补充医疗保险范文

补充医疗保险篇1

关键词：必要性；条件；形式；方案

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论 

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．

[3]张笑天，王保真．医疗保险原理和方法〔M〕．北京：中国人口出版社，1996．

补充医疗保险篇2

商业医疗保险补充性保障机制，是使商业医疗保险对社会医疗保险进行补充，其中包括商业医疗保险在费用上对社会医疗保险进行补充，用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医药费；在项目、病种上进行补充，主要覆盖社会医疗保险的不保项目；为商业医疗保险投保人提供额外津贴，使其有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗。这样的机制设计可以使投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障，同时也让这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力，将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。

一、社会医疗保险发展现状

从上个世纪50年代初开始，我国医疗保障制度经历了六十余载的改革与发展，已基本实现了全覆盖，为人民提供了医疗费用的补偿，也减轻了政府和企业的负担。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴?2013》，截至2012年，参与新型农村合作医疗人口数为8.05亿人，参合率为98.3%，2012年城镇职工基本医保参保人数2.2467亿，城镇居民基本医保参保人数2.7122亿，三项加总共13.0089亿。根据国家统计局数据显示，2013年底我国总人口13.6072亿，由此可以计算，我国社会基本医疗保险参保率约为95.6%，在制度上已基本实现了全覆盖。

但基本上实现全覆盖并不意味着人民群众医疗保障实际水平得到提高。随着社会经济的发展，人民的医疗保障需求日益增强，社会医疗保险中存在的一些问题也显现出来。

（一）实际覆盖率较低

社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但实际上在全国仍有约五千万人没有被纳入医保体系，得不到基本医疗保障，这还是没有考虑并扣除重复参保部分时的情形。造成这种现状的原因主要有以下两点：首先，目前政策上对于外来务工人员的考虑和保护是欠妥的，并没有比较正式的法律法规文件保护这类人群的社会医疗保险权益。一方面，生活原因影响这类人群在工作上的选择，他们往往愿意向大城市迁徙打工，所以其户籍所在地与实际生活地点在空间上往往距离太远，而他们只能享受在户籍所在地参加新农合或城镇居民基本医疗保险规定的定点医疗机构。因此，他们无法真正完全享受社保制度的保障，而他们恰恰是中国社会中较弱势的一个群体。另一方面，由于他们的受教育程度普遍不高，对于医疗保险的关注度和敏感度不高，更容易因为眼前的事情而选择放弃或忽略这一项长远的重要投资积累。

其次是现行制度漏洞。一方面，对于乡镇企业职工、城镇个体经济业主及其从业人员的医疗保险参与问题，国家法律规定的是放权由地方政府决定，这样一来，多地的这几类人群便无法进入医保范围内；对于城镇企业用农民工和临时工是否纳入医保范围内，法律也未作出明确规定。此外，政策上的原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围；随着改革开放以来经济迅速发展，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。

（二）总体筹资保障水平低

根据《中国卫生与计划生育统计年鉴?2013》，我国医院诊疗人次从2000年的12.86亿次增加到2012年的25.42亿次；又据中国卫生统计年鉴，2000～2014年我国综合医院门诊病人的人均医药费用从2000年的85.8元上升到2014年的175.3元，上升了104.3%。由此可见门诊疾病的风险保障需求很大，但现行制度却将其排除在外。目前除了实施门诊统筹的地区，绝大部分地区门诊费用还是由个人或个人账户负担，这说明人民群众不断增长的门诊医疗保障需求尚未得到满足。

另外，暂不论未参加社会医疗保险的部分成员，即使是参保中的多数，也只有部分疾病、部分药物及治疗方法的保障，且补偿率较低，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。以江苏省为例，对其2007――2011年13个统筹市的职工医保、居民医保各65个样本的次均住院费用实际补偿比进行统计分析，发现5年间，职工医保13个市职工医保次均住院费用实际补偿比在66%到69%之间，居民医保在31%到52%之间。

（三）公平性问题

由于我国的各地区经济发展水平存在差距，社会医疗保障的公平性问题并没有得到完全解决。其中的不公平性包括中西部地区与东部沿海地区待遇水平的差异；城乡之间、区域之间保障水平不均衡；城镇居民医保、新农合待遇和城镇职工医保待遇的差异；受企业（包括个人）支付能力和支付意愿所限，职工享受的医疗服务待遇在不同地区，不同行业和不同单位间也存在差异。

（四）筹资和费用控制机制不健全

基金平衡是我国社会医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。但由于缺乏健全有效监督机制，目前医疗保险基金筹资水平低，积累性弱，账户支付能力存在较大缺口，出现基金不平衡的现象，不利于我国社会医疗保险的继续可持续发展。

二、解决社会医疗保险问题的路径选择

经过几十年的改革探索与制度转换，我国已逐步建立起较为完善的社会医疗保险制度，目前已基本实现广覆盖、低保障。但随着我国经济社会的发展，目前的社会医疗保险已经不能完全满足人们的需求。为了使人民享有更高水平的医疗服务，可以有两条路径选择：

（一）全面提高社会医疗保险保障水平

目前我国社会医疗保险提供较低水平的保障，人们希望医疗保险可以保障更多疾病，可以在患病时提供使用更先进的药物以及治疗方法的补贴。这个路径在理论上有一定可行性，但也存在一些问题。

1.国家财政收入的约束

下表是国家财政医疗卫生支出占国家财政支出比重。从中可以看出，国家财政医疗卫生支出占国家财政支出的比重呈现出上升趋势。截至2013年，国家财政医疗卫生支出已占国家财政支出的约6%。

在十二届全国人大一次会议新闻中心举行记者会上，财政部副部长、国务院医改办副主任王保安表示：“我们和国际上政府卫生投入的口径相比少了一块，就是医保收费和医保收税概念之间的差异，因为它一旦收税就直接进入预算了。如果是同口径的对比，我们的医疗卫生支出占财政支出的比例在12.5%左右，这个比例不仅高于希腊、瑞士等这些发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非这些金砖国家。”

我国财政收入有限，如果进一步全面提高社会医疗保险水平，进一步扩大财政在医疗卫生方面的支出，则可能会影响国家在国防、教育环境保护、农历水务等各方面的投入。而且福利需求具有刚性，其规模可以不断扩大，但要缩小已达规模，理论上可行，实际上困难。随着社会医疗保险的覆盖越来越广，福利水平越来越高，财政投入也越来越大，其增长速度很可能会超过经济的增长，使得政府的社会福利开支数额巨大，引起财政危机。

2.高福利国家的福利病

福利病就是社会保障水平超越了社会发展阶段，过高的福利水平使人们滋长懒惰习气，进而影响经济效率。

高保障水平的社会医疗保险需要大量财政投入，而这些投入最终将通过各种税收转化为生产成本，而生产成本的提高，必然影响产品竞争力，这就使得原本的雇主尽量减少雇用人数，致使社会就业机会减少。与此同时，累进税制导致对高收入人群的高收入部分征税率高达约70%，这极大的降低了人们工作的积极性。此外，完善的福利制度让人们就业热情减少，并形成社会保障与社会就业之间的恶性循环。大规模的失业必然减少福利收入，扩大福利支出，打破福利国家的平衡预算，使得福利国家陷入瘫痪的境地。

（二）发挥商业医疗保险补充性保障机制

在社会医疗保险制度的缺陷显露同时，我国商业保险经过三十几年的发展，在产品条款设计、患病数据、核保理赔等方面均积累了一定的经验，同时商业医疗保险的保险深度、保险密度等都有了一定的增长，并且已经由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸，其补充作用愈发值得我们深入探究。

商业医疗保险和社会医疗保险有着内容上的互补性。商业医疗保险产品的设计具有一定的灵活性、差异性。目前我国人口众多，地区发展差异较大，人民生活水平也存在一定的差异。商业医疗保险在保险责任、保障金额、保险费用等设计方面具有一定的灵活性，更容易满足不同经济条件人们的需求。同时，商业医疗保险还可以针对不同年龄、性别的人群开发出不同的商业医疗保险产品。例如目前市场上已经存在的针对儿童开发的《合众附加安康天使少儿住院医疗保险》、《信诚附加少儿重大疾病保险》；针对女性开发的《新华i她女性特定疾病保险条款》、《中意附加康逸行女性疾病保险条款》等等。

这些在实践中对于社会医疗保险未保障的群体、个人自付部分、不提供保障部分以及不承担责任的医疗责任保险等方面都能具备补充的能力，适应社会多层次需求；由于其产品结构和缴费方式多样化的特点，很好的在实践中满足了消费者的多样化需求。

三、现有商业医疗保险产品的现状及问题

自改革开放后国内保险业恢复以来，经过几十年的发展，我国商业医疗保险的发展目前已取得了一定成果，保险产品琳琅满目，在保障人民生活中也发挥着越来越重要的作用。但目前市场上的商业医疗保险产品在补充社会医疗保险方面以及产品设计本身也存在一定的问题。

在商业医疗保险与基本医疗保险全面衔接中，我们希望商业医疗保险可以覆盖社会医疗保险未能覆盖的人群，不让任何人因没钱看病而受疾病折磨甚至死亡可以承担社会医疗保险目录外的大部分检查、治疗、用药和病种的保险责任；可以提供额外津贴，使被保险人有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗，如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术；可以支付社会医疗保险统筹基金支付最高限额以上及其他需要自负的医疗费用。但在对现在市场上的一些商业医疗保险产品进行分析后，我们发现目前商业医疗保险产品虽然可以在一定程度上给予被保险人一定医疗费用补偿，但不能完全与社会医疗保险进行衔接。

1.可以部分补偿社会医疗保险自负部分费用

对于社会医疗保险统筹基金支付最高限额以上及社会医疗保险的免赔额，商业保险公司确实给予了一定的补偿。包括住院津贴，可以改善病人的生活，使其享受更高水平的服务。例如《合众附加安心宝住院定额给付医疗保险条款》中规定，保险人因意外伤害在本公司认可的医疗机构接受住院治疗，本公司根据实际住院天数给付住院日额保险金。即住院日额保险金=基本保险金额×实际住院天数，其中基本保险金额为主合同基本保险金额的百分之五。

2.无法完全覆盖未参加社会医疗保险的人群

从覆盖人群角度，商业医疗保险对投保人职业限制较小，确实可以满足城镇个体经济组织及其从业人员、家庭妇女、自由职业者、农民等人群的需求。但对投保人年龄有一定要求，一般投保年龄在60岁以下，续保最高可至70周岁，只有个别重大疾病保险的保险期间为终身。这虽然有利于保险公司控制风险，但随着年龄的增长，投保人对医疗服务的需求（不仅是重大疾病）越高且经济能力越弱越需要经济支持。保险公司目前对年龄的限制依然无法满足我国日益明显的老龄化社会的需求。

3.无法覆盖社会医疗保险目录外的用药、病种、检查并提供更高水平的服务

对于社会医疗保险目录外的用药、病种、检查并提供更高水平的服务，我国目前的商业保险公司更是不敢涉足。中国人寿、平安、中国人民健康、昆仑、合众等商业保险公司可报销的费用均与社会医疗保险可报销的费用相同。例如《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》中列明“符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》中规定“对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费……我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。”《合众附加安康天使少儿住院医疗保险条款》则给出了更加详细的规定“当地社会基本医疗保险规定的住院费用：我们负责的药品种类范围参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》执行；医疗材料项目范围，我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的品种；检查项目范围，我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的项目。”

综上可以看出，国内各大保险公司仅仅对社会医疗保险封顶线之上的医药费用进行补充；在社会医疗保险的不保项目、更高档次的服务和治疗等方面并未给予补充。这样无法使投保病人分流，不能满足投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障的需求；无法使这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力；也无法将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。这严重影响了人们购买商业医疗保险的积极性，更无法满足新国十条提出的与社会医疗保险衔接的要求。

4.无法覆盖社会医疗保险不提供的治疗方法

商业重大疾病保险中的治疗方法不仅无法给予投保人高于社会医疗保险保障水平的治疗与服务，其条款中定义的一些疾病的传统治疗方法已与医疗技术的进步脱节。根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”随着医学界的进步，据临床统计，目前多数心血管疾病采用“介入”疗法，即用导管沿血管将药物或手术器械送到病变处进行治疗。这种治疗方法与开胸手术相比创伤小，恢复快，痛苦少，简便易行，因此开胸手术的比例比以前有明显下降。但这一“介入”疗法却不在保险责任范围内。

5.无法完全满足重大疾病风险

对于社保参保人所担心的社会医疗保险无法补偿的重大疾病所带来的高额医疗费用，商业医疗保险可以帮助解决。如中国人寿、中国平安等保险公司都保障的重大疾病包括恶性肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术、脑中风后遗症、植物人、主动脉手术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等等。但是，商业重疾险无法完全满足投保人覆盖可能使其陷入极度贫困的患有重疾的风险需求。

第一，各大商业保险公司对所保障的重疾的定义均采用中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病定义，而根据这些定义，这些疾病均需达到相当的严重程度，即投保人快到生命的尽头保险公司才予以给付，而并非投保人所期待的一经检查出患有这些重大疾病，保险公司可以予以补偿高额的“救命钱”。造成这一现象的原因是我国重大疾病保险发展较晚且重大疾病险合同基本上是从外文直接翻译过来的。但中西方国情存在较大的差异。许多发达国家社会性医疗保险体系比较完善，所以商业重疾险只起到辅助作用，根据外国权威保险业教材说明：重大疾病险是给予被保险人的临终关怀，是善后费用，供投保人偿还贷款，接受更好的治疗以及购买因病所需的一些生活设备等，使其可以有尊严地离开人世。而在我国，社会医疗保障体系不是很完善，仍需要商业保险公司可以在投保人患重大疾病时承担社保无法补偿的巨额医疗费用，使得投保人可以及时治疗，延长生命。如果商业医疗保险只承担重症晚期的医疗费用则完全无法满足我国投保人的需求。

第二，一些商业医疗保险保障范围内的重大疾病，保险公司理赔概率极低。比如根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：1.重度黄疸或黄疸迅速加重；2.肝性脑病；3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；4.肝功能指标进行性恶化。但是在临床上有些病人来不及出现肝性脑病就已经因为肾功能衰竭或消化道出血而死亡了。医生也曾经指出，急性重症肝炎病人存活时间一般不会超过两天。而一些保险合同中却约定确诊后存活一定时间才予以给付保险金。例如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》中约定，如被保险人于等待期后首次发病并被专科医生首次确诊患有急性或亚急性重症肝炎，且于确诊日后三十日时仍然生存的本公司给付重大疾病保险金予被保险人。《国健守护天使少儿重大疾病保险条款》也规定若患有急性或亚急性重症肝炎，生存28天以上才给付保险金。这显然严重损害了被保险人的利益。再如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》中保障的疾病“I型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病”，指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。在临床上I型糖尿病主要是先天型的糖尿病，但是在目前所有的糖尿病人中，后天得病的病人更多，这显然缩小了保险公司的保障范围。

第三，为吸引客户并增加保费，商业医疗保险公司表面上增加重疾险保障病种，但实际上并未给投保人带来实惠。通过本课题小组对69份商业重大疾病医疗保险的对比分析，我们发现保险公司增加重疾险病种方式有以下几种。第一种方法是将一项疾病拆分的更细，比如将癌症按照病灶部位不同拆分成乳腺癌、子宫癌、脑癌等不同种类。再如将将心脏病划分为急性心肌梗塞、心脏瓣膜手术、原发性心肌病、严重心肌炎、严重心肌病、严重冠心病、肺源性心脏病、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病。第二种方法是引入一些发病率较小的疾病，比如《长城附加康顺重大疾病保险条款》和《安联附加安康福瑞长期重大疾病保险条款》所承保的象皮病。象皮病学名淋巴丝虫病，是一种由丝虫引起的亚热带慢性人体寄生虫病。对于多数国土位于亚热带之外的我国而言，象皮病的发病率很低。再如信诚、友邦、新华等公司所保障的“I型糖尿病”，临床经验表明，患这种疾病的多为未成年人，成人一般会患有II型糖尿病，但II型糖尿病并不在保障范围内。再例如太平洋、泰康等保险公司所保障的重症肌无力，也是一种患病率还不足万分之一的疾病。保险公司的上述做法表面上增加了保障范围，但实际上并没有提高对投保人所能享有的保障权益。

第四，重疾险覆盖的范围与意外伤害、寿险等险种重叠。例如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》的保险责任包含双目失明：因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。实际上失明属于全残的一种，一般定期寿险、意外伤害保险都应该覆盖这一风险，所以其与重疾险的保障范围有所重叠了。

四、完善商业医疗保险补充性保障机制的对策及建议

根据公司理财的理念，企业的价值不仅在于利润最大化、股东权益最大化，更在于企业的社会价值最大化。商业医疗保险公司通过设计出适销对路的高质量医疗保险产品，虽然从短期看利润可能下降，但这样的做法既可以实现企业的社会价值，提高企业形象这一无形财产，扩大市场份额，这些都可以使企业获得持续的发展动力以及更大的发展空间；又可以满足人民日益增长的多样化的风险保障需求，完善我国多层次的医疗保障体系。

（一）商业医疗保险保障社会医疗保险目录外的病种

经过几十年的发展，我国基本社会医疗保险已经实现了广覆盖，可以保障大多数人患有常见疾病的风险。因此人们更担心的是患有社保目录外疾病所需高额医疗费用的风险。而目前商业医疗保险只保障社会医疗保险目录内的病种，只是给予社保自付费用部分的补偿，这样严重影响了人们投保商业医疗保险的积极性。

（二）商业医疗保险提供更高档次用药、治疗的补偿，如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术

社会医疗保险以福利性、公益性为主，实质上是个人收入的再分配，实现社会共济与稳定。因此其提供的保障只能是低水平的。许多中高收入人群希望在自己患病时尽可能提高治愈率并减轻痛苦，更倾向于选择更高档次的用药及治疗方式，而这些需要更高且社保不能补偿的费用。因此这部分人群更倾向于在身体健康时支付保费为自己购买可以保障更高档次用药及治疗方式的商业医疗保险产品。这样的产品可以将投保病人分流，既可以使投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障，同时也让这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力，将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。

（三）加强复合型人才培养

要实现商业医疗保险与社会医疗的衔接，需要精通保险、医学、法律、管理等学科的复合型人才，因此在高校培养人才的过程中，不应只注重单一的专业，对其他学科也需要有广泛的了解。

（四）加强政府监管，发挥政府在商业医疗保险补充性保障机制中的作用

第一，政府应帮助建立医疗保险数据共享平台，帮助商业保险公司从社会医疗保险部门、卫生部门取得相关信息和数据，因为这些信息是商业医疗保险产品设计与定价的重要依据。

第二，加强对“医患合谋”的监管打击力度，并给予保险公司一定控制医疗服务费用的能力，使其有足够的信心开发新产品。

第三，政府应完善相关法律法规，设置商业医疗保险产品上市红线，对不利于维护被保险人利益的条款进行监管，严格限制不满足监管要求的产品上市。完善相关政策，明确商业保险公司在补充性保障机制中的地位。

结论

虽然我国已建立起较为完善的社会医疗保险制度，但随着社会的发展，其保障水平已不能完全满足人民的需求。商业医疗保险以其独有的灵活性及差异性使得建立商业医疗保险补充性机制成为完善我国医疗保障体制的重要路径。但现实中，我国商业医疗保险虽已积累了一定的经验，但仍然无法满足新国十条提出的要求。在与社会医疗保险衔接中，虽然可以覆盖一些社会医疗保险没有覆盖的人群，对目录内自付部分及住院费用等给予补偿，但仍无法满足老年人等人群的商业医疗保险需求，对于社会医疗保险目录外的用药、病种、检查、治疗、更高水平的服务仍是不敢涉足。同时，重疾险方面也无法满足投保人覆盖巨额医药费用的风险。为了早日实现新国十条提出的要求，我们有必要扩大商业医疗保险的保障范围，加快人才培养，加强政府监管。完成商业医疗保险和社会医疗保险的有效融通衔接，是实现优势互补和资源共享，提高医疗保障体系的运行效能，更好地落实党和国家的惠民政策，让每个社会成员从中受益的重要举措。

（作者单位：中国?对外经济贸易大学）

注解：

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② Anupam B.Jena，Stéphane Mechoulan，Tomas J.Philipson.Altruism and Innovation in Health Care[EB/OL].Journal of Law and Economics，http：//jstor.org/stable/10.1086/648383，07/03/2015.

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补充医疗保险篇3

关键词：我国；补充医疗保险制度；发展

中图分类号：F842.684

文献标志码：A

文章编号：1673-291X（2012）23-0087-03

随着我国社会不断发展和劳动保障制度的深入探讨[1～2]，对我国城镇职工医疗保险制度的改革也在逐步开展。只有全面了解医疗保险制度的基本作用和我国医疗保险制度的主要原则、发展方向，才能更好地推进医疗保险制度的改革[3～4]。其中，补充医疗保险制度的完善和改革成为完善整个医疗保险制度的重要环节之一。

补充医疗保险作为我国医疗保障体系中的重要组成部分，其产生和发展是我国医疗保障制度深化改革的必然要求，也是满足公众多层次医疗需求的必然结果。2009年3月的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系……鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”由此可见，补充医疗保险是针对公众基本医疗保障范围和水平之外的医疗费用开支进行保障，但其资金的筹集、待遇给付标准和经营管理方式等，均与基本医疗保障制度有着天然的、无法割舍的内在联系，这也是补充医疗保险和单纯的商业健康保险之间的重要区别。

一、我国补充医疗保险制度的发展概况

补充医疗保险制度属于医疗保险制度改革中的衍生品，由于我国各个地区、各个企业发展水平参差不齐，其在实行基本医疗保险制度后，根据各自的能力和经济实力采取的一种对于原有医疗保险制度补充和完善的一项政策，从而有效地辅助基本医疗保险，主要是根据我国各个地区、各个企业经济水平进行的自愿投资行为从而对基本医疗保险进行有效的补充，抵抗可能在基本医疗保险以外出现的高额医疗费用的风险。我国首次提出补充医疗保险是在1996年全国57个医疗保险制度改革试点，1999年实施以医疗救助为主要形式的补充医疗保险。目前，我国补充医疗保险的形式主要有以下3种：（1）国家对于公务员实行的医疗补助。主要是根据我国1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，对国家公务员在参加基本医疗保险的基础之上，享受医疗补助政策[5～6]。此种补充医疗保险制度只适用于公务员，主要目的是保证国家公务员医疗待遇水平处于平稳的过渡水平。（2）社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。主要是通过社保机构在各单位强制性参加“基本医疗保险”的基础之上开办的自愿参保的补充医疗保险，保险的起付线和基本医疗保险规定的“封顶线”进行有效的衔接，对于部分在医疗费用超高的职工给予比较高比例的补偿，进而减轻患病职工的个人压力和分散其风险[7～8]。（3）商业医疗保险。商业医疗保险是在基本医疗保险的保障的基础上，对保险金额进行扩大，并且对基本医疗保险的保障的覆盖面。主要是由商业性保险公司经营，是以盈利性作为主要目标的商业行为，是商业性医疗保险的本质。另外，有研究表明[9～10]，商业医疗保险具有商品经济活动规律，且具有社会保障作用，是通过签订保险合同来实施给付的一种经济形式。医疗服务在商业医疗保险中处于中间环节，不仅是医疗服务具体内容的提供者，同时也实际控制着医疗费用的形成，从而不受到保险合同的限制[11～12]。

二、我国补充医疗保险的特点

（一）相对的自愿性

补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说，补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。

（二）福利性与非福利性并存

一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也要严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。

三、我国补充医疗保险制度完善要点

补充医疗保险篇4

王艳妮（1994.11-），女，内蒙古卓资县人，大二学生，就读于内蒙古大学，研究方向：行政管理，单位：内蒙古大学。

摘要：补充医疗保险是医疗保险体系一个重要组成部分，对于促进基本医疗保险平稳发展，减轻个人医疗费用负担，满足多层次医疗保险需求具有重要意义。发展补充医疗保险，要注意避免发生医疗资源分配不公现象，发挥市场作用，从满足医疗需求出发，建立完善的多层次医疗保险体系。

关键词：补充医疗保险；基本医疗保险；多层次医疗需求

补充医疗保险是在基本医疗保险制度之外存在及发展，并对基本医疗保险起补充作用的医疗保险制度。补充医疗保险是构成医疗保险体系的一个重要组成部分。与国家立法强制实施，政府承办、普遍保障、待遇公平以及政府承担最终责任的基本医疗保险制度不同的是，补充医疗保险制度通常是在政府的鼓励政策下自愿推行，依法独立承办，根据权益或效益的原则享受相应的待遇水平，举办者自负经营风险的医疗保障制度。[1]

一、 中国补充医疗保险发展历程

补充医疗保险是伴随着医疗制度改革而产生的，所以补充医疗保险在我国的发展历史并不长。1993年，政府就曾提出在社会主义市场经济建立之时，发展多层次的社会保险体系。随后，在《职工医疗制度改革的试点意见》中首次提出要发展职工医疗互助基金和商业医疗保险，作为社会医疗保险的补充，满足国家基本医疗保障之外的医疗需求，但是坚持自愿参加，自由选择的原则。《中华人民共和国劳动法》第75条“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。1998年，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》正式提出基本医疗保险制度的概念，并且同意超过基本医疗保险最高给付额部分可以由商业保险等途径来解决。2001年，第十个五年计划又一次提出鼓励有条件的用人单位为职工建立补充养老保险和补充医疗保险，并发挥商业保险的作用。[2]随着我国医疗保险领域的改革不断推进，补充医疗保险也不断的向前发展。

二、 补充医疗保险的作用

（一）促进基本医疗保险制度平稳发展

基本医疗保险的目标是“保基本，广覆盖”。目前，基本医疗保险基本实现了覆盖全民，“广覆盖”的目标已经实现，满足了大家的基本医疗需求。但是福利具有刚性，人们对医疗服务的需求不断增长，对基本医疗保险的期望也越来越高。加上日益严重的老龄化，医疗保险基金支出也将不断增加，如果缺乏合理的制度设计，仅仅依靠单一层次的基本医疗保险，恐怕难以抵御风险。所以开展补充医疗保险，建立多层次医疗保险体系，可以缓解基本医疗保险的经济压力，有利于促进其平稳发展。

（二）减轻个人医疗负担

随着市场经济不断推进，人们的需求也向多样化发展，医疗需求也开始呈现多元化。但基本医疗保险能够提供的医疗服务和医疗资源有限，对于一些进口药，新药等都不在基本医疗保险的报销范围内，需要参保者自负。所以，发展补充医疗保险就显得尤为重要。对于那些长期患病或者患有重大疾病的人群，参加补充医疗保险无疑可以减轻自己的医疗负担。对于身体健康的人群而言，参加补充医疗保险可以更好的规避大病的风险，一旦遇到重大疾病，除了基本医疗保险之外，还有补充医疗保险来满足更高层次的医疗需求，进一步减轻个人医疗负担。

（三）鼓励多方力量参与医疗保障制度，提供多种选择

基本医疗保险由于其“保基本”，“广覆盖”，“公平性”等特点，决定了其承办主体为政府，同时补充医疗非强制性为其承办主体的多样性留下了空间。补充医疗保险按照承办主体不同可以分为：政府主办和经办的补充医疗保险；由企业主办社会保险机构经办的补充医疗保险；由社会保险机构主办、商业保险公司经办的补充医疗保险；由工会组织主办和经办的职工互助保险。[3]对于企业而言，发展补充医疗保险，可以作为其吸引人才的企业福利；对于商业保险公司，补充医疗保险为其业务发展开拓了空间。对于工会，以公益性质发展补充医疗保险，可以有效的减轻工会成员医疗费用压力。

三、 发展补充医疗保险应该注意的问题

（一）避免卫生资源利用不公平现象产生

补充医疗保险是为了满足在基本医疗保险基础上更高层次的医疗保险需求。[4]由于补充医疗保险的举办具有自愿性的特点，并非人人都可以享受企业提供的补充医疗保险。一般在经济较发达的地区，高利润的行业，经济效益较好企事业单位，企业补充医疗保险发展比较迅速，其工作人员可以享受企业补充医疗保险。而根据基本医疗保险的筹资方式看，这部分群体在基本医疗保险方面已经拥有了较多的资源，同时又以较低的花费甚至是以一种单位福利的方式享受了补充医疗保险，这势必会拉大不同职业，地区之间医疗卫生资源利用的差距。

发展补充医疗保险的初衷，是为了更好的满足不同层次人群的医疗服务需求，而不是利用补充医疗保险拉大不同群体之间的差距。所以，在发展补充医疗保险时，要防微杜渐，兼顾效率与公平。

（二）充分发挥市场作用

目前，虽然补充医疗保险的主体不同，但越来越多补充医疗保险开始由商业保险公司来承办。商业保险公司具有丰富保险方案设计经验，较高的精算水平以及充足的人力资源，所以由商业保险公司办理补充医疗保险有极大的优势。比如，现在普遍实行的大额医疗保险就是交由商业保险公司承办。另外，商业保险公司可以根据不同需求层次的人群提供不同的补充医疗保险方案，满足多层次的医疗保险需求。这一点是政府无法做到的。比如，厦门市在推行新型医疗保险制度同时， 在社会统筹基础上同步推出了商业性补充医疗保险这一补充保险形式来满足普通百姓的医疗需求， 基本解决了重病、大病职工的医疗保障问题， 初步走出了一条医疗保险制度改革的成功之路， 使多方受益。[5]因此，发挥市场的作用，激发补充医疗保险的市场活力，提高补充医疗保险的覆盖面，尽可能满足不同层次的医疗保险需求。但是，在发挥市场作用的同时，还应该注意防范市场失灵，加强市场监管。

（三）补充医疗保险应尽可能从需求出发

当前，我国补充医疗保险与基本医疗保险是互补关系，补充医疗保险的主要针对基本医疗保险基金支付范围之外的医疗费用，根据不同参保对象按照保障预期水平和需求设计补充医疗保险。[6]例如针对健康的年轻群体，可以设计大病和封顶线以上部分的补充医疗保险；对身体状况欠佳的群体，可以设计封顶线以下，起付线以上的补充医疗保险，以及设立门诊补充医疗保险，减轻经常性医疗开支。另外，补充医疗保险业可以涉及一些日常保健、高质量医疗服务等。在法国，补充医疗保险除了常规的门诊费用，住院费用给予较充分的保障外，对牙科，眼科也提供一定程度的保障。[7]因此，我国在发展补充医疗保险时，也可以从提供高层次医疗服务出发，建立多类型补充医疗保险。

补充医疗保险对于促进基本医疗保险平稳发展，减轻个人医疗负担具有重要意义。发展补充医疗保险制度，可以结合本国实际，借鉴国外发展经验，构建一个多层次的医疗保险体系。（作者单位：内蒙古大学）

参考文献

[1] 仇雨临，孙树菡.医疗保险[M].中国人民大学出版社.2001

[2]于广军，胡善联.城镇职工补充医疗保险发展策略研究[J].卫生经济研究 2002（07）

[3]仇雨临，孙树菡.医疗保险[M].中国人民大学出版社.2001

[4]吴传俭，梅强，周绿林，余悦，刘石柱.补充医疗保险对卫生资源利用公平性影响的思考[J].中国卫生经济.2005（05）.

[5]李琼，吴兴刚.发展补充医疗保险完善保障制度[J].保险研究2001（05）.

[6]刘丹，张英涛.对推进补充医疗保险的几点想法[J].中国卫生经济.2010（09）

补充医疗保险篇5

【论文摘要】 企业 补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽，而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时，为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。 

 

一、企业建立补充医疗保险的必要性 

 

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面： 

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。 

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。 

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。 

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的 发展 提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。 

 

二、企业建立补充保险的条件和形式 

 

1、企业建立补充医疗保险的条件： 

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的 经济 承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。 

2、企业建立补充医疗保险的形式： 

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。 

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。 

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。 

 

三、企业补充医疗保险方案的设计 

 

1．企业补充医保险方案的设计原则： 

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。 

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。 

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。 

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。 

2.建立职工补充医疗保险的设想 

（一）“超大病”补充医疗保险 

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。 

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。 

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。 

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。 

另一方案是， 企业 如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。 

（二）“大病”补充医疗保险 

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。 

 

四、结论 

 

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。 

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。 

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。 

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位 经济 效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。 

 

【 参考 文献 】 

[1]陈智明．医疗保险学概论〔m〕．深圳：海天出版社，1995． 

补充医疗保险篇6

在自然年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（暂定36000元）以上，0-15万元的大、重、特病保险。

凡参加基本医疗保险的单位和个人都必须参加大病补充医疗保险。

大病补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充。

是指参保人在一个自然年度内（1月1日至12月31日）符合医疗保险报销范围的医疗费用累计超过2.5万元以上至12万元以内的部分由补充保险基金报销90%。

凡参加基本医疗保险的单位和个人都必须参加补充医疗保险。

【法律依据】

《社会保险法》第二十九条，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

补充医疗保险篇7

有助于减轻在职职工普通疾病的负担。某国有企业总部职工平均年龄44.6岁，年龄分布如下：30岁以下占比2.15%，31～40岁占比33.74%，41～50岁占比29.45%，51岁及以上占比34.66%，年龄结构偏重；同时，受工作性质影响，当下主要困扰职工的疾病是一些慢性病及小病。虽然看似不多，但对于患有慢性病需要长期服药治疗的职工来说，需要自己承担的费用依然是一笔不小的支出，同时，部分患有小病的职工会因为门诊看病的不方便而直接选择药店购药。补充医疗保险制度的实施，明显减轻了职工应对这些普通疾病的自付费用，有力增强了其应对普通疾病的能力。有助于减轻在职职工重大疾病的负担。随着我国医疗水平的不断提升，一些重大疾病已经有治愈的可能，但由此产生的高昂医疗费用也让很多普通职工望而生畏。虽然国家的基本医疗保障制度能为职工解决部分费用，但自付部分依旧会使职工陷入“看不起病”的窘境。补充医疗保险制度的实施，可以使这部分职工的医疗负担得以有效减轻，不仅体现了企业对职工的人文关怀，让职工感受到企业对他们的实际帮助，同时，也是国企作为社会经济顶梁柱的责任与担当。有助于减轻退休人员的医疗经济负担。退休人员在岗时为企业发展做出了重要贡献，是企业发展的奠基人。随着年龄增长，退休人员医疗费用支出也与日俱增，但由于退休之后缺少创收来源，仅依靠退休金及基本医疗保障很难满足他们的实际医疗需求。补充医疗保险制度的实施，极大减轻了退休人员的医疗负担，不仅保护与回报了退休人员，更体现了国有企业的社会责任与担

2某国有企业补充医疗保险实际操作对比分析

根据补充医疗保险的相关管理规定，该国有企业补充医疗保险基金委托具备办理补充医疗保险业务资格的保险公司管理，实行专户管理、专款专用；当年结余部分，结转下一年度使用；存储利息纳入补充医疗保险基金。根据该国有企业实施的相关经验和体会，选取合作过的两家保险公司（R保险公司和T保险公司）的服务和操作流程进行对比分析，旨在为其他单位提供参考依据，同时敦促保险企业查找差距，提升服务水平。两家保险公司的情况对比。R保险公司成立于2005年，主要经营人寿保险、健康保险、意外伤害保险和上述保险的再保险业务以及投资业务，是目前中国发展速度最快、资产累积速度最快、机构网络布局速度最快、销售队伍建设速度最快的寿险公司之一。T保险公司成立于1996年，业务范围全面涵盖人身保险、资产管理、企业年金、互联网财险、医疗养老、健康管理、商业不动产等多个领域，保险、资管、医养为其三大核心业务，始终坚持深耕寿险产业链，打造“活力养老、高端医疗、卓越理财、终极关怀”四位一体的商业模式。

3两家保险公司的服务对比

理赔范围对比。R保险公司的理赔范围除了基本医疗保险统筹基金支付之余应由在职和退休人员个人支付的医疗费用外，在统筹账户中增加了重大疾病统筹基金（在职职工、退休人员共同使用）。对患重大疾病（以中国保监会公布的重大疾病范围为准）的，经北京市（区）医保中心按规定结算报销后，剩余部分由企业大病保险基金报销50%费用（10万元封顶），特殊情况会议专题研究，最大程度减轻患病职工的医疗负担。通过“基本医疗保险+企业补充医疗保险+重疾保障”方式进行无缝对接，形成“基础保障+中端保障+专项保障”的立体员工医疗保障体系。T保险公司在R保险公司理赔范围的基础上，又在个人限额账户中开放对在职职工直系亲属的医疗费用报销，即对在职职工父母、配偶、子女发生的符合要求的医疗费用，可在个人限额账户中报销，以个人限额账户余额为报销上限。同时，个人账户每年报销上限5000元也不再受限，有助于在职职工医疗保障水平的进一步提升，让职工享受到更多的医疗服务。理赔速度对比。R保险公司主要依靠传统人工收单，每两周左右安排一次专业人员到企业收集医疗保险单据进行报销，虽也实现了App拍照上传报销，但金额较小，一般控制在1000元以内。总体来看，理赔周期较长，有员工反映最长27天才完成。同时，客服回复不畅，不仅客服人员（含收单、药费处理相关人员）更换频率高，导致报销过程中出现问题沟通不畅，而且客服电话很难打通，或者打通后虽然态度热情，但对反映的问题解答不及时或者不知如何解答。T保险公司优化了医药费报销的流程和透明度。在传统人工收单报销的基础上，建立了报销的信息系统，增加了微信、拍照上传直报销等更便捷的手段，职工可以使用微信方便地查询到自己报销理赔的进展情况和个人限额账户余额、累计使用情况等，实现了流程化报销以及自助办理，且微信拍照理赔基本一个工作日内即到账，理赔速度更快。延伸服务对比。R保险公司虽也承诺个人限额账户除用于日常的医疗、购药报销理赔外，还可用于经批准的由保险公司提供的部分增值服务，例如协助医疗挂号、网上平台购药送药等服务，但其对投标书承诺的增值服务、高端VIP服务等等，缺少手段实现。T保险公司作为股份制专业保险服务商，其致力于商业保险、医疗、养老等大健康体系服务，有一个清晰的医保管理系统，第三方医疗服务合作伙伴较多，管控严格，且有专业的服务团队，所承诺的增值服务如：网上购药、体检、专家门诊挂号、高端VIP服务、紧急就医绿色通道等基本都能实现。后台支持对比。R保险公司因自身规模较大，对普通客户的服务不够重视，运行过程中，其高层几乎没与客户企业对口部门做过沟通；投标团队与后期服务团队脱节，投标团队的承诺，后期服务团队往往找种种理由不予兑现；服务团队不稳定，人员流动大，团队主要负责人频繁更换，服务无法对接。同时，该公司不够重视企业补充医疗保险的基础数据收集，不能细化出理赔数据与客户企业人员结构、年龄构成等的相关关系，没能为客户企业建立一套基于精算原理的保费厘定机制。作为中国市场最大的企业年金投资管理机构之一，T保险公司的服务态度、专业服务水平及服务响应速度得到了客户企业各级人员的普遍认可。同时，该公司重视基础数据收集，能够根据客户企业目前46～60岁的职工慢性病几率较高及重大疾病几率提升的实际，提出合理的补充医疗保险政策建议，以满足不同层次的需求，进而为客户企业职工提供更加优质便捷的医疗保障服务。综合对比评价。从总体运行情况看，R保险公司对客户企业职工医疗报销单据审核过于严苛，习惯按照商业保险思路审核，与“医保基金”管理“不碰底线”要求不一致，导致退单人数较多，客户企业职工反映较大；客户企业职工无法及时查询个人账户情况，后虽经整改，但显示的内容仍旧滞后较多；对医保报销系统的第三方服务平台管控不够，商业气息过浓，平台进出变动频繁，客户企业职工就医、购药的账户风险无法得到控制。综合理赔范围、理赔速度、延伸服务、账户收益、平台支持等各方面情况来看，T保险公司不仅能保证基金运营收益稳定增长，广大职工享受到更多更好的医疗服务，而且可以通过数据统计分析，帮助客户企业科学合理控制保险费用，为管理层提供决策依据，具有专业专注、投保快捷、理赔快速、服务人性化等明显优势。

4职工补充医疗保险实操建议

企业建立补充医疗保险的目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，减轻职工面临意外或疾病时的医疗负担，但其并不是一个单纯的“报销”行业，而是要以风险管理为原则，切实保障企业职工潜在的人身风险。为促进企业补充医疗保险的可持续发展，以为职工提供尽可能多的福利保障，企业在投保时要充分考虑自身的风险点，并根据自己的风险审慎选择服务好、效率高、业务模式健全的保险公司来投保相应险种。

补充医疗保险篇8

【关键词】企业管理；补充医疗保险；报销；保障

引言

企业补充医疗保险是企业依照国家的法律和政策，在参加基本医疗保险的基础上，为企业员工提供更好的医疗保险服务。企业补充医疗保险作为我国城镇职工基本医疗保险的补充，是医疗保障体系的重要组成部分，随着人民生活水平的提高，职工健康需求不断增长，它在企业中的作用日益突出。搞好企业员工补充医疗保险，为职工解除病患后顾之忧，成为保障职工能否安心工作和安全生产关键一个环节。因此，如何建立企业补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们研究和探讨的问题。

一、建立补充医疗保险的意义

1.增强职工抵御疾病能力。在我国现阶段，在保障基本医疗保险覆盖面的制度目标下，基本医疗保险待遇水平不可能很高，对于绝大多数职工而言，疾病风险仍然是能使其生活陷入贫困境地的重要风险原因。企业通过实施补充医疗保险制度，可以有效分散疾病风险，减轻职工医疗费负担，增强职工抵御疾病能力。

2.满足职工多层次医疗保障的需要。由于我国基本医疗保险制度不能满足具有不同支付能力和医疗需求的企业职工的医疗保障需要。特别是一些效益好的企业，原有的医疗保障水平已经超过了基本医疗保险的待遇水平，这类企业客观上又有着保持原有医疗保障待遇的支付能力。补充医疗保险的建立可以满足不同行业、企业、职工多样化的医疗需求。

3.促进企业和谐发展。企业补充医疗保险是在基本医疗保险之外增加的保障，是企业福利的一个重要方面，体现了企业以人为本的管理理念，可以增强职工和企业之间的凝聚力及职工对企业的归属感，也可以吸引大批优秀人才加盟企业，调动职工为企业工作的积极性和创造性，促进企业和谐发展。

二、自主建立企业补充医疗保险的必要性

建立企业补充医疗保险减轻重病大病职工医疗负担过重问题，减轻职工自付医疗费负担，解决困难职工看病后顾之忧，保障其基本生活，提高其生活质量，增进企业与职工的和谐稳定。

建立企业补充医疗保险的企业能确保保险资金安全，有能力建立保险管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保补充医疗保险资金专款专用。

三、企业自主建立补充医疗保险方案设计原则

企业补充医疗保险的保障水平，应与国家医疗保险保险政策相吻合，与基本医疗保险制度相结合，与企业经济效益相对应。在设计补充医疗保险方案时，应遵循以下设计原则：

1. 合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。企业补充医疗保险最大支付总额不超过本企业职工工资总额的 4%（现行规定）。

2. 比例分担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中遵循比例分担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出。同时，也有利于提高参保人员的保障意识。

3.合理侧重原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人自付部分的医疗费用，侧重解决患重大（慢性）疾病人员医疗费用负担过重的问题。如门诊医疗费用

与住院医疗费用设计不同的分担比例；病情轻重、费用多少、年龄大小也分别设计不同的分担比例。

4. 与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险覆盖的范围与当地基本医疗保险覆盖的范围一致。这样也有利于医疗保险报销范围的认定和医疗单据的收集。

四、企业补充医疗保险水平的确定

水平确定的总原则是：总量封顶、略有结余；年度结算、余量转存；独立帐户、专款专用。为与基本医疗保险制度相衔接和便于企业补充医疗保险的实际操作，具体办法如下：

1. 与基本医疗保险实施办法同步的原则。分为门诊报销和住院报销。门诊报销的起步线为个人帐户金额为零；住院报销是在基本医疗保险支付以后的个人自付部分。住院报销按照基本医疗保险的办法，“门槛费”报销50%，其他自付部分再分不同年龄段按50%、60%、70%的比例报销。当一次住院自付部分超过3000元（含3000元）时，报销比例为80%。

2.按侧重分担的原则。充分考虑年老体弱多病的因素，年龄在60 岁（女性在55岁）以上的，医疗费用报销比例高 10%；考虑到住院部分个人自付金额相对较多，住院费用报销比例高出门诊比例 10%；重病（慢性疾病）人员除按基本医疗保险享受重病医疗待遇外，重病医疗费用的自付部分仍按企业补充医疗保险规定的比例报销。

3.为遵循总量封顶、略有结余的原则，企业补充医疗保险与基本医疗保险同步、设定封顶线（即基本医疗保险最高支付金额，现在为 20万/年）。超出部分按现行基本医疗保险的有关规定实行。

总之，在制订企业自办补充医疗保险方案时，要对补充水平进行科学测算，对基本医疗保险保障水平有一个充分的估计，对职工医疗保障的消费水平有一个合理的推测，对过去职工的医疗费用的一个全面的统计。进而，保证补充医疗保险支付总量在一个可控范围内。

五、补充医疗保险的实施和完善

方案原则、保险水平确定后，建立一个系统的、完整的、自动化程度较高的应用管理程序。完成补充医疗保险的费用支付、统计分析、系统预警、修订完善的工作内容。

第一，按照基本医疗保险收费单据，分自付费用、自费费用、住院费、门槛费、封顶线等内容录入计算机。第二，计算机根据设计方案进行分类计算，输出结果，支付费用。第三，计算机自动进行各类数据的统计以及预警。第四，根据统计数据进行分析、监控以及修订完善。

1.实施的结果分析：

①职工享受基本医疗保险待遇以外的自付部分，基本定为50%的比例，便于根据企业资金状况及时调节。

②与基本医疗保险办法一致，把门诊报销与住院报销分开。可以区分一般疾病和大病，分设不同的比例，集中资金解决大病职工的医疗费用负担。

③门诊个人帐户为零时享受补充医疗保险、住院门槛费实行分担以及门诊医疗费用按较低的比例报销的规定，强化分担原则，有利于增强职工的医疗保障意识，杜绝补充医疗保险费用的不必要支付。

④住院、慢性重症医疗费用，实行较高比例报销，尽最大可能分担职工高额的医疗费用，减轻过重的医疗费用负担，起到了医疗保障的作用。

⑤与基本医疗保险最高支付限额的规定同步，超过年度最高支付金额的部分不享受企业补充医疗待遇，可以有效的控制补充医疗保险资金不突破总额，达到略有结余的效果。

⑥根据实施情况适时、适度地调整补充医疗保险报销比例，可以有效地控制资金总额，进一步保障职工的医疗水平。

2.需要进一步完善的内容

①实行大额封顶（年度内为20万），对于超大病的医疗费用没有起到有效的保障作用，可能会导致极少数职工因患超大病而致贫的状况。尝试办法：企业可以根据超大病职工的比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集和保障水平测算，设定出在年人均几十元的条件下，保障超大病医疗费用的支付办法。这种办法可以通过企业自建补充医疗保险，也可以通过保险公司承保来实现。

②与基本医疗保险一样，企业补充医疗保险只报销起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用。对于患大病人员的医疗费用虽然得到了基本医疗保险以及企业补充医疗保险的保障。但是这部分人的医疗费用总额较大，其自付部分的绝对数额较大，职工负担较重。尝试办法：在有条件的情况下，企业有必要建立职工大病专用基金，在企业内部补充医疗保险的范畴内统筹使用。资金来源，可以按企业税前福利经费中提取一部分和职工共同分担的原则筹集。

医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、内容复杂、操作烦琐，被称为“世界性难题”。企业补充医疗保险作为基本医疗保险的过渡性补充，在一定程度上满足了人们多元化的医

疗需求。企业自主建立补充医疗保险（即本文介绍的方法）是多种补充医疗保险办法之一。本办法较好地突现了对基本医疗保险的补充性和过渡功能，有效地减轻了基本医疗保险实行后，职工个人医疗费用过重的负担。起到了稳定社会，推进医改，和谐企业，惠及职工的作用。

六、结语

企业补充医疗保险能弥补企业基本医疗保险的不足，满足企业员工医疗需求，同时使有限医疗资源得到更为合理和有效利用。随着我国社会经济的飞速发展，企业职工生活水平、质量不断提高，企业职工对保险的认识也与日俱争。建立和完善企业补充医疗保险，不仅能够保持职工原有医疗消费水平不降低、解决职工因病致贫问题，而且能够增强企业凝聚力、推动企业和谐稳定发展。

参考文献：

[1]何界天.建立和完善我国社会保障体系关键〔J〕.新华文摘.1998，（12） .

[2]黎少容.我国补充医疗保险制度研究〔J〕.经济研究导刊 2012（23）.