600元,一级医疗机构500元,社区医疗服务站(所)和家庭病床300元。同一结算年度内多次住院的,从第二次起,按当次入住医疗机构起付标准依次递减30%,最低不低于200元。长期连续住院的,统筹基金起付标准每90天计算一次。

统筹基金最高支付限额暂定为40000元。

统筹基金起付标准以上的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用,在统筹基金最高支付限额内,由统筹基金分段按比例结付:超过起付标准10000元(含)以内,统筹基金分别按在职职工85%、退休人员90%的比例结付;10000元以上至最高支付限额,统筹基金分别按在职职工90%、退休人员95%的比例结付。

参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用累加计算。

因病情需要转市外三级定点医疗机构或二级专科定点医疗机构就诊,应由本市二级或专科定点医疗机构提出意见,报经办机构核准后办理转院登记手续(危急病人可先转院,并在转院后15日内补办登记手续)。所发生的医疗费用,符合基本医疗保险服务范围和支付标准的,参保人员个人先自付8%,再按规定报支。经批准转上述范围以外的其他定点医疗机构所发生的基本医疗费用,参保人员个人先自付15%后,再按转外就诊规定报支。未经经办机构核准登记,擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担。长期居住市外、探亲或因公出差急症患病不计外转折率。

第二十二条建立门诊医疗统筹制度

一、参加统账结合医疗保险的参保人员,个人账户当年计入资金用完后,在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用,先由个人自付600元后,再在规定的限额内,由统筹基金按比例结付。

(一)在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用,在2000元限额内分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付;在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用,在2000元限额内分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。本办法实施后,不再办理糖尿病、高血压(II、Ⅲ期)、乙型活动性肝炎等慢性病的专项门诊登记手续。

(二)已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员,在定点医疗机构或定点零售药店发生的与申报疾病相对应的检查、治疗等专项门诊医疗费用,在2000元限额内按在职职工50%、退休人员60%的比例结付。上述两项门诊医疗待遇不重复享受,已办理慢性病专项门诊登记手续的人员,可根据自愿原则选择上述两项门诊医疗待遇的其中一项。

(三)恶性肿瘤患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊复查及口服抗肿瘤药物专项门诊医疗费用,按在职职工50%、退休人员70%的比例结付,最高支付限额为5000元。

二、参加住院医疗保险的参保人员,在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用,先由个人自付1600元后,再在2000元限额内,由统筹基金按比例结付。在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用,分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付;在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用,分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。

第二十三条建立特殊病专项门诊医疗补助制度

参加统账结合医疗保险的人员,部分特殊病种的专项门诊医疗费用参照住院费用管理办法结算。

参照住院费用管理办法结算的特殊病种专项门诊费用包括:重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗及静脉给药化疗、白内障超声乳化手术等费用。其中:重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用,在一个年度内设一个起付段,起付标准为600元;白内障超声乳化手术治疗费用不设起付段。

参加住院医疗保险的人员,部分特殊病种的专项门诊费用由统筹基金限额补助。

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放(化)疗等专项门诊费用,在一个结算年度内设一个起付段,起付标准为600元。起付标准以上的重症尿毒症透析及器官移植后抗排异药物专项门诊治疗费用年累计在30000元限额内、恶性肿瘤放(化)疗专项门诊治疗费用年累计在4000元限额内,统筹基金补助50%。

上述特殊病患者应凭二级以上(含二级)医院的病历、出院小结及相关资料及时向经办机构申报,由经办机构确认后享受专项门诊医疗费补助待遇。

第二十四条参保人员同一结算年度内,既发生住院医疗费用,又发生门诊医疗统筹费用及特殊病专项门诊医疗补助费用的,其符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用合并计算,超过4万元以上的费用,统筹基金不再支付。

第二十五条下列费用,医疗保险基金不予支付:

一、工伤事故(含职业病)发生的医疗费用;

二、交事故发生的医疗费用;

三、医疗事故费用;

四、各类鉴定费用;

五、自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用;

六、已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用;

七、参保人员在境外发生的医疗费用;

八、参加本统筹地区以外的社会医疗保险已报支部分的医疗费用;

九、其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。

第二十六条首次参加基本医疗保险的人员,于办理参保、缴费手续次月起,6个月后享受相应的医疗保险待遇。

自谋职业者和灵活就业人员(原市属国有、集体改制破产企业失业人员除外),首次参加基本医疗保险的,实行基本医疗保险待遇过渡期制度,基本医疗保险待遇过渡期为二年。参保对象于办理参保、缴费手续次月起,6个月后享受相应医疗保险待遇的50%;满二年后,全额享受相应医疗保险待遇。

第二十七条参保单位或参保人员个人中断缴纳基本医疗保险费的,经办机构从中断缴费的次月起冻结中断缴费人员的医保IC卡,暂停其医疗保险待遇。中断缴费不满12个月(含)的,于办理续保、补缴手续的次月起继续享受相应医疗保险待遇。中断缴费超过12个月的,于办理续保、补缴手续的次月起六个月后享受相应医疗保险待遇。

第二十八条统筹基金起付标准和最高支付限额、门诊医疗统筹支付标准及特殊病专项门诊医疗补助的范围和标准,可根据我市社会经济发展及医疗保险基金的运行情况作适当调整。

第二十九条基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理制度。

第三十条人力资源和社会保障行政部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则,制定医疗保险定点单位设置规划。

第三十一条经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理,明确双方权利、义务、责任和服务权限,并根据各定点单位的医疗保险管理水平和定点服务信誉等级等实行分级管理。

第三十二条定点医疗机构和定点零售药店应根据基本医疗保险有关规定规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。同时配备专兼职管理人员,与经办机构共同做好医疗保险管理服务工作。

第三十三条参保人员应凭本人身份证和基本医疗保险IC卡到本市定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药。长期工作或居住市外的参保人员,应在其工作或居住地选择1~3所医疗保险定点医疗机构,报经办机构审核、登记后作为本人就医的定点医疗机构;探亲或因公出差患病急诊时,可在探亲或出差当地一级及一级以上医疗保险定点医疗机构就诊。

第三十四条参保人员因病情需要办理家庭病床手续的,应由定点医疗机构提出申请,报经办机构审核批准。

第三十五条定点医疗机构、定点零售药店管理办法另行制定。

第三十六条符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用,按下列规定结算支付。

一、参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用,过基本医疗保险IC卡刷卡结算,应由参保人员个人负担的费用,由个人现金支付,应由个人账户支付的费用由个人账户支付,其余部分由经办机构与定点医疗机构结算。

二、参保人员转外就诊及异地就医发生的医疗费用,先由个人垫付后,凭有效票据、病历资料、费用清单及相关证明等在规定时间内到经办机构按规定结报。

三、基本医疗费用按年度结算,以当年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第三十七条基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门根据国家和省、市的有关规定制订。

第三十八条经办机构对本市定点医疗机构实行“定额结算、按月预结、年终考核”的结算办法,对定点零售药店实行“按月预结、年终考核”,具体结算考核办法另行制定。

第三十九条基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。

基本医疗保险基金的银行存款利率按照国家有关规定执行,利息收入并入基本医疗保险基金。

第四十条经办机构要建立健全基本医疗保险的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

经办机构的人员工资和医疗保险的事业经费由财政预算安排,不得从基金中提取。

第四十一条市人力资源和社会保障行政部门与财政部门应加强对基本医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对经办机构的基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第四十二条建立由市人力资源和社会保障、财政、卫生、药监、物价、审计、监察等部门组成的基本医疗保险基金监督组织,定期检查基本医疗保险基金的收支、管理情况,加强社会监督。

第四十三条基本医疗保险费的征收、缴纳,包括征缴管理、监督检查和罚则,按照《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《省社会保险费征缴条例》等有关规定执行。

第四十四条定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议,造成医疗保险基金损失的,由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定,按情节轻重责令改正,追回经济损失和违约金,暂停医保服务,终止医保服务协议;情节严重的,由劳动保障行政部门取消定点资格,并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十五条国家工作人员、、致使医疗保险基金流失的,或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的,由劳动保障行政部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十六条参保人员骗取、套取医疗保险基金的,由市医疗保险经办机构依法追回违规费用;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十七条缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或者税务机关的处罚决定不服的,可以依法申请行政复议;对复议决定不服的,可依法诉讼。

第四十八条建立大病补充医疗保险制度,作为基本医疗保险的补充。所有参加职工基本医疗保险的人员均须参加大病补充医疗保险,并及时足额缴纳大病补充医疗保险费。大病补充医疗保险费由参保人员个人缴纳,缴费标准暂定为每人每年60元。应由个人缴纳的大病补充医疗保险费,在职职工统一由单位于每年初代扣代缴,退休(托管)人员于每年初由养老金(生活费)发放单位代扣代缴,其他人员随缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。所缴纳的大病补充医疗保险费全部纳入大病补充医疗保险基金。同时基本医疗保险统筹基金按每人每月5元的标准划入大病补充医疗保险基金,大病补充医疗保险基金主要用于支付参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

参保人员在一个结算年度内,符合基本医疗保险支付规定的,累计超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,在大病补充医疗保险基金最高支付限额内,由大病补充医疗保险基金分段按比例支付,统筹基金最高支付限额以上至10万元部分按85%比例支付,10万元至大病补充医疗保险基金年最高支付限额(20万元)部分按90%比例支付。

大病补充医疗保险费的缴费标准及大病补充医疗保险基金支付标准,可根据我市社会经济发展及大病补充医疗保险基金运行情况作适当调整。

第四十九条分别建立国家公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金及离休干部、一至六级残疾军人医疗专项基金。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受公务员医疗补助待遇,公务员医疗补助经费由市、镇(乡)财政安排。

有条件的企业,可以按照国家有关规定建立企业补充医疗保险基金。企业职工在享受基本医疗保险待遇的基础上,享受企业补充医疗保险待遇,企业补充医疗保险费控制在职工工资总额4%以内,从企业职工福利费中列支。

离休干部、一至六级残疾军人医疗费用实行社会统筹,离休干部、一至六级残疾军人发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用由专项基金按规定支付。

国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休干部、一至六级残疾军人医疗管理等具体办法另行制订。

第五十条职工因工伤和女职工生育发生的医疗费用,已参加工伤、生育保险的,由工伤、生育保险基金按规定支付;未参加工伤、生育保险的,仍由所在单位从原资金列支渠道按规定支付。

第五十一条原在市属国有、集体企业在企业产权制度改革实施基准日前或人民法院宣告企业破产关闭之日前,经劳动保障行政部门批准退休和按省政府139号令规定领取生活费并在改制破产时领取一次性医药费的人员及企业改制破产时符合托管条件的人员,享受基本医疗保险待遇,所需资金由市财政逐年划拨。、两镇的镇属企业改制(破产)前退休的人员参照执行,所需资金由两镇财政承担。

第五十二条建立社会医疗救助机制。民政部门和各级工会组织要过社会捐赠、职工互助、财政扶助,多渠道筹集医疗救助资金,对因医疗费用开支过多而影响基本生活的低保和特困职工等群体,给予适当救助。

第五十三条本办法自年1月1日起施行。本市原有规定与本办法不一致的,以本办法为准。

补充医疗保险规定篇7

2013年7月,省本级医保第五轮大额补充保险通过公开招标确定由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承保,参保人员每人每年应缴纳大额补充保险费为105元,其中医疗保险统筹基金负担63元,个人账户负担42元,由省医疗保险管理中心统一代缴。本轮大额补充保险的保额为20万元,在保额范围内,承保的商业保险公司按90%进行赔付,参保人员个人负担10%。将大额补充保险20万元保额计算在内,2013年度省本级医保参保人员可享受的医疗保险最高支付限额达到33万元。2013年8月省本级医保参保人员个人账户负担42元保费已由省医疗保险管理中心统一代扣代缴。

三明市第五轮(2013-2015年度)大额补充保险经公开招标,确定了承保商业保险公司为中国人民财产保险股份有限公司三明市分公司。经过多番反复协谈和磋商,于7月上旬正式签订了大额补充保险协议。7月18日,承保公司进驻三明市医保中心窗口正式开始受理赔付申请。三明市本轮大额补充保险起付线为职工基本医疗保险最高支付限额(8万元),保额为22万元;责任范围为超过基本医疗保险最高支付限额的合规医疗费用(符合医保“三目录”规定的,且不含自费项目和部分自费项目的医疗费用),扣除个人先行支付的合规医疗费用6000元后,分两段赔付:第一段赔付比例为85%,实际赔付限额为12万元;第二段赔付比例为90%,实际赔付限额为10万元。达到大额补充保险赔付条件的参保人员,可通过社会保障卡直接在定点医疗机构实时刷卡结算;未实时刷卡结算的,可凭发票等材料向承保商业保险公司申请办理赔付。

龙岩市第五轮大额补充保险公开招标工作,于7月16日开标,中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司中标,中标结果依照规定进行了公示。本轮大额补充保险期限为2013年1月1日至2015年12月31日, 2013年度保费为每人132元,2014年度保费为每人145元,2015年度保费每人158元。其中参保人员个人账户每人每年度支付50元保险费,剩余的金额从统筹基金中提取。赔付待遇为:参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,由商业保险公司赔付90%,每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险累计最高保险金额15万元。

7月30日,福州市第五轮大额补充保险、城镇居民基本医疗保险大病保险承办单位招标工作现场开标会在市人社局召开,经过评标小组的综合评议,最终确定中国人民健康保险股份有限公司福建分公司为中标单位。目前,福州市医保中心正抓紧进行中标结果的公示和协议的草拟,争取尽快与承保公司签订服务协议,方便广大参保人员报销医疗费用,减轻参保人员的负担。

补充医疗保险规定篇8

【论文摘要】 企业 补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽,而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时,为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低,满足不同层次群体的医疗保险需求,以确保医疗保障制度的平稳推进。因此,如何建立补充医疗保险,如何确定补充医疗保险的保障水平,成为我们急需研究和探讨的一个问题。

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下,可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的,主要体现在以下几个方面:

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距,特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用,必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”,将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策,难以充分体现不同人群的现实差别,并且降低一部分人的医疗保障水平,影响了基本医疗的稳步推进。因此,实行补充医疗保险制度,是实现效率、公平原则,确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助,企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充,以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的 发展 提供了空间,同时也有利于强化医患的制约机制,有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件:

首先,必须参加基本医疗保险,并按时足额缴纳保险费用。其次,具有一定的 经济 承受能力。即具有持续的税后利润,并按时缴纳其他社会保险费用,保证足额发放职工工资。第三,已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇,且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式:

其一,建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险,但应建立相应的经办和管理机构,并使补充保险资金与企业经营性资金分离,确保保险资金的安全。

其二,与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作,也可以保险公司的某一相关产品为基础,根据实际情况设计补充医疗保险方案,由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三,企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费,也可以实行企业单独缴费,具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费,有利于提高参保人员的保障意识,体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1.企业补充医保险方案的设计原则:

(一)是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事,切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

(二)是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线(免赔额),就不符合这一原则。

(三)是针对性原则。企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的绝对数额越大,个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,体现“雪中送炭”的原则。

(三)是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

(一)“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管这一部分职工所占比重较小,但费用很大,致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,基本医疗既不可能完全包下来,也不可能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,因此应该为职工寻求一个最佳解决办法,即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险,减轻重病职工负担,保障其基本生活。

其具体做法,可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料,合理进行资金筹集数额和承保水平测算,制定出在年人均几十元钱的条件下,保证“超大病”医疗费用支付的办法,至于资金的来源,可通过个人为主,单位为辅的方式实现。实际上,只要是费用低,即便是完全由职工个人负担,单位代扣代缴也是可以实现的,更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施,是本着规模出效益的原则承办的,因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传,动员其参加,集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处,一是由于承保费用较低,便于推广实施;二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务,若发生超限额医疗费用,可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定,易于实施和管理。

另一方案是, 企业 如果效益好,可直接拨付一部分款项支付自负段。

(二)“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为减轻重病职工负担,保障其基本生活,职工所在单位在有条件的情况下,有必要建立职工大病专用基金,在企业内部实行统筹使用,所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分,职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用,要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论

补充医疗保险不同于基本医疗保险,其方案不求一致,只要能弥补基本医疗保险的不足,满足人们多元化的医疗需求,同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析,有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案,需要根据保险目的,以及可能提供资金和管理情况的不同,进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素,目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制,即单位 经济 效益要好,具有一定承受能力。同时,补充医疗保险的范围只能是职工本人(不含家属)。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩,还必须体现一定的差别;在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【 参考 文献 】

[1]陈智明.医疗保险学概论〔m〕.深圳:海天出版社,1995.

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