补充医疗保险流程范文

时间:2024-04-23 15:36:39

补充医疗保险流程

补充医疗保险流程篇1

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展,有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家,共有职工:92630人,男女职工比例为8:5,离退休人员占职工总数的25%。81家企业单位中经济效益较好的占4.8%,一般的占31.l%,较差的占55.4%。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元。通过对调查结果的分析,关于补充医疗保险,可得出如下几点印象和结论。

1、大多数单位指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8%以下,能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位不愿为单位职工投保补充医疗保险,不愿意投保的主要原因是单位负担不起;愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2%左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此,补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式,保险费亦不能定得过高。

2、愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险,并愿意用不超过职工工资总额的3%来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充,除具有得天独厚的优势外,也符合广大职工和单位的愿望。

3、大多数职工(占68.7%)认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60.9%的职工个人不愿意投保商业医疗保险,不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感,愿意投保的个人大多(占56.1%)仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明,商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点,但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段,广大职工和单位对保险公司的信任度不高,对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势分析

(一)补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况,即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段,在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面:一,用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖,而有些单位尚未进入社会保险的保障范围,则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然,来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二,用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险),劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此,补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面,特别是中年人才方面,具有明显的优势;相反,无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

(二)补充医疗保险与基本医疗保险之间的相关性

第一,时间上的相关性。从实行补充医疗保险地区的情况看,补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是在整个医疗保险制度改革的大背景之下,基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年,补充医疗保险亦将开始建立,如四川和山东威海;二是随着整个医疗保险制度改革的启动,补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步。可以预计,在全国范围内,补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此,对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

第二,补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。我们认为,补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

第三,补充医疗保险立法与基本医疗保险立法在内容上将具有较强的关联性。;由于补充医疗保险与基本医疗保险二者之间具有千丝万缕的联系,二者的立法在诸多方面将是相辅相成的。对补充医疗保险的规范将不可避免地要从整个医疗保险制度改革的视角出发,补充医疗保险的立法将不得不与基本医疗保险统筹考虑。如补充医疗保险费用的多少、保障程度的高低等,均要依据基本医疗保险统筹确定。

补充医疗保险流程篇2

摘要:由于基本医疗保险制度本身的局限性和高校的特殊性,参加基本医疗保险的高校,迫切需要规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案,做好参加补充医疗保险前后与教职工的沟通,遵循国家基本规章,坚持“补充”原则等方面不断完善高校保障型补充医疗保险体系,发挥其在吸引和稳定人才、保障教职工健康,创建和谐校园方面的重要作用。

关键词:基本医疗保险;高校;保障型补充医疗保险

我国的医疗卫生体制改革已经取得了重要的进展,在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体,以多种形式补充医疗保险为补充,以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言,其医疗保障体系仍处于转型期,部分高校的事业编制人员参加了所在省市的基本医疗保险,部分高校依然实行公费医疗,地区差异较大。本文提出的发展高校保障型补充医疗保险体系主要是针对已经参加所在地城镇职工基本医疗保险的高校。

我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度,目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求,它的基本原则是“低水平、广覆盖”,也就是说基本医疗保险只能提供低水平、责任有限、普遍享受的医疗保障,难以解决不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步发展补充医疗保险,有利于基本医疗保险的顺利实施,有利于提高城镇职工的医疗保障水平,从而促进社会的稳定与发展,对于高校吸引和稳定人才、保障教职工的健康,减轻其经济负担,构建和谐校园也有重要的作用。

一、补充医疗保险的几种形式

补充医疗保险,顾名思义,首先具有补充性,在基本医疗保险的基础上,限定适当的覆盖范围,以补充基本医疗保险的不足,填补基本医疗保险的空白,以减轻或消除个人享受基本医疗保险时自付医疗费用的负担[2]。与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是国家强制实施的,而是用人单位和个人自愿参加的。在实践中,主要有以下几种补充医疗保险模式:公务员医疗补助、商业保险公司的补充医疗保险、高校按照某一原则筹集资金自行管理的自保形式保险、工会等社会团体经办的职工互助保险等,这几种补充医疗保险模式各有其优势和局限性。

1.公务员医疗补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法,按照人均工资向社会保险机构缴纳一定比例的公务员医疗补助费用,由社会保险经办机构对其进行操作管理,对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

优势:公务员医疗补助在国家公务员系统已运行多年,医疗补助待遇随基本医疗保险的政策进行调整,政策成熟,稳定性好,且涵盖工伤和生育保险。

局限性:参加公务员医疗补助需要按照人均工资的4%(以江苏省徐州市为例)缴纳医疗补助经费,相当于基本医疗保险费(9%)的一半左右,且随基本医疗保险基数逐年上调,对参保单位(非公务员管理或非参照公务员管理的事业单位)经济压力较大,在异地就医补助方面有欠缺。统筹地区执行同一补助政策,不能根据各单位的实际情况制订保险赔偿条款,缺乏个性和灵活性。

2.商业补充保险。通过谈判向商业保险公司支付定额的保险费,由商业保险公司来操作管理的补充保险。

优势:商业补充医疗保险灵活便利,自由选择性强,能够满足不同人群、不同层次的医疗保障需求。

局限性:我国商业医疗保险起步较晚,保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏,风险管理和控制水平较低。

3.职工互助保险。是由工会等社会团体经办的,按照自愿原则,个人缴费形成基金。如参加人发生基本医疗保险之外的医疗费用,由互助医疗组织按基金操作规定予以补助。

优势:一定程度上提高职工医疗保障水平,不受职工流动的影响,只要在经办机构的覆盖范围内就不会受到影响,因为经办机构是独立于各单位的。

局限性:对参加人员有一定要求,比如:工会承办的需要是工会会员,退休职工不能参加。医疗补助种类较单一,补助金额较少。

4.直接为其教职工支付或报销医疗费用。高校直接承担起保险公司或医疗保险机构的职能,参照商业保险或公务员医疗补助等政策制定自已的报销规则,为职工个人支付的医疗费用进行补偿。

优势:可以根据单位的具体情况制定政策,形式灵活。

局限性:既是保险人,又是支付人,缺乏专业知识和人员,无法实现对医疗费用的专业化监督管理和有效制约,无法有效监督医疗服务机构,实际产生的医疗费用将有膨胀趋势。

二、补充医疗保险对于高校的特殊意义

1.缓解退休教职工经济压力。随着人口老龄化,高校中退休职工人数增长较快。自1993年工改以来,退休人员收入增长较快,但总体收入偏低。以我校为例,截止到2009年11月,我校退休人员月平均收入为2653元。且随着年龄的增长,其医疗需求逐渐增加,而医疗服务价格和成本逐年攀升,仅靠基本医疗保险保障显然不足。因此在参加基本医疗保险的学校,退休教职工对医保待遇意见较大,通常是教代会和信访的主要内容。

2.填补基本医疗保险未覆盖的保障内容。高校属于财政全额拨款的事业单位,根据人力资源与社会保障部的文件精神,暂不参加统筹地区的工伤保险。其工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病有关费用,由单位自行支付。另外,生育保险也未涵盖在基本医疗保险之内,需要用人单位单独缴纳。高校为保障其教职工的工伤及生育待遇,此项费用或者由学校直接支付,或为规避可能的风险采用补弃医疗保险的形式加以解决。

3.缓解不同地区医疗待遇的差距过大。医疗保障虽然不属于能够调动职工积极性的激励因素,却是增加职工满意度的重要保健因素。各地事业单位由于推进医疗保险体制改革的力度不统一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公费医疗的体制,实报实销,医疗待遇较高;上海等社会保险推行力度较大的地方已经实行了基本医疗保险,个人需要承担一定比例的医疗费用。不同地区的不同政策造成高校教职工享受的医疗待遇差距较大,不同地区的高校教职工之间易于进行福利待遇的比较。因此作为隐性待遇的重要组成部分,医疗保障对于人才队伍建设有着重要的作用,成为人才引进及稳定的重要因素。

上述原因客观上要求高校在参加基本医疗保险的基础上,参加补充医疗保险,提高教职工的医疗待遇。

三、中国矿业大学及周边高校参加补充医疗保险的实践

中国矿业大学地处江苏省徐州市,由于学校医疗费支出压力过大,加之地方政府推行参加基本医疗保险的力度较大,在徐高校于2001年参加徐州市基本医疗保险。为了解决教职工的门急诊看病用药报销问题,也为退休教职工和低收入人群解除后顾之忧,2003年本校与当地一家商业保险公司签订了补充医疗保险协议。最初两年参保效果较好,教职工满意度较高。近几年,由于医疗费用不断上涨,退休教职工人数及年龄逐年增加,使得保险公司的盈利空间越来越小(见下表),为此保险公司曾多次提出提高保费或变更赔偿条款,由于学校经费有限,最终选择了变更赔偿条款,这在一定程度上使教职工享受的医疗待遇逐渐缩水,教职工尤其是退休教职工意见较大。

徐州市另外三所省属高校,也面临着参加基本医疗保险后办理补充医疗保险的同样问题。其中两所高校与我校类似,经过谈判与商业保险公司签订了补充医疗保险协议,经过几年的运作,一所高校因保险公司要求提高保费、教职工意见较大,已停止办理,转由学校医保部门自行运作;另一所高校仍在坚持,希望在小幅增加保费的情况下,继续参加商业补充保险。另一所学校参加了徐州市公务员医疗补助,由于没有与商业补充保险的可比性,保险条款由徐州医保中心制订,全市统一,教职工意见较小。

四、高校补充医疗保险的发展策略

1.构建符合高校教职工特点的补充医疗保险方案。高校应该认识到补充医疗保险作为一种福利对于吸引和稳定人才、保障人才健康的功能,发挥商业保险的优势,在保险方案设计中与保险公司谈判,确定相应的费率及服务范围和质量,规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案,形成完整的符合高校教职工特点的健康保障体系,而不只扮演支付保险金的角色[3]。

另外从既往工作中可以看出,高校在职和退休职工由于收入、年龄差异对医疗保障的需求也大不相同,因此能否根据两类人群的不同需求提供多样化的产品和个性服务,是高校参加补充医疗保险时需要重点思考的问题。同时对于商业保险公司来说,提供多样化的产品和服务也是吸引客户,避免客户流失,维护资金平衡,促进其发展的重要手段。

2.做好参保前后的沟通工作。基本医疗保险加补充医疗保险是高校等事业单位医疗体制改革的必然趋势,和公费医疗体制相比,个人需负担一定的医疗费用,高校应对教职工特别是退休教职工做好政策解释工作,不能总向公费医疗看齐。为增加工作的透明度和教职工的满意度,对于参加何种形式的补充医疗保险,事前事后要充分听取教职工的意见及反馈。如参加商业补充医疗保险,建立合理参保流程,比如招标采购等形式,排除暗箱操作。同时高校要作为教职工的团体代理人来寻求更加专业化的保险代理机构,还可以适当联合同类型高校增加对商业保险公司的谈判力量。

3.发挥其“补充”作用。无论采用何种形式的补充医疗保险,补充性原则必须坚持,在基本医疗保险无法触及和覆盖面上多做研究,但要避免出现提供过度医疗保障的现象。政府应制定法律法规对事业单位购买商业医疗保险的行为进行管理,并加强监督审计,严禁已享受公务员医疗补助或公费医疗的事业单位用公款为职工购买意外伤害险以外的商业保险[4],保证高校补充医疗保险健康运行。

总之,高校的医疗保障涉及到广大教职工的切身利益,将基本医疗保险和补充医疗保险有效衔接,对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系,对于推进高校的医疗卫生体制改革,推动高等教育的发展大有裨益。

参考文献:

[1] 毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨[J].中国卫生事业管理, 2002,(4):218-220.

[2] 陈文,等.补充医疗保险的需求理论及其政策意义[J].中华医院管理杂志, 2004,(20):657-660.

[3] 杨长青,等.美国高校补充医疗保险的风险管理与启示.高等学校薪酬管理研究论文集萃[C].清华大学出版社,2008.

补充医疗保险流程篇3

关键词:企业补充医疗保险 补充医疗保险 增补型补充医疗保险 风险控制

企业补充医疗保险是补充医疗保险制度的重要组成部分,是依据国家相关政策规定,根据本企业的经营效益和行业特点,并在社会保障行政部门的政策指导和业务监督下,并由企业自行建立,并对本企业职工的基本医疗保险不予报销的医疗费用给予补偿,以满足企业职工越来越高的医疗保障需求,是属于增补型补充医疗保险。

建立和发展企业补充医疗保险制度,不仅仅是满足参保人员多层次、多水平的医疗保障需求的实施条件,也是发展完善多层次的补充医疗保险制度的现实需要。因为,医药卫生事业的不断发展,医药卫生服务种类繁多,服务价格也越来越高,而基本医疗保险是以“低水平、广覆盖” 为基本原则运行的,这就意味着基本医疗保险职能提供最基本的医疗保障,不能满足人们日益增高的医疗需求,势必会造成高新医药科技应用的可及性与医疗费用偿付者的有限性之间的矛盾,同时亦不能满足社会“人口老龄化”趋势加剧所带来的医疗保障需求。这就在客观上,需要建立多层次的补充医疗保险制度,来弥补基本医疗保险保障水平的不足。建立和完善企业补充医疗保险制度,能够对我国补充医疗保险的发展起到促进作用。

一、企业补充医疗保险的现状分析

第一、政策规定

国务院就颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),文件明确提出了:“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足的部分,经同级财政部门核准后列入成本”。第一次提出了建立企业补充医疗保险制度的概念,同时规定的保险基金的征缴比例。2002年财政部、劳动和社会保障部联合颁布了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》,细化了企业补充医疗保险运行过程中的细则问题,也给予了政策上的支持。文件规定,企业可以自主决定是否建立企业补充医疗保险,对于职工工资总额4%以内的企业补财政财政部门审批。2009年财政部和国家税务总局联合颁布了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》,规定:“自2008年1月1日起,企业根据国家政策规定,为本企业任职或受雇的员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费,分别在不超过职工工资总额5%以内的部分,在计算应纳税所得额时予以扣除,超过的部分不予扣除”。明确了企业办理补充医疗保险的税收政策优惠,大大提高了企业的积极性。国家颁布的三个相关文件,从国家政策的层面上对企业补充医疗保险进行指导和干预,为企业补充医疗保险的发展提供了政策依据,促进了我国企业补充医疗保险制度的完善。

第二、运行方式

目前,我国企业补充医疗保险的运行方式主要有以下三种:其一,企业自办自管型。例如,大连市建立的企业内部补充医疗保险制度就属于企业自办自管的补充医疗保险。其二,由企业主办并出资,委托商业保险公司管理的企业补充医疗保险制度。例如北京某大型企业,就是采取这种模式,由企业出资为职工投保商业医疗保险,委托商业保险公司管理企业补充医疗保险的各项事宜。其三,由企业主办,社会医疗保险机构经办的企业补充医疗保险制度。例如成都市的企业补充医疗保险制度。

第三、作用与发展优势

其一,能够减轻国家和政府的财政负担。随着基本医疗保险覆盖人群的日益扩大,和医疗服务价格的不断增长,政府的基本医疗保险支出呈现刚性增长的态势,势必会加大国家的财政负担。建立企业补充医疗保险制度,让企业来承担一部分医疗保障责任,势必能减轻国家财政的负担。

其二,能够弥补基本医疗保险制度的不足。不同人群的医疗保障需求,和对医疗消费的承受力都不尽相同,而基本医疗保险制度只以保基金的承受能力下,满足绝大多数人最基本的、同等待遇的、有限责任的医疗保障需求。企业补充医疗保险制度具有自愿性、灵活性、多样性等特点,可以为职工提供不同层次的医疗保障水平。

其三,能够增强企业的竞争力。企业可以通过建立企业补充医疗保险制度的方式,吸引高精尖技术人才,增强企业的凝聚力和吸引力,在企业内部建立激励机制,将职工对企业的贡献同企业补充医疗保险补助标准挂钩,充分调动职工的工资积极性,最大限度地提高企业的市场竞争力。

其四,能够解决特殊人群的特殊医疗保障问题。建立企业补充医疗保险制度,可以对特殊工种、因病丧失劳动能力、因病致贫等情况的职工,提供特殊的医疗保障内容。这些职工要么遭遇疾病的概率比一般职工高,要么所患疾病严重以致影响了正常的生活,他们需要特殊的医疗保障待遇只能通过企业补充医疗保险来实现。

二、企业补充医疗保险存在的问题

第一、保障对象单一。根据《决定》规定,企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上存在和发展的,只有参加了基本医疗保险统筹的人群,才有资格参加企业补充医疗保险,不包括没有纳入到基本医疗保险保障范畴的人员。

第二、保障内容和水平受基本医疗保险的制约。目前,我国普遍存在的企业补充医疗保险制度,大多是依托在基本医疗保险报销水平之上的,只对符合基本医疗保险“三目”范围内,个人自付部分的医药费进行补助,或者是对基本医疗保险的起付标准给予一定的补偿,而对于超过基本医疗保险支付限额的医药费和基本医疗保险“三目”以外的医药费,没有相应的补偿措施。这与没有政策支持和企业的盈利情况有很大关系。

第三、干扰因素众多。是否建立企业补充医疗保险制度,企业补充医疗保险基金的征缴水平和医药费的补助标准,很大程度上取决于以下三个因素:首先,企业的经营状况。只有经济效益高、经营情况好的企业才会建立企业补充医疗保险制度。其次,企业职工的年龄结构。随着人们年龄的增长,医疗保障需求也逐渐增加,而只有存在了这种需求,企业才会考虑建立企业补充医疗保险。如果企业大部分职工都是25周岁以下的年轻人,基本医疗保险能够满足他们全部的医疗需求,几乎不需要任何形式补充医疗保险了,例如我国沿海城市外来务工人员较多的企业,就属于这种情况。最后,企业经营者的认识水平。有些企业经营者不重视职工的医疗保障,至今仍没有参加基本医疗保险,更谈不上建立企业补充医疗保险了。例如外资企业和部分私营企业。

第四、抗风险能力不足,风险控制难度大。首先,由于受企业经济实力的限制,只能为职工提供有限的补充医疗保障,再加上企业经营受市场经济的影响大,为了减轻自身的负担,在企业补充医疗保险基金的投入上必然会控制在一个相对低的水平,这样直接导致了企业抵御风险的能力降低。其次,企业往往没有专业的医疗保险管理者,专业化程度不高,经验少,相关数据缺乏,在医保的风险控制方面缺乏有力的技术支撑。最后,基本医疗保险政策调整。企业补充医疗保险与基本医疗保险是密不可分的,基本医疗保险定点医院的选择限制、“三目”的调整,都会在一定程度上影响着企业补充医疗保险的市场空间和定价基础,在一定程度上增加了交易成本和业务风险。

第五、缺乏政府干预。目前,针对企业补充医疗保险,政府只是在宏观上给予一定的指导,并没有切实的参与到企业补充医疗保险的运行中来。他们往往认为企业补充医疗保险是企业自身行为,与社会医疗保险经办机构没有关系,没有担负起企业补充医疗保险发展的政策供给职能,没有担负起对企业补充医疗保险的监管职能,没有对其发展起到促进和推动作用。

第六、欠缺公平。由于企业补充医疗保险是由企业建立的,因此,不同企业之间,其企业补充医疗保险补助标准和范围必然会存在差别,即便是统一系统的企业,由于所处的基本医疗保险统筹区域不同、机构调整改革等原因,也会存在差别。企业间的差异和地区差异,直接导致职工享受的企业补充医疗保险待遇上有失公平。

三、几点思考

第一、建立企业补充医疗保险费用制约机制。其一、建立考核制度;其二,适当调整政策;其三,成立由企业各部门代表参加的企业补充医疗保险基金监督机构,负责监管基金的运行安全,定期听取企业补充医疗保险经办人员的基金收支情况汇报。

第二、关于企业补充医疗保险经营管理主体的确定。其一,建立行业企业补充医疗保险管理委员会。对于规模较大、资金管理能力强、承担风险能力强、联系密切且企业内部差异小的大企业和大集团,可以成立统一的行业企业补充医疗保险管理委员会,统一征缴标准、统一报销比例,但要与企业经营管理分离开来。委员会根据各成员公司的企业补充医疗保险补助内容,和企业职工的健康水平,确定一个统一的征缴比例、报销比例和报销内容,在整个集团(行业)内,职工享受一致的企业补充医疗保险保障水平。这样,既符合了保险业的“大数法则”,降低了企业补充医疗保险基金的运营风险,增强了企业的抗风险能力,又在一定程度上体现了公平。其二,对于规模较小、承担风险能力较弱的企业,可以考虑联合起来建立跨企业的区域性企业补充医疗保险管理委员会。在基本医疗保险统筹区域内,可以通过工会组织,联合同类别的企业,建立企业补充医疗保险管理委员会,各成员企业执行统一的企业补充医疗保险政策,共同管理基金。其三,可以采取投保商业保险的形式,为职工选择适合的商业医疗保险险种,向商业保险公司缴纳保险费,由商业保险公司运作基金,并承担对职工的医疗补偿。通过实践证明,这种方式对于规避运营风险,转移保障责任有很好的作用。其四,可以由社会医疗保险机构作为经营主体。在整个基本医疗保险统筹区域内,由企业出资,社会医疗保险机构根据本区域的医疗费用支出分析,和企业的承受能力,建立统一的企业补充一医疗保险制度,在整个区域内执行统一的征缴和报销比例。这样,可以有一支专业的医疗保险队伍,可以对医疗机构的违规情况进行处理,有效地控制了费用的上涨,同时将基本医疗保险和企业补充医疗保险联合管理,降低了管理成本,最主要的相对于投保商业保险公司而言,社会医疗保险机构不以盈利为目的,能够最大程度的保障职工的医疗保障水平,企业的信任度明显增强。

第三、加强政府机构对企业补充医疗保险的指导与干预。其一,加快医疗保险人才培养,针对企业补充医疗保险经办人员进行专项培训,提高其业务素质和水平,以便更好的为职工服务;其二,借鉴国外的成功经验,加强对企业补充医疗保的规范与监管,制定相应的律法和措施,明确监督管理部门,对于企业补充医疗保险,应由社会保障部门负责,确定监督管和内容,包含保险补偿内容、保险基金的管理和纠纷的处理等;其三,对企业补充医疗保险实施税收优惠政策。近几年,国家在就业与再就业、缴纳社会保险费方面实施了税收优惠政策,但是在企业补充医疗保险方面,一直没有出台相应的政策。建立多层次的社会保障体系,是社会发展的根本保障,是人们越来越迫切的需求,国家应该加大投入,在企业补充医疗保险上予以税收优惠,以鼓励更多的企业建立企业补充医疗保险,提高职工的医疗保障水平。其四,增加交流。例如建立与企业之间的政策直通车,确保企业能够第一时间了解到基本医疗保险的政策变动,来调整企业补充医疗保险的补偿标准;由政府机构牵头,组织举办企业补充医疗保险经验交流会,取长补短,使其更加完善。

第四、建立多层次、多样化的企业补充医疗保险制度。其一,建立大额医疗费补助与基本医疗费补助相结合的制度,在对基本医疗保险报销范围内个人自负部分进行补助的基础上,对于基本医疗保险起付标准以下的费用和超过基本医疗保险支付限额的医疗费用进行补助,尤其是针对由于疾病而部分或全部丧失劳动能力者,或者患有重大疾病的职工,所发生的医药费进行特别补助,可以适当提高补助标准,以满足职工高、中、低的医疗保障需求;其二,建立多元化的职工家属医疗费补助制度。虽然,我国的基本医疗保险制度越来越完善,城镇居民医疗保险制度和“新农和”医保制度的建立,使得越来越多的人加入到基本医疗保险保障范围,但是仍会有一部分的职工家属没有享受到基本医疗保险保障,可以针对这部分人群,适当提高补助比例,而对于已经纳入基本医疗保险保障范围的职工家属,可以参照企业职工,对其基本医疗保险报销范围内个人自付部分进行适当的补助。其三,建立基本医疗保险“三目”外的医疗费用的补助制度。可以根据企业的运营情况,有条件的企业,可以对不符合基本医疗保险报销范围,即基本医疗保险“三目”(药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准)以外且金额巨大的医疗费用进行补助,弥补了基本医疗保险“低水平”的不足。其四,根据企业的经营状况,可以建立集预防、治疗、保健服务于一体的综合性的医疗保障体系。建立企业职工健康档案,定期向职工宣传疾病预防和卫生保健的知识,防患于未然,即能在一定程度上减少了企业补充医疗费用的支出,又体现的企业对职工的人文关怀。其五,可以针对不同人群,建立不同的补偿标准。例如,可以分别对在职职工和退休职工实行不同的补助比例。随着社会的发展,医疗服务价格也呈现不断上涨的趋势,较低的养老金水平已经远远不能满足医药费的上涨,且老年人患慢性病、重大疾病的概率远远大于年轻人,因此,为了确保老年人的医疗保障水平不降低,可以制定明显高于年轻人的补助比例;还可以以年龄段来划分,45周岁以下,年满45周岁,70周岁以下,和年满70周岁,分别制定补助比例,随着年龄的增长,企业补充医疗保险的补助比例逐渐提高。

第五、完善企业补充医疗保险基金的管理制度。对于企业补充医疗保险基金,要建立专门帐户,专人负责,专款专用,在确保基金安全的前提下,可以按照一定的比例,将部分基金投入到资本市场进行运作,以确保企业补充医疗保险基金能平稳增值。

第六、完善基本医疗保险制度。企业补充医疗保险制度是在基本医疗保险制度的基础上建立的,是对基本医疗保险制度的有力补充。

总之,为了满足人民群众多层次的医疗保障需求,在建立基本医疗保险制度的同时,应由政府统一筹划,建立符合各地经济发展水平的企业补充医疗保险制度。

参考文献:

[ 1] 沈华亮.孙玲. 补充医疗保险若干问题的探讨 . 中国医院管理.2000.7

[ 2] 陈新中.余云燕. 补充医疗保险体系建设及其路径选择 .卫生经济研究.2010.1

[ 3] 于广军.胡善联. 城镇职工补充医疗保险发展策略研究. 卫生经济研究. 2002.7

补充医疗保险流程篇4

文献标识码:A

文章编号:1006-0278(2015)05-022-01

一、新疆城镇医疗保险制度发展现状

新疆医疗保险制度是以基本医疗保险为基础、大额医疗费用补助、补充医疗保险和商业补充医疗保险为补充的多层次的保障制度,运行状况良好,在全疆范围内取得了较大成就。基本医疗保障的覆盖而不断的加大,保障的质量日益提升,使更多地人享受到了更高水平的医疗保障服务。

(一)医疗保险的服务范围基本实现全方位覆盖

首先,由原来的企事业机关单位人员扩充到一般居民、进城务工人员和各级在校学生,特别是经济收入低或者没有经济收入的老人、儿童等少数社会弱势群体也享受到了基本医疗保障。其次,医疗保险制度的方式也有了多元化发展,针对一些流动人群设置了可供选择的保险项目。截至2012年,全疆城镇基本医疗保险参保人数851 9万人,其中,职工医保469.1万人,城镇居民基本医疗保险382.9万人,参保率达到90%以上。

(二)政府投入力度以及筹资规模逐步扩大

2010年城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额在1.2万元至3万元之间,政策规定范围内统筹基金支付比例达到一半以上。城镇职工基本医疗保险大额医疗补助金由每人每年60元提高到120-240元不等,城镇居民基本医疗保险财政补助由每人每年40元提高到200元。

各地不同程度的提高了保障水平,2014年,新疆全而推进22类重大疾病医疗保障试点,所有地州市都启动了大病保险(放心保)试点工作。

二、当前城镇医疗保险制度中存在的问题

(一)保险范围窄,社会化程度低

现行的医疗保险,由于制度不统一,使得新疆地区公民有的能够得到充分医疗保障,有的医疗保障水平偏低,造成了社会不公平现象。各地州之间没有高度统一的医疗保险支付标准,由于缺乏统一的调剂机制,医疗保险管理和服务的社会化程度较为低下,既影响医疗保障制度的落实,又会使得有限的医疗资源不能合理充分利用。

(二)南北疆保险水平差异大

首先,北疆地区虽然医疗资源分配较全疆平均水平高,但整体参保情况却比较低。主要是私营、民营、二资企业、个体工商户等城镇居民的参保率较低,部分享受医疗保险的职工的直系亲属并没有纳入医疗保险的保障范围。

其次,对于困难期企业职工和灵活就业人员而言,参险障碍高,部分城镇居民参保率不高,削弱基本医疗保险基金的累积性,基金支出受到威胁。

最后,在南疆地区,一方而由于医疗资源缺乏,地方医疗机构不正规且水平低,很多医疗支出很难进入全疆医疗保障体系。另外,南疆穆斯林同胞居多,认为国家提供的医疗保障是没有经过劳动得到的“不义之财”,很多人对医疗保险持抵制态度。

(三)医疗服务监管机制不够

在医疗服务提供方,医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制。此外,由于管理不善,部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。

三、对策及建议

(一)逐步统一标准,促进社会公平

城镇医疗保险应该以城镇基本医疗保险为主,以大病统筹为基础,在此基础之上,根据各地区不同人群的基本医疗需求,逐步实现各地区医疗费用支付标准的统一。进一步扩大保险覆盖范围,降低投保费门槛,促进社会公平。

(二)加大宣传力度,扩大医保覆盖面

目前,很多居民对城镇居民基本医疗保险的了解不多,不同文化程度也导致对医疗保险的认识不同,在这方而必须通过各种人们容易采纳的方式,尤其对于受教育程度低的人群,可采取发宣传单、定时定点普及医保知识增强城镇居民的保险意识。针对少数民族家庭,组织专门的宣传队伍上门讲解医保政策,让人们了解相关的国家政策,认识到医疗保险是化解疾病风险的有效手段,同时激发居民参与医疗保险的意愿。

(三)统筹发展各地医疗服务水平,合理分配医疗资源

补充医疗保险流程篇5

首先,以县市行政区域为统筹单位的基本医疗保险的制度安排,使不同城市、地区间的基本医疗保险制度互不兼容。由于财税“分灶吃饭”体制和城乡二元经济发展结构,使这种以行政区域、城乡划分的基本医疗保险制度的俱乐部化程度,随着区域间、城乡间、职业间经济发展水平和收入分配水平的严重差别而愈演愈烈。当人们跨城区、跨城乡、跨行业时转续基本医疗保险手续就存在着种种障碍。例如,广东东莞市政府推行了“全覆盖、保基本、管理一体化”模式的社会医疗保险。东莞居民人人均有机会通过参加城镇职工医保、城镇居民医保、新农合,平等地获得基本医疗保险。江苏昆山市以“2+1”模式,打破城乡界限,让昆山市所有参保者在患大病时人人均享大病补充医疗保险。即职工与居民,在参加城乡居民医保、城镇职工医保两个层次上享有基本医疗保险的同时,可以在同一层次上平等获得大病补充医疗保险。陕西神木县则以全体公民为对象,推行“全民免费住院基本医疗保险”模式,实现人人均等获得免费住院基本医疗保险。东莞市以全覆盖让基本医疗保险制度普惠每一位居民,昆山市让每一位居民均等享受大病医疗保险,神木县则保证了每位参保者可以享受免费住院的优惠。然而,这些具有城市特色的基本医疗保险制度尽管令人向往,但是只适用于本“社区”的“俱乐部成员”,即非该城市的居民是无法享受的,如在神木患病住院的外地人是享受不到免费待遇的。在我国每个城市、地区制定的基本医疗保险政策与实施方案有着很大的区别,彼此不兼容,并且各城市、地区基本医疗保险制度实施模式不具备可模仿性。

其次,以职业、行业及户籍划分不同群体参加不同基本医疗保险,构成了身份为特征的“俱乐部壁垒”:城市的职工与居民,分别参加城镇职工医保和城镇居民医保;农民参加新农合。各类基本医疗保险制度因目标设计、实施方案、参保对象、筹资渠道、补偿标准,经办机构之间存在诸多不同,构成了各类基本医疗保险制度之间的“制度硬界”。以Y市为例,仅以各类基本医疗保险的待遇(补偿)比较就存在显著不同(见表1),城镇职工医保住院补偿比例明显高于农民和城镇居民,而且产生大病费用时另有大额补充医疗保险基金给予报销。因此,当参保者因职业身份转变、跨区域流动时,无法接续医保手续。由于三种基本医疗保险类别不同,不同人群的医疗保障待遇造成的卫生不公平结果是显著的。如表1所示,农民、城镇居民的基本医疗保险水平低于城镇职工医保。由于城镇居民与农民这两个群体依然无法得到恰当的医疗保障,卫生服务利用率较低。据第四次全国卫生普查统计资料显示,城镇居民、农民经医生诊断需住院而未住院比例远高于城镇职工与公费医疗参保者(见表2)。其中,在有病不去就诊的人群中有70.3%的人是因为经济困难。[1]41以不同群体设计的基本医疗疗保险制度,纵向分割了我国实现“基本医疗卫生服务均等化”的顶层设计,形成了2020年人人享有健康保障目标的最大障碍。同时,以各基本医疗保险险种不同经办机构管理,形成制度间信息孤岛,缺乏衔接。例如,城镇职工医保与城镇居民医保由人力资源与社会保障部门经管;新农合由卫生部门经管;公费医疗由财政部门经管。各部门多头分管、各自为政地封闭运行,加重了我国基本医疗保险制度的“俱乐部壁垒”程度。这种壁垒所带来的损害也是明显的:一是封闭运行导致保险信息不能共享且交流困难,各地都出现了缺漏、重复参保的现象。

特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。据统计,因多种原因我国重复参保人数众多,明显增加了各级财政的不合理负担。如某市2009年新农合人均筹资标准120元,其中农民个人缴费30元,各级财政补贴90元,当年参合人数77.64万人,其中同时参加城镇居民、城镇职工的“双保”人员2.94万人,按财政人均补贴90元计算,当年财政多负担264.6万元。[2]二是各类基本医疗保险制度分割并行导致多头参保,多头报销,看病能赚钱形成因选择产生的道德风险增加,也给财政增加了沉重负担。2010年,我国审计署在组织全国性新农合专项审计调查中发现:个别地区逾万人同时参加新农合和城镇居民医疗保险,其中不少人进行重复报销,报销金额甚至超过看病总费用。某市通过城镇职工医保与新农合双保联查,发现有15187人重复参保,有6名参保人员以每份350~1500元的价格向药贩购买外省大型医院的虚假住院发票137份,合计金额207万元,骗取城镇医保、新农合双保、城乡医疗救助“两保一救”基金(城镇医保基金、新农合基金、城乡医疗救助金)122万元。[3]

俱乐部壁垒:问题、成因和功能

我国基本医疗保险各险种之间存在制度壁垒。制度的内部对象均等享受同一待遇,即俱乐部成员在制度范围内获得的好处是一样的。这种制度壁垒保护了俱乐部成员的利益。然而,人群向往较优基本医疗保险这种公共物品偏好,而选择流动的“用脚投票”举动会导致“盆地效应”。

(一)基本医疗保险的俱乐部壁垒与盆地效应按照受益空间,公共物品可以划分为全国性公共物品和地方性公共物品两大类。我国基本医疗保险制度供给都是以市县为单位行政区域管辖划分的。这种由市县提供的地方性公共物品具有典型的俱乐部物品特点。每一位居民按照职业与非职业享受户口所在地市县政府实施的各类别基本医疗保险。各市县的基本医疗保险之间的“硬界”构成的俱乐部壁垒,理论上限制了人口流动。实际上各城市间的各类别基本医疗保险并不是铁板一块,随着户籍制度改革,实现流动人口常住户籍制度以来,每年有大批人口涌入城市,除了发家致富的动因外,还取决于流动人口对流入地城市公共物品供给的选择偏好程度(如较高质量的义务教育、城市儿童大病医疗保险等)。尤其是,城市为了改变“用工荒”,突破户籍限制,采取同工同酬同待遇(社保)的政策优惠,大大降低了流动人口迁徙的成本。正如蒂布特指出的,在一系列假设条件下,由于各辖区政府提供的公共产品和税负组合不尽相同,因此,各地居民可以根据各地方政府提供的公共产品和税负的组合来自由选择那些最能满足自己偏好的地方定居。居民们可以从不能满足其偏好的地区迁出,而迁入可以满足其偏好的地区居住。即居民通过迁移的方式来显示对社区的满意程度。如果一个社区公共产品符合其偏好,则该居民便定居下来;否则,则迁移到其他社区。目前因充裕优质的公共物品供给已构成人口流动的“盆地效应”,我国一些一线城市迁徙定居的人口急剧上升。人们以“用脚投票”理论以最优理论为背景,充分体现了经济人假设,回答了人们为何聚集在一个地方生活或生产的迁徙方式。蒂布特的“以足投票”假说提出了地区之间公共产品供给的公平性问题,是社会保障转移支付制度的又一个重要的理论支点。即是我国基本医疗保险制度需要建立大一统基本模式的理由。在全国基本医疗保险水平存在明显差异的条件下,可能导致一些人因为所得到的地方公共产品的效用,能够补偿因居住在该地区而支付的税收所造成的效用损失,那么,理性的居民就会选择该地作为居住地。人口流动始终是在利益衡量中而迁徙。犹同渗透压原理,在一个中间用半透膜阻隔的容器里,稀溶液中的溶剂将自然地穿过半透膜,向浓溶液侧流动,浓溶液侧的液面会比稀溶液的液面高出一定高度,形成一个压力差,达到渗透平衡状态。如果把公共产品的供给看作是一个公共选择的过程,当人口迁徙成本低于获得公共产品成本时,人们在自然条件许可的情况下,会选择那些最能满足自己偏好的地方定居。神木县全民免费住院基本医疗保险、昆山市全民大病补充医疗保险、桑植县乡镇医院免费住院的新农合制度、苏州儿童大病医疗保险、徐州爱心医疗救助等等具有显著俱乐部产品特征的医疗保障制度,都是人们向往获得的。如苏州儿童大病医疗保险可以为患重病的儿童支付高达30万元的医疗费用,这项医疗保险制度尤其是在挽救白血病儿童方面成效显著。然而,保险对象是限于具有常住人口户籍的儿童,并不适用于前往苏州就医的其他白血病儿童。①身份、户籍等条件限制了人们的偏好,当迁徒的好处大于这些突破壁垒的成本时,人们会根据支付能力在付出一定成本后涌向他们偏好的“社区”,并以此获得优质的俱乐部产品。蒂布特模型解释这一现象时指出:如果许多穷人涌入到一个初始社会保障转移支付的经济水平相对较高的地方(如农村人口向城市集聚等),就会增加该地的人口数量,造成公共产品(公共服务)资源使用过度拥挤状况的“盆地效应”。具有典型意义的案例是,某些城市规定在本市工作的外地人,户口入籍时需要提供研究生以上的学历证明;也有一些城市甚至规定只有一些紧缺的特殊专业人才才能户口入籍。再如某市规定在辖区购买90平方米以上住房的人,可以将户口迁进该市成为常住居民。为此,就有为了入围“社区”的考研热潮、购大面积住房活动,等等。无论是流动人口成分构成如何,都会使人口流入地城市面临城市公共资源配置的压力,造成公共产品(公共服务)资源使用过度拥挤状况的“盆地效应”。

(二)“无界”城市与“有界”制度的俱乐部困惑每个省、市间并没有明显的物理学意义上的可以限制人们跨越的硬“界”,人们可以因各种事由通过快捷的交通往返于各地,并可能因某些偏好停留而长期或短期在某一个城市居住下来。但是,这些跨越者融入这个城市时会遇到各种问题,其中最为重要的是遇到了有界的各类制度障碍,包括基本医疗保险制度。由此会造成地方政府的地区性的收入再分配政策失效。因为,当某个地方政府实行一项公共资源再分配的社会保障计划时,为使本地区所有居民均等获得公共服务时,而对“富人课以重税、对穷人给予更多的补助,就会造成富人的向外迁移(为了逃避税收)和穷人的大量涌入(为了得到转移支付),如此循环反复,就会出现‘穷人追逐富人的现象’”。人口涌入集聚会增加人口流入地的人口数量,造成公共产品(公共服务)资源紧缺与投入增加。这些都会引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加,使该地区的财政状况趋于紧张,政府给予财政支持提供充足福利的愿望和能力将会减弱,最终不得不放弃该项政策。

(三)差异性社会与俱乐部产品生存空间事实上,只要各地区经济社会发展存在差异性,俱乐部产品供给模式就会有存在的空间。在我国,随着社会主义市场经济体制的基本建立,人们的经济成分、就业方式、收入水平、生活方式、组织方式和价值观念都在多种化、多样化、差异化,社会结构正在重新分化。人们在根本利益、长远利益上趋于一致的前提下,因局部利益和眼前利益方面不断分化,人群分为不同阶层,生产资料占有不同而形成差异性社会。[4]由多因素形成、发展和演变的差异性社会,对我国构建医疗保障体系带来的影响是深刻的。不同地区的医疗保障资源结构、不同阶层群体获得医疗保障资源的能力存在着显著差异性。不同参保群体因参保政策各异而待遇水平差距较大,跨身份、跨地区、跨行业难以互通,严重限制了社会流动,固化了社会分层和社会差异,造成各种社会矛盾甚至冲突。差异性社会是导致我国基本医疗保险存在城乡分割、跨区失灵的医疗保险之俱乐部产品特征的必然基础。并且,这种状况因差异性社会存在导致的俱乐部产品供给模式,将贯穿于整个中国特色社会主义建设的过程。

消解俱乐部壁垒,推进人人享有基本医疗保险的基本思路

无界的城市如何向居民提供俱乐部产品已然是一个难题。在差异性社会条件下,如何实现公共选择偏好,消解基本医疗保险体系碎片化的困境需要,建立统一、完整、有序的基本医疗保险体系,公民享有同等健康保障待遇,实现人人“公平享有健康保障权”。我国各地政府进行了有益的探索,在部分地区试行着多种多样的全民基本医疗保险模式。归纳起来主要有三种:一是广东东莞市的“一体系多层次全民基本医疗保险”模式。这一模式以每位居民“人人有机会参保”为特点,汇集了由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、大病医疗救助等多层次的基本医疗保险、多个险种构建了一个复合型基本医疗保险体系。二是江苏昆山市的“分步推进全民基本医疗保险”模式。这一模式通过推进城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民基本医疗保险,在此基础上逐步提高城乡居民基本医保的统筹层次,先实现省级全民基本医疗保险统筹,再实现全国统筹,最终构建形成统筹层次高、保障待遇好、基金共济能力强、城乡差异小、管理成本低的城乡一体化的全国基本医疗保险制度。目前,我国昆山、天津、杭州、成都等一些城市,正在按照这一思路进行实践性的探索。具有典型意义的案例是昆山在将城镇居民医保和新农合制度整合为城乡居民基本医疗保险制度的同时,在大病医疗救助层面与职工基本医疗保险并轨,为推行的全民基本医疗保险奠定更为充分的条件。三是陕西神木县的“全民免费(住院)基本医疗保险”模式。这一模式以“应保尽保,全民免费住院医保”为特点,消除城乡二元对立的医疗保障制度界限。不分职工、城镇居民、农民等身份差异,以全体公民为对象,实现人人均等获得免费(住院)基本医疗保险的福利。根据本课题组在东莞、神木和昆山的实地考察与调研分析,三种全民基本医疗保险模式,虽然都冠以“全民基本医疗保险”,但是其保险范围、筹资渠道、补偿方式以及基金分配与管理都离真正意义上“全民”、“基本医疗保险”有一定的距离。

东莞模式是让基本医疗保险“全覆盖”其行政管辖区的所有人口,其“人人均有”并不是“人人均等”,即参保机会均等而不是参保待遇均等。昆山模式满足了城乡居民的同等参保待遇,并且在大病医疗救助层面全民同等待遇,但城乡居民医保与城镇职工医保的待遇仍然有显著差距。神木模式展示了政府财政支持的方式,通过免费住院医疗保险着力解决了百姓看大病贵的沉重问题。但是,该模式没有推行门诊统筹(免费)的制度安排,忽略了小病及时门诊、减少大病发生于产生大额医疗费用的意义。同时,三种模式都是以其县市区域为界的俱乐部产品,仅限于行政管辖区内的居民,其保险范围、筹资渠道、补偿方式以及基金分配与管理都是行政管辖区为范围“划地为圈”的地方性公共产品。三种模式都不同程度地存在以户籍、职业划分群体各医疗保险类别差异待遇的状况。东莞、昆山模式各基本医疗保险险种类别部分并轨,依然存在城乡居民医保与城镇职工医保在筹资与补偿待遇方面存在差别,与实现全民均等享有基本医疗保险还有一定的距离。神木模式则是全民共享免费住院医疗保险,而门诊医疗保险则是按照不同户籍、职业群体的不同参保险种享受不同待遇,这也是一种不完全性的全民基本医疗保险。那么,我国未来基本医疗保险体系的发展走向是什么?运行模式是什么?这已成为各界争议的焦点。国内学术界有关基本医疗保险制度壁垒引起的种种问题之讨论十分激烈,学者们讨论的问题主要集中在以下几个方面。一是普遍认为我国以县市为单位的各类基本医疗保险形成俱乐部产品壁垒,是由于我国各地区经济发展极不平衡造成的,并不具备实现全民基本医疗保险先决条件。目前,只需要不断提高新型农村合作医疗与城镇居民医保较低层次险种的筹资水平与补偿比例,以此缩小城乡差别。二是认为我国应该建构一个“全覆盖、保基本、多补充、重救助、管理型、社会化、一体化”[5],包括城镇职工/居民基本医疗保险、新农合、医疗救助、商业医疗保险等的多层次的复合型医疗保险体系。[6]重点放在每一个国人至少参加一种医疗保险。[7]进一步提高保障的广度和深度。三是认为全民基本医疗保险的真正内涵是实现公共服务的均等化,其核心至少是全面覆盖与同一受益标准。为此应该将现有医疗保险制度进行融合,形成一种统一的、没有身份限制的基本医疗保险制度框架[8],充分体现制度的公平性和人人享有的合法权益。

本课题组则认为,既要正视东中西部区域梯度经济形成的差异性社会境况,又要突破基本医疗保险制度壁垒带来的社会福利失衡问题。应该尊重差异性社会的发展规律,以“基本公平与比例公平”为原则,在全国建立统一的“全民基本医疗保险+多种补充医疗保险”的基本医疗保险模式。以基本医疗保险为主体,实现人人均等获得一份基本医疗保险;以补充医疗保险为辅助,满足不同群体、不同层次的医疗保险需要,走具有中国特色的全民基本医疗保险之路。“全民基本医疗保险+多种补充医疗保险”基本医疗保险模式的具体内涵包括:从“基本公平”原则出发安排全民基本医疗保险,使每一位公民具有参加基本医疗保险权益的医疗保险制度,确定人人都能享受同一待遇的基本医疗保险。将城乡三项医保制度从纵向一分为二,先奠定一个城镇职工、城镇居民、农村居民人人都均等享受的一份全民基本医疗保险。这是适度普惠型社会福利的表达:由政府和社会基于本国(或当地)的经济和社会状况,向全体国民(居民)提供的、涵盖其基本生活主要方面的社会福利。这种社会福利具有是针对全体国民(或者某一较大地区的居民)的;是适度满足他们的基本需要的,而不是主要满足他们的高级需要的基本特征。在全民基本医疗保险层面水平之上,再根据“比例公平”的原则,针对各参保人群的医疗保险险种,各地区经济社会发展条件,设定多种补充医疗保险,以满足不同群体医疗保险需要。

选择“全民基本医疗保险+多元补充医疗保险”的全民基本医疗保险模式,有利于消解基本医疗保险的“社区”俱乐部壁垒,将利好的全民基本医疗保险建立在均等配置资源与社会福利的均衡点上,是实现人人均等获得基本医疗保险待遇的有效路径。在我国人人均等获得高补偿水平的、或免费医疗保险的决策,会得到全民认同的“政治选票”,消解个人私自利益与社会整体利益必然存在矛盾的缺陷。然而,也不能在满足所有个人私有利益的前提下,逻辑地导出社会整体利益同时也被满足的结论。根据阿罗悖论演绎,合理分配产品收入是社会福利最大的充分条件,然而只有同时解决效率和公平的问题,才能达到社会福利的唯一最优状态。即在经济效率的前提下,使社会福利实现帕累托最优。因此,根据我国公共财政支付能力,在构建全民基本医疗保险的基本要素时,需要谨防社会福利陷阱。面临我国基本医疗保险资源匮乏的状况,一方面是国家积极提出了关注民生的社会管理发展战略,力求实现基本医疗保险的分配正义;另一方面是国家财政、国民收入支付能力极其有限,距离实现全民免费医疗保险的经济基础相当薄弱。因此,在努力改进国家公共预算策略加大对基本医疗保险投入的同时,也要防止“民粹主义”思潮的倾向。

由于我国各类基本医疗保险的基金资源与分配方式不同,因此无法实现统一补偿标准。虽然各类基本医疗保险都规定以基本医疗服务项目、国家基本药物目录确定报销范围,但是报销比例大小,即补偿标准是不一样的。如果简单地进行各类基本医疗保险制度并轨,实现全省、全国“一元化”全民基本医疗保险,势必需要以各制度并轨时的最高保障水平为标准,否则会遭到原本就享有高端保障水平的参保群体的拒绝。例如,陕西神木县要推行的全民免费基本医疗保险,需要加上免费门诊医疗保险,而免费住院基本医疗保险的补偿水平是不能有任何降低的。江苏昆山市要推行全民基本医疗保险,是不能以降低城镇职工医疗保险待遇的。各类基本医疗保险制度并轨形成全民基本医疗保险,需要直面解决不同制度的补偿比例衔接带来的基金危机。按照我国社会主义初级阶段时期的公共财政支付能力,全盘按照最高标准确定保障水平是不现实的。因此,这一模式的最终目标期望在现阶段就完全消灭在医疗保险资源配置上的社会差异,建立绝对公平、平均、平等的医疗保障体系。这样一种民粹主义倾向是一种空想社会主义的复活,最终导致国家财力不支、基本医疗保险制度陷入福利陷阱而全面崩溃。因而,这条通向全民基本医疗保险的路径是极其艰难的。

选择“全民基本医疗保险+多种补充医疗保险”的基本医疗保险模式,是尊重差异性社会特点,科学设置基本医疗保险的利好模式。我国基本医疗保险资源稀缺与现行的制度安排,并不是人们凭借能力与愿望就能够获得那份实现公共健康的公共产品的,究其原因是因为我国正处于差异性社会阶段。当物质生产极大丰富的时候,提出基本医疗保险水平达到均值、实现分配正义才具有可行性。然而,我国地区间经济社会发展差距客观存在,因而俱乐部壁垒也有其必然存在的基础。中西部地区地方政府对收入的再分配能力是有限的,由中央政府负责收入的再分配是一种必然的趋势。中央政府只有通过社会保障转移支付来调节各地区之间的福利差距,才能保证各地区的福利水平的大致均等。如前所述,生产正义与分配正义在各地区之间求得福利适度均衡,如同半渗透性膜,需要有政府的公共财力“压力”推注,才能实现均衡,有助于区域性基本医疗保险制度建立。尽管这是一个极其艰难的过程。

“全民基本医疗保险+多种补充医疗保险”这一模式的特点是显而易见的。首先,在全民基本医疗保险这个模式中,任何人不会因身份职业、居住地点改变而不能获得基本医疗保险,因为这是每一个人的基本权益,所以也就不存在转换、接续、转移的障碍。其次,全国每位公民既可以获得基本医疗保险,又可以不影响其获得因身份、职业不同的医疗保险险种待遇以及得到区域经济发展水平不同的补充医疗保险。这一模式在尊重社会经济发展存在差别、不同社会群体基本医疗保险险种筹资渠道与补偿水平存在差别的基础上,追求属于人人需要与应该获得那份作为基本权益的基本医疗保险,即实现医疗保险基本平等。我国政府在“健康中国2020发展规划”中指出“人人享有健康保障”是实现基本医疗卫生服务均等化的有效路径。目前,突破基本医疗保险的“社区俱乐部产品”壁垒,是实现全民基本医疗保险不可或缺的重要举措,这符合社会正义的基本价值取向与社会发展趋势。

补充医疗保险流程篇6

    1.1结算程序

    在跨省就医即时报销的程序中,涉及3个主体:参保地医保机构、流入地医保机构、就诊医院。首先,各部门之间有各自的管理程序,加上各主体的信息不对称会使得补偿周期拉长。而且在异地就诊需要相应的申请手续,不能完全享受与当地患者同等的就诊程序,使得异地结算比统筹区内的结算效率更低。其次,医院要有足够能力对所有投保患者进行直接补偿,但又不能与医院的财政收支相混淆而影响自身的正常运转。那么,就诊医院就要即时向本地医保机构申请补偿,双方机构间的行政效率与异地结算效率有直接关系,若双方机构的结算程序过于复杂,将影响医保经办机构对患者本人的补偿周期,所以,在这种结算程序“双重周期”的影响下,患者在异地就医时花费的医疗费用并不能及时得到补偿。异地结算的手续过于复杂,程序不够清晰,严重影响了异地结算的补偿效率,所以会导致异地就医人员看病难、报销难、负担重。

    1.2信息系统

    各地政府都有各自的医疗保险信息数据库,但在实际操作运用中却没充分发挥其作用。主要原因一是现阶段各地信息系统相对独立:各统筹地区医疗保险政策实行属地化管理,异地就医的参保人员的医疗信息储只存在流出地参保机构,这类信息并不随人口的流动而流动,所以在异地结算时,参保人员的信息不充分,需要参保人在两地来回奔波,在一定程度上增加了异地结算的补偿周期,从而降低了异地结算的效率。二是医保信息系统对接性差、对接难度大:异地就医地的相关数据不能与参保地实现互通,如此也给医疗费用的结算带来了很多麻烦。此外,患者前后医疗信息的不完善、不实时更新,给疾病治疗带来了障碍,使治疗疾病周期变长。从另一个角度来看,疾病治疗的时间过长,其报销的结算周期延长,使得结算效率降低。

    1.3保险经办人员的专业能力

    在异地就医人员的实际报销过程中,保险经办人员的专业能力是影响异地结算效率因素中不可忽略的一点。现在大部分医院包括基层医院都有医保办等类似的机构,即使是当地患者,在接受医院治疗后可以凭患者本人参加的相关保险报销部分医疗费用,这就需要凭借各类门诊单据到医院驻点的医保经办机构报销,其中涉及到多种手续及审核程序。如果保险经办人员的专业能力不强,对报销程序不熟悉,将会造成结算手续不齐全,患者来回“跑腿”,即使得异地结算效率降低。若属于异地就医的情形,究于两地报销政策、报销水平的差异性,保险经办人员的专业水平对结算效率的影响更大。因此,保险经办人员的专业能力的高低是影响异地结算效率的重要因素。

    1.4监管机制

    异地就医与风险控制管理主要的手段和方法有以下几种:在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构,实行医疗服务异地委托管理;本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊,所发生的医疗费用先自付,待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的患者和异地医院的协调监管机制和制约机制,导致异地就医的监管难度很大。在异地结算方面,就诊医院与两地的报销经办机构的监管力度不够,就会导致各部门的行政效率降低,影响异地结算效率,最终作用于患者本身,使得患者垫付压力大,违背了社会医疗保险的初衷。

    2对提高异地结算效率的建议

    在国外,欧盟层面设立专门的管理和协调机构协调和监督跨国就医,机构包括负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议的欧盟委员会、提供跨国就医政策咨询服务的社会保障委员会和经济政策委员会。笔者在研究了社会医疗保险异地结算效率的影响因素后,通过对国外一些地区的异地结算方式的借鉴,提出以下几点提高异地结算效率的建议。

    2.1进一步提高医疗保险统筹层次

    提高医疗保险的统筹层次的重要性体现在能减少异地就医人员。虽然我国的流动人口与日俱增,但异地就医的人口数量是一个相对的数值,只要统筹范围足够广,一定区域内的就医行为就不存在异地就医的现象了,结算效率便相应地大幅提高。全国各地基本实现了县级统筹,现在普遍提升到市级统筹。而对于我国2.63亿的流动人口,大部分是由于各省级地区经济不平衡而发生的欠发达省份劳动力流向发达地区的现象,该部分人员具有较高的异地就医需求。要提高异地结算的效率,就需要进一步提高医疗保险的统筹层次。

    2.2建立健全医疗保险信息系统

    实现省内统筹和异地协同管理,都需要进行大量的数据处理与信息交流,因此,建立医疗保险信息系统极为重要。针对各地医保信息不互通的问题,搭建全国通用的信息平台,一是成立省级医疗保险结算中心,二是推进统一、多功能的社会保障卡。另外,现代网络技术飞速发展,医疗保险领域应当充分利用移动服务终端,开发手机App等移动软件,推行统一、规范、严格的认证体系,使医疗机构与参保患者双向选择,省去在各医疗保险机构来回奔波办事的麻烦。这样可以让报销系统透明化,在简化了报销程序的同时起到了患者对服务机构的监督作用,医保客户端还可以起到宣传保险知识及报销程序的作用。

    2.3提高从业人员的专业水平

    参与完成异地结算内容的操作人员的专业水平直接影响到即时补偿效率。任何一套医保政策都需要熟练的执行人员进行操作,一名优秀的保险经办机构从业人员都应具备坚实的保险专业基础、广博的社科人文知识、通达的思维表达能力和良好的职业道德修养。若要提高结算效率,则需避免因从业人员操作失误、报销业务不熟悉等原因引起的报销程序繁琐及补偿费用不合理等一系列影响异地结算效率的现象。强化从业人员的专业知识、提高从业人员的职业素养,这不仅可以使报销程序便捷化从而提高异地结算效率,也可以更方便地服务于患者,避免由“报销难”引起的不必要的纠纷。

    2.4加强监管力度,普及医保知识

补充医疗保险流程篇7

这个政策,就是赣州市正在实施的健康扶贫工程。2016年,赣州市创造性地为贫困人口构筑起了新农合补偿、新农合大病保险补偿、疾病医疗商业补充保险、民政医疗救助“四道防线”,使贫困人口个人自付费用比例从近40%下降到了10%以内,有效遏制了因病致贫、因贫返贫。

落实巩固“三道防线”

2016年是健康扶贫工程全面推行的一年,针对因病致贫、返贫人口占全市贫困人口总数39%的实际,赣州市在深入贯彻落实全国健康扶贫工程工作要求的基础上,按照市委、市政府和省卫生计生委的工作部署,拿出硬举措,切实减轻贫困人口的就医负担。

在新农合补偿 “防线”上,对农村建档立卡贫困对象做到“三免”,2016年,全市新农合补偿共计7373.93万元。

免缴个人参合费。2015年年底,赣州市委、市政府下发文件,对农村建档立卡贫困对象参加新农合个人缴费部分的120元,全部由县级人民政府出资缴纳。目前,此项工作已全部完成。

免除住院起付线。参合农村建档立卡贫困对象在县级和乡级定点医疗机构住院,新农合可报费用不设起付线,直接按补偿标准进行补偿。

免交住院押金。赣州市明确:参合农村建档立卡贫困对象在市内(驻市)公立医疗机构住院实行“先住院、后付费”,凭户口本、身份证、参合证、赣州市脱贫攻坚政策落户“一本通”等证明免缴住院押金。

在新农合大病保险补偿“防线”上,实施“两升一降”,提高新农合大病保险保障水平。2016年,全市大病保险补偿达2058.27万元。

提高大病保险补偿比例,补偿比例在普惠基础上提高10%。即:0元至5万元部分,补偿比例为60%;5万元以上至10万元部分,补偿比例为70%;10万元以上部分,补偿比例为80%,最高不超过25万元封顶线。

提高大病保险门诊慢性病报销比例。门诊慢性病报销比例由40%提高到50%,年度封顶线由3000元提高到4000元。

“一降低”是指在新农合大病保险补偿时,农村建档立卡贫困对象本参合年度(大病保险参保年度)内起付线下降50%。

赣县韩坊镇南坑村老屋贫困对象韩和松就是一位受益患者,患病住院,2016年3月在中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗,医药总费用177571.67元,其中,新农合对其补偿44192.9元,新农合大病保险补偿69697.56元。

此外,经新农合、新农合大病保险和疾病医疗商业补充保险补偿后的个人负担医疗费用部分,一些符合条件的建档立卡贫困户还可向民政部门申请城乡医疗救助。

追加一道 “防线”再减负

尽管三道“防线”缓解了贫困群众的就医负担,但贫困人口依然存在“看病贵”的问题。2016年1月29日出台的《赣州市2016年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险实施方案》明确,以政府购买服务的方式为建档立卡贫困人口购买疾病医疗商业补充保险,贫困人口医疗住院不设起付线,疾病医疗商业补充保险报销金额年封顶线为25万元,力争使个人自付费用不超过总医疗费用的10%。

统一筹资标准。按照每人每年90元的统一筹资标准,由市、县财政按2:8比例出资,其中市级财政负担1891.04万元,县级财政负担7564.19万元,贫困对象个人不需要出资。

统一补偿标准。新农合目录内住院医疗费用,按现行新农合政策和新农合大病保险政策补偿后,剩余部分疾病医疗商业补充保险补偿90%,个人负担10%。新农合目录外住院医疗费用疾病医疗商业补充保险补偿75%,市内定点医疗机构负担5%,个人负担20%(非定点医疗机构或市外医疗机构就诊则个人负担25%)。补偿不设起付线,年封顶线为25万元。

统一招标管理。明确由各县(市、区)政府通过公开招标方式择优选定符合准入条件的商业保险机构,并明确了商业保险机构基本准入条件、投标管理、合同签订、保险费的交付、运营费用的核定、违约责任和理赔结算等招标管理要求。

“防线”建起来了,如何保障实施?如何有效结算?对此,政府也都作了考虑,推行三种结算方式,由各县(市、区)结合实际自行确定具体实行哪一种。

一站式结算。将新农合、大病保险、疾病医疗商业补充保险、民政医疗救助四项补偿工作整合在一起,在县农医中心或县人民医院设立合署办公室,设立统一窗口,群众只需到统一窗口,即可办好所有符合条件的医疗补偿项目,实现了“四道保障线”的一站式统一结算。

专门窗口同步结算。设立专门的报账办理窗口,将大病保险和补充保险补偿同步进行。

集中式结算。将有关部门和保险公司整合在同一个地方,集中式、流水式办理结算报账。如会昌县开发建设了“会昌县农村贫困对象疾病医疗补偿结算报账系统”,将涉及群众医疗补偿的各部门数据信息实现了互联互通,方便贫困户医疗报账。

贫困人口疾病医疗商业补充保险方案实施以来,共补偿商业补充保险3305人次,其中,住院医疗总费用14850.92万元,疾病商业补充保险补偿4086.24万元,个人自付1332.48万元,个人自付比例降至8.97%。据了解,如果没有实施补充保险,则个人自付比例为36.37%。

全面筑牢“防线网”

“四道防线”的构筑,牢牢遏制了因病致贫、因病返贫,贫困群众再也不用担心“生不起病”“看不起病”,群众健康有了保障。在坚定不移构筑“四道防线”的同时,赣州市全面重视基础设施建设,提高医疗卫生服务能力,注重普及健康知识,将“防”与“治”紧紧结合,将“防线网”织得更牢、织得更密,让“防线”更持久地发挥作用。

于都县坚持“小财政”办“大医疗”,坚决确保并逐年增加医疗卫生支出,打造涵盖县、乡、村三级的医疗卫生基础设施建设网络,提升县级医院医疗服务、加快乡镇卫生院标准化建设、加快村级卫生计生服务室建设。2016年,率先完成123个贫困村的村卫生计生服务室建设,2017年将实现贫困村全覆盖。

同时,于都秉承“治未病”的理念,积极开展健康促进活动,普及健康知识,提升民众健康素养。连续投入资金3亿多元,优化农村生活环境;对贫困人群开展多种形式的健康促进教育,普及卫生常识,改变生活陋习;充分利用媒介作用进行广泛宣传,让健康常识、健康理念深入人心。一系列的预防措施,让全县成人吸烟率下降3%;慢性病住院率下降8%,贫困户因病致贫、因病返贫率下降6%。

公有产权村卫生计生服务室建设也是会昌县2016年健康扶贫的重点工作之一,该县完成88个“十三五”贫困村公有产权卫生计生服务室的建设。此外,会昌还积极实施“一对一”健康服务项目。乡镇卫生院对农村建档立卡贫困人口进行分类管理,建立“一对一”健康档案,并结合因病致贫家庭情况入户调查工作,深入开展“一对一”健康服务。针对梳理出的因病(残)致贫、因病(残)返贫人口,由各级医务人员进行“一对一”健康帮扶,使其康复。

补充医疗保险流程篇8

【关键词】常州市;城乡居民;大病保险;路径

常州市城镇职工、居民的医保和农村农民的新农合保险的赔偿比例和限额对于大病治疗来说严重不足,导致城乡居民因病致贫和因病返贫的矛盾十分突出,急需开展大病医疗保险,为常州市城乡居民治疗疾病和家庭生活的和谐起到保障作用。

一、常州市城乡居民目前医疗保险基本情况

近年来随着常州市城镇职工、居民的医保和农村农民的新农合保险体系的逐步完善,医保支付范围内的药品目录和诊疗服务项目逐年扩大,医保和新农合保险的赔偿比例和赔偿限额逐年提高,城乡居民大病医疗在医保支付范围内的药品和诊疗服务项目的费用报销有了基本保障。同时针对职工和困难群众又实施了大病救助办法。但对于城乡所有居民仍然有以下四个方面的费用需要大病病人自付:一是大病治疗过程中医保支付范围外的药品和诊疗服务项目的费用;二是医保支付部分比例的药品和诊疗服务项目费用后由病人自付的费用;三是转到外地医院治疗费用报销的比例较低形成的差额费用;四是超过最高支付限额以上的费用,2012年常州市城市居民医保基金最高支付限额为20万元,新农合人员限额标准就更低。虽然常州市对职工和城镇居民一个年度内大病自付费用超过2万元以上部分实施二次补助,比例为50%,最高限额为1.5万元,这仅仅是大病保险二次补助的一个较低保障水平的开端。纵观以上四个方面需要大病病人自付费用的金额仍然很高,据不完全统计目前大病病人需要自付的费用(主要是医保支付范围外的药品和诊疗服务项目)占到整个医疗费用的40%左右,导致个别大病病人由于支付不起高额的自付医疗费用而放弃治疗,甚至有极个别的大病病人担心巨额的医疗费用拖累家庭而寻短见。

当前大病病人特别是农村大病病人因病致贫和因病返贫的问题比较突出,仅仅靠大病救助和群众捐款解决不了根本性的问题,为此笔者建议常州市政府尽快制定和实施《常州市城乡居民大病补充保险办法》,通过商业补充保险的办法对常州市城乡居民大病医疗费用在社保和新农合支付和报销以外的自付费用部分实施二次补助制度。

二、贯彻落实国家六部委《意见》的举措

《意见》指出政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。同时,强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

《意见》指出大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人,保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障,在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。笔者建议实行常州市城乡职工和居民大病保险一体化的原则,享受同等的补贴标准和补贴范围。此外,大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,大病保险补偿的比例总体上不低于城乡居民实际个人支付的60%;按医疗费用高低分段制定支付比例,笔者建议实行医疗费用个人自付金额越高,大病补偿的支付比例同比越高的原则。

大病保险涉及常州市的千家万户,是地方政府领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程,在常的保险公司特别是承办大病保险业务的保险公司要站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度,增强责任感和使命感,正确处理政策要求与市场运作的关系、社会效益与经济利益的关系,切实做好大病保险。要加大产品和服务创新力度,协助政府拟定科学合理的大病保障方案;要改进和完善服务流程,简化报销手续,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保群众提供异地结算服务;要建设一支具有保险和医学复合背景的高素质专业队伍,为开展大病保险提供人才支持和智力保证;要在承办好大病保险业务的同时,积极开发多样化保险产品,进一步扩大商业保险参与医疗保障体系建设的领域和范围。

三、实施常州市城乡居民大病保险的途径

一是建立由常州市政府领导牵头负责,市发展和改革委员会、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局等部门领导组成的常州市城乡居民大病保险工作领导小组和办公室,办公室设在人力资源和社会保障局,负责全市范围内的政府推动和指导监督工作。

二是《意见》明确要求大病保险采用商业保险的方式进行。首先建议常州市政府和职能部门尽快通过公开招标的方式确定承办大病补充保险的保险公司,让常州城乡居民尽早享受到保障充分的医疗保险。其次还要将地方政府与保险公司签订的保险协议,筹资标准、补助比例、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。再次承办的保险公司要坚持保本微利和服务民生的原则,要提升服务效能,尽快让居民拿到二次补助的资金,努力做到让政府放心,让百姓满意。

三是由常州市城乡居民大病保险工作领导小组制定《常州市城乡居民大病补充保险办法》,建议参照国务院领导肯定的、同时也是《意见》出台的蓝本———江苏太仓大病医疗补充保险模式进行。首先从常州市医保基金和新农合基金的结余中按照城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准筹集资金,如果经过测算资金不够的话,可以从结余的医保基金中适当提高筹资标准或由地方政府财政补贴,总之不能以大病保险二次补助的名目向城乡居民筹集资金。其次明确对于常州市城乡居民按照统一的大病医疗自付费用补助标准进行二次补助,只要大病患者一年内单次或累计超过1万元的个人自付费用以上部分,就可以获得补充医疗保险的二次补助,补助实行分段累计计算和上不封顶。建议二次补助的分段比例为:1-5万元补助50%,5-10万元补助65%,10-15万元补助70%,15-20万元补助75%,20-30万元补助80%,30-50万元补助82%,50万元以上补助85%。同时由地方政府出面协调,确保保险公司办理二次补助的办公地点和服务窗口设在当地社会医疗保险的同一地点,以方便病人报销。再次在办法中要明确不是所有的自费医疗费用都要赔偿,病人主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用要在全部剔除后再计算自付费用的金额并实施二次补助,防止个别人钻政策的空子。

医疗、养老和住房等民生问题是城乡居民最关心、最直接、最现实的利益问题,也是地方政府应该花大力气解决的现实问题。目前我们常州居民特别是中低收入居民的住房问题解决得较好,多次得到国务院领导的肯定和老百姓高度认可。建议常州市政府迅速贯彻落实《意见》,尽快制定和实施《常州市城乡居民大病补充保险办法》,确保常州城乡居民商业性的大病补充保险的实施时间和保障程度处于全国的前列,把大病补充保险这件惠及常州城乡居民的实事办早办实办好。

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