补充医疗方案范文

时间:2024-04-08 10:11:53

补充医疗方案

补充医疗方案篇1

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下,可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的,主要体现在以下几个方面:

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距,特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用,必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”,将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策,难以充分体现不同人群的现实差别,并且降低一部分人的医疗保障水平,影响了基本医疗的稳步推进。因此,实行补充医疗保险制度,是实现效率、公平原则,确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助,企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充,以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间,同时也有利于强化医患的制约机制,有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件:

首先,必须参加基本医疗保险,并按时足额缴纳保险费用。其次,具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润,并按时缴纳其他社会保险费用,保证足额发放职工工资。第三,已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇,且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式:

其一,建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险,但应建立相应的经办和管理机构,并使补充保险资金与企业经营性资金分离,确保保险资金的安全。

其二,与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作,也可以保险公司的某一相关产品为基础,根据实际情况设计补充医疗保险方案,由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三,企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费,也可以实行企业单独缴费,具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费,有利于提高参保人员的保障意识,体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1.企业补充医保险方案的设计原则:

(一)是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事,切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

(二)是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线(免赔额),就不符合这一原则。

(三)是针对性原则。企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的绝对数额越大,个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,体现“雪中送炭”的原则。

(三)是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

(一)“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管这一部分职工所占比重较小,但费用很大,致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,基本医疗既不可能完全包下来,也不可能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,因此应该为职工寻求一个最佳解决办法,即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险,减轻重病职工负担,保障其基本生活。

其具体做法,可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料,合理进行资金筹集数额和承保水平测算,制定出在年人均几十元钱的条件下,保证“超大病”医疗费用支付的办法,至于资金的来源,可通过个人为主,单位为辅的方式实现。实际上,只要是费用低,即便是完全由职工个人负担,单位代扣代缴也是可以实现的,更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施,是本着规模出效益的原则承办的,因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传,动员其参加,集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处,一是由于承保费用较低,便于推广实施;二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务,若发生超限额医疗费用,可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定,易于实施和管理。

另一方案是,企业如果效益好,可直接拨付一部分款项支付自负段。

(二)“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为减轻重病职工负担,保障其基本生活,职工所在单位在有条件的情况下,有必要建立职工大病专用基金,在企业内部实行统筹使用,所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分,职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用,要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论 

补充医疗保险不同于基本医疗保险,其方案不求一致,只要能弥补基本医疗保险的不足,满足人们多元化的医疗需求,同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析,有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案,需要根据保险目的,以及可能提供资金和管理情况的不同,进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素,目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制,即单位经济效益要好,具有一定承受能力。同时,补充医疗保险的范围只能是职工本人(不含家属)。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩,还必须体现一定的差别;在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明.医疗保险学概论〔M〕.深圳:海天出版社,1995.

[2]郭士征,葛寿昌.中国社会保险的改革与探索〔M〕.上海:上海财经大学出版社,1998.

[3]张笑天,王保真.医疗保险原理和方法〔M〕.北京:中国人口出版社,1996.

[4]何界天.建立和完善我国社会保障体系的关键〔J〕.新华文摘.1998,(12).

摘要:企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽,而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时,为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低,满足不同层次群体的医疗保险需求,以确保医疗保障制度的平稳推进。因此,如何建立补充医疗保险,如何确定补充医疗保险的保障水平,成为我们急需研究和探讨的一个问题。

补充医疗方案篇2

关键词:福利需要;企业补充医保;TOPSIS方法

中图分类号:F840 文献标志码:A 文章编号:1673-291X(2017)03-0057-04

一、理论支持:社会福利需要理论

如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看,社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展,需要一定的基本资源,因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico认为,共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利,一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出,社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用:其一,社会福利制度提供了人类需要的资源,特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二,通过能力建设社会政策和行动项目,增强社会成员克服困难的能力,更好地满足需要。其三,减少社会生活的障碍,使社会成员的权利得到实现,社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。

企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要:一是物质的需要,在生病时,能获得医疗救治,并得到经济补偿;二是精神的需要,一定程度上消除了疾病风险,从心理上感到安全;三是发展的需要,通过医疗保险提供的康复和发展保障,减少了社会生活的障碍,为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。

二、政策基础:国家补充医保制度

1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》,要求:“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系,为补充医疗保险制度的建立,提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》,对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》,该通知规定,补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除。

三、X集团补充医疗保险情况

(一)X集团情况

X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一,致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台,向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务,同时开展金融市场业务及资产管理业务,业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末,集团共有境内外分支机构共超过23 000余个,总资产接近18万亿元,全年实现净利润超过1 800亿元。

(二)X集团补充医疗保险的规定

为加强全集团补充医疗保险管理,提高员工医疗保障水平,根据国家有关政策,并结合集团实际,集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》(以下简称《办法》)。主要内容如下:

1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。

2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室,成员由人事、财务等相关部门人员组成,主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。

3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况,实行按季计提或据实列支,年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%,当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。

4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用:在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用;在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用;员工因公外出、探亲期间,在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。

5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户,也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题,加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用,解决资金分散、使用效率低下,欠缺公平性等问题,《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。

四、X集团补充医疗保险政策执行情况TOPSIS分析

(一)问题提出

为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况,保证集团补充医疗保险政策充分落地实施,对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象(按照字母A-J表示),较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。

(二)TOPSIS分析法

本研究选用TOPSIS法对补充医疗保险政策进行评价。TOPSIS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理,然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案,其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的,最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下:

一是建立数据矩阵,设有n个评价单元,每一评价单元有m个评价指标,则可建立矩阵X:

X=■n×m

二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理,具体为:

X=■n×mZ=■n×m

其中,元素Zij=■,i=1,2,…,n;j=1,2,…,m。

三是确定指标最优值和最劣值,分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=(Z1+,Z2+,...,Zm+),Z-=(Z1-,Z2-,...,Zm-),Z+j=max{Z1j,Z2j,…,Znj},Z-j=min{Z1j,Z2j,…,Znj},j=1,2,…,m。

四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑(Zij-Z+i)2;D-i=∑(Zij-Z-i)2,其中i=1,2,…,n;j=1,2,…,m。

五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度,Ci=D-i/(D+i+D-i) i=1,2,…,n。其中,按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序,C值越大,表明越接近最优水平。

(三)模型构建

参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告(2012)》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度,对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价,权重分别为25%。具体定义如下:覆盖面指标为参保人员范围,按照《办法》要求,能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1,覆盖离休和家属的,分别扣减0.05;保障度指标为资金的有效使用率,有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例;高效性指标为补充医保覆盖项目,按照《办法》要求和需求轻缓程度,能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2;持续性指标为统筹层次和资金计提情况,统筹层次越高,资金就越集中,资金积累就越多,风险保障性和持续性越好,资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3,按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25,未计提的该项为0,具体指标(见表1):

1. 根据上述指标,按照TOPSIS模型,建立数据矩阵,归一化后的数据矩阵记为Z:

Z=■

2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量,具体最优和最劣向量分别如下:

Z+=(0.085648589,0.085761906,0.14014331,0.094423697)

Z-=(0.068518871,0.064321429,0.01529351,0.056654218)

3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序,C值越大,表明越接近最优水平,具体情况(见表2)。

从上述数据可以看出,Ci最大值为C方案,该方案四个维度的指标相对均衡,因而在方案的设计上是最合理的,也是最值得推广的方案。

(四)福利需要理论下的补充医疗保险数据分析

1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定,补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员,以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此,覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时,分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析,将离休人员纳入补充医保参保范围,主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用;而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围,国家相关法律法规尚未明确。因此,将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围,在工资趋紧的情况下,补充医疗保险资金也会日益紧张,政策长期开展,必将影响现有员工的福利需要满足情况。

2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现,只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用,最大限度地满足了员工补充医疗保险需要,部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现,大多数机构资金利用率较低,普遍低于50%。分析原因,一方面主要是新员工较为年轻,身体较好,医药费较少;另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺,导致节余情况较多。因此,员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。

3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现,大多数机构高效性指标较好,能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目,分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目,没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则,使得年轻员工和重大疾病患者救助不足,甚至出现“因病致贫,因病返贫”的情况。因此,员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。

4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现,共有9家分支机构都能做到省级机构统筹,只有1家分支机构在地市级统筹,统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围,统筹层次越高,越有利于分散风险,越能增强资金的保障能力,促进补充医保各项功能的发挥,对降低制度管理的成本也有积极作用。同时,分析发现,所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提,有2家机构由于政策把握不准确,未计提内退人员补充医疗保险。因此,员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。

五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议

第一,合理确定参保人员范围。各机构必须将应保员工纳入保障范围,在资金较为充足的情况下,可以适度以适当的形式将员工家属等纳入了补充医疗保险的保障范围,虽然此种做法存在争议,但可以减轻员工家庭医疗负担,提高员工满意度。

补充医疗方案篇3

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展,有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家(机关、事业单位108家,企业81家),共有职工 92630入,男女职工比例为 8:5(机关和事业单位为3:l,企业为5:2),离退休人员占职工总数的25%(机关和事业单位为24%,企业为26%)。81家企业单位中经济效益较好的占4.8%,一般的占31.l%,较差的占55.4%。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元(机关和事业单位7337.80元,企业5633.21元)。通过对调查结果的分析,关于补充医疗保险,我们得出如下几点印象和结论(不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况)。

(一)大多数单位(机关和事业单位占93.l%,企业占 85.2%)指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8%以下,能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位(机关事业单位为67%,企业为54.3%)不愿为单位职工投保补充医疗保险,不愿意投保的主要原因是单位负担不起;愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2%左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此,补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式,保险费亦不能定得过高。

(二)愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险,并愿意用不超过职工工资总额的3%来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充,除具有得天独厚的优势外,也符合广大职工和单位的愿望。

(三)大多数职工(占68.7%)认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60.9%的职工个人不愿意投保商业医疗保险,不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感,愿意投保的个人大多(占56.1%)仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明,商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点,但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段,广大职工和单位对保险公司的信任度不高,对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势试析

(一)补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况,即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段,在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是,用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖,而有些单位尚未进入社会保险的保障范围,则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然,来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是,用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险),劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此,补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面,特别是中年人才方面,具有明显的优势;相反,无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

(二)补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。

1.时间上的相关性。

从实行补充医疗保险地区的情况看,补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是,在整个医疗保险制度改革的大背景之下,基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年,补充医疗保险亦将开始建立,如四川和山东威海。二是,随着整个医疗保险制度改革的启动,补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步,如厦门市。可以预计,在全国范围内,补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此,对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

2.补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。

我们认为,补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

3.补充医疗保险立法与基本医疗保险立法在内容上将具有较强的关联性。

补充医疗方案篇4

【关键词】 完备;优化;治疗方案

        对诊断明确的病例与一时还未能确诊的病例、对无并发症的单一病种病人与患多种病症的病人、对体质好的病人与体质差的病人等等,采用的治疗方案或治疗组合会有很大的差别。如何判断所采用的治疗方案或开出的医嘱,是否具有完备性及最优组合,做到有的放矢,药到病除,要同时考虑以下五方面的治疗,并使之有机组合或灵活配合,达到最佳治疗效果。

        1 病因治疗

        这是治疗疾病的根本,只要能除掉病因,疾病就会好转以至治愈,是最理想的效果。那么,首先得找出病因,如最常见的肝炎,有病毒性、酒精性、免疫性、中毒性等不同性质的肝炎,而病毒性肝炎又分别由甲、乙、丙、丁、戊等不同类型的病毒所致,有些还是合并性的,因此病因治疗是不尽相同的。如果找不出或者不清病因,那势必给治疗带来不利,肯定无法收到最好的疗效。又如慢性支气管炎,可能由单一的原因引起,也可能由多种原因引起,比如感染、过敏、抽烟或吸入有害气体、粉尘等等,都需要医生认真仔细地查找分析,尽可能把病因去掉,达到治本的目的。但致病的原因是很复杂的,以至于有些病,目前医学还没有真正意义上的明确病因,如高血压病、癫痫、某些肿瘤,不明原因的疼痛、发热等,对于这些病症,就很难准确把握病因方面的治疗了。

        2 对症治疗

        顾名思义,对症通常是针对病人比较突出而难以忍受的不适症状或表现,如疼痛、发热、恐慌、狂躁、腹泄、失眠等进行处理的办法。临床上最常见,必须慎重地进行相应的施治,以减轻病人的痛苦及对身体的危害,但绝不是所谓的头痛医头脚痛医脚,更不是每一个病人一出现症状就马上用药,应作具体的分析,对非用药不可的一定要用;对可用可不用者,尽量不用;对尚待观察病情变化中的病人,如果没有生命危险或对身体有较大损害时,可适当等待选择时机用药,以免影响对病情演变的观察。对症处理的用药剂量、途径、间隔时间等也都要十分讲究,不能因为对症而造成对身体的其它损害或对功能的影响。

        3 针对发病机理的治疗

        随着医学科学的发展和诊疗技术的不断提高,现在很多病已经明确了其发病机理,为有效治疗提供了更为有利的条件。比如休克的主要发病机理是微循环的有效血循环灌注不足,因此必须使用一些疏通和改善微循环,增加有效循环血量、提升血压的药物,以改善血液和氧的供给,纠正休克。心功能不全是心脏自主搏动能力衰减,使心脏每搏输出量不能满足身体需要,要根据心衰的程度、急性还是慢性,及时应用针性强的抗心衰药缓解心衰,改善症状体征,使其它方面的治疗得以继续。 

消化性溃疡是因各种原因使胃酸增多和/或反渗作用导致胃粘膜损害,要用抑制胃酸和保护胃粘膜的药物,减少或避免胃酸对胃粘膜的反作用,使溃疡好转。还有高血压病、糖尿病、急性胰腺炎等,都需要从发病机理方面去进行治疗,才能使病情稳定好转或治愈。

       4 支持治疗

        患病时间较长或不能进食的病人,一些重症呕吐、腹泻的病人等,都可能造成不同程度的营养不良或身体虚弱等,应给予支持治疗,可进行胃肠外营养补给或口服补充营养,主要是水和三大营养物质的支持治疗,也有一部分病人需要输血或血浆等。这点也比较重要,因为病人的一般身体状况差,其它的治疗是不能很好地发挥其作用的,对病情的好转稳定有着不利的影响,所以还应当重视支持治疗,以保证其它方面的治疗发挥效用,提高和增强病人的体能,从而提高治愈率。

        5 补充治疗

        主要是针对病人身体缺乏某些所需物质而出现的病症。如脚气病是缺乏维生素b1 所致,只要补充足够的维生素b1,病情就会好转;对缺铁性贫血要补充富含亚铁的补血药;低钾者要补钾;生长发育慢的缺锌患者,要给予含锌丰富的食物或用些含锌的药物等等。总之,这是最为直接的补充治疗方法,只要把人体内缺乏的物质补充足够了,病就会好转而愈。但要注意观察,正确掌握补给量,否则可能会适得其反。

        上述治疗可归纳为对因、对症、支持、补充及发病机理,在对每一个病人治疗时,如能同时考虑到这五方面的治疗,根据诊断及病情,对病人需要的治疗用药和治疗手段都能及时用上,那么该治疗方案就具有了完备性,而并非是说对每一个病人,都需要同时具备全部五方面的治疗,当然,如果病人的病情需要同时用到全部五方面的治疗,那么就应该全部用上。比如一个贫血并发感染性休克的病人,对因治疗要使用敏感有效的抗菌药物,积极控制感染病灶,消除病毒血症;对症要提升血压、吸氧、控制发烧或保暖等;发病机理方面要改善微循环,保证足够的有效循环血容量;必要的输血,补充血液有效成分;适当的支持治疗。对这个病人而言,这就是完备的治疗方案,即需要治疗的各个方面都考虑到,并及时地用上了药。须要强调的是,不要遗漏了任何需要的治疗用药,也不要多余的任何用药,而必须是恰如其分、恰到好处地治疗,所用的每一种药或治疗手段都是病人病情所需要的,这才是最完备的治疗方案。

        所谓最优组合,就是在完备治疗方案的基础上,根据诊断和患者病情的轻重缓急状态或不同病情时段以及患者原有的体质状况等因素,对用药或治疗手段的先后程序及时间选择点,都要进行综合分析考虑,使每一种用药或治疗手段都是合理得当的,并选择最优最适宜而副作用或不良反应最小、病人依从性最佳治疗用药或治疗手段,组合应用的药物之间有互补或起相加促进作用,达到最好的治疗效果,而不是相克、相互抵销或起相反作用,更不是组合应用后不良反应加大,对患者造成损害,同时应能缩短疗程,减轻病人经济负担。总之,组合治疗方案应能充分发挥最佳的治疗作用,提高治愈率。

补充医疗方案篇5

一、关于《实施方案》的形成过程及基本原则

(一)形成过程。建立城镇居民基本医疗保险制度,关系到广大人民群众的切身利益,关系到社会和谐稳定,是惠及人民群众的一件大事,是完善社会保障体系的重要内容,是保增长、保民生的重要举措。为解决城镇居民的医疗保障问题,年7月,国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔〕20号)。年9月,省人民政府下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》,全国各地相继开展了城镇居民基本医疗保险试点工作,按照省政府的统一安排。我省从年开始,分两批启动了城镇居民医保试点,截止年底,已有9个设区市全面实施,参保率达到了80%以上。我市和邢台被列为第三批,今年下半年同步启动。

对于启动我市城镇居民基本医疗保险工作,市委、市政府极为重视,市委书记、市长、主管市长多次听取相关部门的汇报,对我市城镇居民基本医疗保险工作了具体要求。按照市委、市政府的要求,及时建立了由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、桃城区政府等9个部门单位参加的城镇居民基本医疗保险联席会议制度。我们从去年开始,组织力量对我市的城镇居民人员构成、城镇居民年人均可支配收入、医疗费用支出等情况进行了调查测算,3月初组织相关人员赴、、等地学习城镇居民基本医疗保险工作经验,在调查测算、交流和借鉴我省先期试点的9个设区市开展城镇居民基本医疗保险经验的基础上,根据省政府《实施意见》和我市实际,经过反复讨论、修改和论证,起草了《市城镇居民基本医疗保险实施方案》。经过市城镇居民医疗保险联席会议反复讨论修改后,上报市政府常务会议研究通过,并报经省政府批准同意,形成了现在的《实施方案》。这个方案政府已印发正式文件,近期日报将全文刊发。

(二)基本原则。根据国务院《指导意见》和省《实施意见》及国家、省会议精神,结合我市实际,在制定城镇居民基本医疗保险《实施方案》过程中,坚持了五条原则:

1、低水平、广覆盖原则。低水平就是在城镇居民基本医疗保险制度起步阶段,从我市实际出发,综合考虑城镇居民的基本医疗需求和家庭、财政的承受能力,确定适当的筹资标准和保障水平。广覆盖就是在全市已经实行了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上,将目前还没有医疗保障的人全部纳入保障范围,实现我市基本医疗保险的无缝隙全面覆盖。

2、保住院、保门诊大病的原则。城镇居民基本医疗保险的重点是解决城镇居民患大病看不起病,因病致贫问题。因此,我市《实施方案》明确保障的重点是参保居民住院和门诊大病医疗费用。同时,将医疗费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药(各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病)门诊治疗费用列入了保障范围。

3、家庭缴费与政府补助相结合的原则。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予补助。我市对所有参保居民都给予了补助,规定了具体的标准。其中,对低保对象、重度残疾人和低收入家庭中60周岁以上的老年人全部由政府给予补助,个人不缴费。

4、缴费年限与医疗保险待遇挂钩的原则。鼓励参保居民连续缴费,《实施方案》规定参保居民连续缴费每满5年,城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%,累计最高不超过9%。

5、分级管理、分级负担的原则。根据我市的经济状况和城镇居民医疗消费水平,为了充分利用卫生资源、增强保障能力,《实施方案》明确了我市城镇居民基本医疗保险以市、县(市)为统筹单位,由市本级、县(市)两级统筹,实行统一政策、统一标准,同时启动,同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹,其余县(市)统一执行本实施方案,并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。市本级参保人员(不含大学生)除中央、省财政补助和个人缴费外,剩余部分由市、区财政各补助50%。

二、关于《实施方案》的主要内容

《实施方案》共八章四十四条,对城镇居民基本医疗保险的参保范围、筹资标准、个人缴费和补助办法、医疗保险待遇、大额医保、管理服务等方面都作了规定。

(一)关于参保范围。根据省政府《实施意见》和年3月26日人社部召开的全国第三批城镇居民医保启动工作视频会议规定,要拓宽城镇居民基本医疗保险的参保范围,灵活就业人员、农民工等可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保;关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保确有困难的,经批准也可以参加城镇居民医保。据此,我市确定的范围是:本行政区域内,没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以及其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

(二)关于筹资标准。按照大数法则,城镇居民参保人数越少,相应的筹资标准应该越高,这样才能降低风险。但考虑我市的实际情况以及居民的收入水平较低,采用了较低的筹资标准。

1、成年居民的筹资标准(300元/人年)。这是参考省内其他地市的情况。全省其它十个设区市的筹资标准均在300元至390元之间,我市筹资标准选择全省最低水平每人每年300元,其中含大额医疗保险费50元。

2、未成年人筹资标准(160元/人年)。省内第一批试点市中未成年人的筹资标准在100元至160元之间;第二批试点市中未成年人的筹资标准多数在160元至180元之间。我市参考第二批试点市和邢台的情况确定了未成年人的筹资标准为每人每年160元,其中含大额医疗保险费10元。

(三)关于个人缴费和补助办法。按照家庭缴费和政府补助相结合的原则,根据我市的财政能力和家庭负担能力,《实施方案》确定了个人缴费和财政补助办法。对于市区参保人员的补助,除中央、省财政补助和个人缴费外,已启动的九个设区市和正在启动的邢台市均采取了由市、区各负担50%的办法进行补助。因此,我市也采取全省统一的市、区各负担50%的办法,具体如下:

1、正常居民。筹资标准为每人每年300元。其中个人缴费190元,剩余部分由各级财政补助。其中,中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人,筹资标准为每人每年300元。个人不缴费,全部由各级财政补助。其中,中央财政70元、省财政80元、市财政75元、桃城区财政75元。

2、各类学生、18周岁及以下非在校居民。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元,剩余部分由各级财政补助。其中,中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象或重度残疾的学生、儿童,筹资标准为每人每年160元。个人不缴费,全部由各级财政补助。其中,中央财政45元、省财政55元、市财政30元、桃城区财政30元。

3、市内的在校大学生。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元,剩余部分由各级财政补助:中央财政40元、省财政50元、市财政20元。

4、属于市开发区所辖的居民。除中央、省财政补助和个人缴费外,市财政和开发区财政各负担50%。

(四)关于医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院医疗费用和门诊大病费用支出,根据我市的筹资标准和医疗消费水平,《实施方案》确定了我市城镇居民的医疗保险待遇水平。

1、住院起付标准。起付标准是参保居民每次住院需先由个人负担的一定额度医疗费用。设起付标准主要是为了约束参保居民的住院行为。省内已启动市的起付标准都确定在200元至1000元之间。我市《实施方案》按照不同等级的医疗机构,分别确定相应的起付标准:一级定点医疗机构(含定点社区卫生服务中心)为300元,二级定点医疗机构为500元,三级定点医疗机构为700元。

门诊特殊疾病起付标准:省内已启动市的起付标准都确定在500元至1200元之间。我市定为500元。

2、报销比例。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊大病医疗费用。省《实施意见》要求参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50%-70%的报销水平。我市《实施方案》确定的报销比例为:一级定点医疗机构70%,二级定点医疗机构60%,三级定点医疗机构50%。确需转往异地就医的报销比例不降低。

3、年度最高支付限额。最高支付限额是在一个年度内基金支付参保居民医疗费用的累计最高额度。按照我市《实施方案》规定,年度最高支付限额为10万元,包括两部分:城镇居民基本医疗保险最高支付限额为3万元;大额医疗保险最高支付限额为7万元。今后将随着社会经济发展和财政、居民收入的提高以及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况,对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整,并报市政府批准后实施。

需要说明的是:城镇居民的报销比例,从数字上讲和新农合的差别不大,但由于城镇居民的医疗需求及消费水平相对较高,并且其药品目录、诊疗项目范围较宽,一次性材料报销比例较高,转外地报销比例不降低,实际报销数额能达到10万元(其中基本医疗保险最高支付3万元,大额医疗保险最高支付7万元)。因此,城镇居民的实际待遇水平将比新农合要高。

(五)关于大额医疗保险。为了解决患大病医疗费用家庭负担困难的问题,我市《实施方案》确定在城镇居民基本医疗保险的基础上,同时建立大额医疗保险。城镇居民大额医疗保险参照城镇职工大额医疗保险的运作方式,依据大数法则和医疗保险逐步提高统筹层次的趋势,实行市级统筹,由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员同时还要参加大额医疗保险,在一个结算年度内大额医疗保险最高支付限额为7万元。

三、加强组织,优化服务,确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展

城镇居民是分散的群体,做好城镇居民基本医疗保险工作,必须加强服务、强化管理。《实施方案》明确了市区城镇居民基本医疗保险经办工作由市医保中心负责管理,各县(市)由各县(市)的部门经办,这样可以充分利用城镇职工基本医疗保险管理体系和现有医疗卫生服务资源。同时可以增强防范风险的保障能力,更充分地发挥有限基金的作用。

在城镇居民基本医疗保险服务工作中,社区将发挥重要作用,其中医保协管员作为最基层的办事人员,是做好工作的重要环节。根据我市财力状况,确定使用再就业公益性岗位指标的方式聘用医保协管员。医保协管员由区政府和市劳动保障部门共同管理,具体做好本辖区城镇居民医疗保险的宣传发动、参保登记、IC卡及病历本发放、费用申报等基础性工作,这样使城镇居民不出社区就能办理参保登记、政策咨询及医疗服务。各县(市)可以参照市里的做法进行。医保协管员的工作直接关系到居民医保工作的成效,要搞好对医保协管员的培训和管理,强化其服务意识,提高其业务本领,为居民参保提供高效便捷服务。

补充医疗方案篇6

医疗救助是最低水平的医疗保障,基本医疗保险是基本水平保障,而补充医疗保险则是更高水平保障,新“医改”方案中强调的“四大体系”①建设,其中一项就是医疗保障体系的建设。所以,在建立城镇居民基本医疗保险制度的同时,发展城镇居民补充医疗保险制度,与城乡医疗救助制度一起,形成针对城镇居民的多层次的医疗保障体系,满足不同对象、不同水平的需要。有助于满足城镇居民更高医疗保障需求现阶段,我国城镇居民基本医疗保险遵循“广覆盖、保基本、可持续”的原则,“保基本”是指保障城镇居民的基本医疗需求。具体来说,“保基本”可以从两个方面来理解:第一,从补偿水平来看,有起付线、报销比例和封顶线以及年度最高给付金额的限制;第二,从补偿范围来看,有基本医疗保险的药品、诊疗项目、医疗服务设施等“三大目录”的限制。因此,目前城镇居民基本医疗保险的保障能力和水平是有限的,难以满足居民更高层次的医疗保障需求,需要通过建立补充医疗保险制度来实现。

城镇居民补充医疗保险制度建设存在的不足

1.重视程度有待进一步提高相对企业补充医疗保险、职工大病医疗互助、国家公务员医疗补助等形式的补充医疗保险制度而言,无论是从推动力度,还是相关研究的深度来看,城镇居民补充医疗保险制度所受到重视程度都要小许多。虽然在新“医改”方案后,城镇居民补充医疗保险制度建设开始受到一定的关注,但是由于这一制度不是强制实施、不与相关部门绩效考核挂钩,所以一些地区存在一定的形式主义和“走过场”现象,补充医疗保险制度往往只是“印在纸上、挂在墙上”,没有真正实施。另外,由于这一制度起步较晚,没有经验可循,推行起来存在一定的难度,部分地区在建设过程中“知难而退”。2.保障力度有待进一步加强首先,从保障对象来看,现阶段城镇居民补充医疗险制度覆盖对象主要是已经参加基本医疗保险的城镇居民,而城镇居民基本医疗保险是自愿参保的,由于仍有部分居民因各种原因没有参加城镇居民基本医保,因而暂时不能参加补充医疗保险。其次,从补偿范围来看,居民补充医疗保险一般参照执行居民基本医疗保险的“三大目录”,超出“三大目录”范围的医疗费用不能获得补偿,这使居民补充医疗保险的补偿范围受到很大限制。另外,居民补充医疗保险主要补偿超过居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,即只针对基本医疗保险之上,而不是针对基本医疗保险之外的;同时也设有最高支付限额,一般为每人每年补偿3万~6万元,这一额度对当前的医疗消费水平来说,无疑是偏低的。由这三个方面可以看出,城镇居民补充医疗保险制度的保障力度是有限的。3.参保率有待进一步提升由于参保居民文化水平差异较大,医疗保险政策和补充医疗保险条款相对又比较专业和复杂,大多数居民对医疗保险政策不是很了解,尤其是享受待遇条件标准和相关医学专业术语,对普通居民而言,理解起来难度较大。加上宣传力度和宣传措施不到位,许多群众对城镇居民补充医疗保险制度的理解和认识存在不足,认为这一制度主要是保大病。对身体素质较好的居民来说,自认为罹患大病的概率不高,使用补充医疗保险基金的机会不大,因此居民参保意愿和参保积极性不高。另外,少部分居民甚至尚未听说过城镇居民补充医疗保险相关政策[3]。以上这些因素导致城镇居民补充医疗保险制度参保率偏低。从保险的基本原理来讲,参保率过低,逆选择现象相对就会比较严重,导致不能满足大数法则,从而严重影响疾病风险的分担效果。

完善城镇居民补充医疗保险制度的思路

补充医疗方案篇7

第二条 用人单位(不含实行国家公务员医疗补助的用人单位,以下同)上年度职工平均工资高于市区上年度职工平均工资的,必须为职工建立补充医疗保险。其他有条件的用人单位,也应为职工建立补充医疗保险。

第三条 用人单位按上年度在职职工工资总额与退休人员基本养老金之和的3.5%提取补充医疗保险费。其中2个百分点向石家庄市医疗保险管理中心(以下简称医保中心)缴纳,1.5个百分点暂由用人单位集中管理。

第四条 补充医疗保险费的申报、缴纳和经费来源及列支渠道与基本医疗保险制度相同。

第五条 用人单位向医保中心缴纳的补充医疗保险费,由医保中心按上年度在职职工本人工资收入或退休人员本人基本养老金的2%划入基本医疗保险个人帐户,用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。

第六条 用人单位集中管理的补充医疗保险基金主要用于职工患长期慢性病(长期慢性病病种见附件)和大病造成的个人负担过重的医疗补助。补助办法由单位自定。

第七条 补充医疗保险基金必须专款专用,用人单位应每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布基金使用情况,接受职工监督。

第八条 本办法与《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》同时实施。

附:《石家庄市市区城镇职工医疗保险长期慢性病病种目录》

根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》,现将长期慢性病病种规定如下:

一、呼吸系统疾病(2种):阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;

二、循环系统疾病(5种):慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病(原发性);

三、消化系统疾病(3种):消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化;

四、泌尿系统疾病(3种):慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭;

五、血液和造血系统疾病(4种):再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜;

六、内分泌系统疾病(5种):甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;

七、代谢疾病(1种):糖尿病;

八、风湿性疾病(2种):系统性红斑狼疮、系统性硬化症;

九、神经疾病(4种):脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病;

十、精神疾病(1种):精神分裂症;

补充医疗方案篇8

一、基本情况

(一)基金筹集情况

年筹集资金万元(其中自筹万元,各级财政补助万元);年自筹参合金元。

(二)农民参合情况

年,全县参合农民人,参合率为97%;截止到年12月30日,年度全县农民人有人参合,比上年增加人,参合率达到97.43%。

二、基金运行情况

全年共补偿参合农民人次,补偿额为5085.16万元;其中门诊补偿人次,补偿514.84万元,人均补偿62.8元;住院补偿人次,补偿万元,人均补偿元。当年资金使用率为96%,实际补偿比为60.42%;累计资金沉淀率为17.45%。总体而言,基金运行良好,安全合理,没有风险。

三、主要工作开展及经验

(二)搭建县级管理信息系统平台是实现科学管理上水平的关键。

积极贯彻落实省卫生厅《关于印发<省新型农村合作医疗信息化管理系统推广实施方案>的通知》文件精神,认真组织实施《县新型农村合作医疗管理信息系统建设工作方案》。全年共开展信息化管理培训20期,累计培训县、乡、村定点医疗机构及县、乡新农合管理经办人员600余人次;完成了全县新农合管理机构及定点医疗机构基本信息统计,17个乡镇按县、乡(镇)、村、组、户统一编号,参合农民基础信息采集录入等工作。县乡新农合经办机构、定点医疗机构于5月、村级定点医疗机构于8月全面试运行,标志着我县新农合管理信息系统全面建成,为网上在线审核、适时监控和信息汇总,业务管理实现信息化、数字化、便捷科学化迈出了实质性步伐。(三)不断修订完善补偿方案是切实减轻参合患者医疗负担的关键。

(一)强化管理是确保基金安全合理运行的关键。

定点医疗机构的准入标准制度化,充分发挥乡、村组织的监督作用,实行一年一申报,一年一认定,确保参合农民就医安全。严格落实“三级审核制”和“三级公示制”,按时完成了全年报账补偿兑现工作,当年资金使用率为96%,实现了当年资金深沉率不高于15%的目标任务;增加内设机构稽查股及相应编制人员,稽查工作规范化、常态化;对县内和县外医疗机构的管理制度化,两个管理办法(即《县新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《县新型农村合作医疗县外就医管理办法》)已通过县合管委议决、县法制办审核,将于年全面实施。基金管理制度化、规范化是省、地新农合专项资金审计、检查顺利通过的保障。同时还组织业务骨干和乡镇合管站相关人员到周边县(德江、石阡)开展学习交流,取长补短,为我县新农合健康发展起到了积极的推动作用。

(三)形式多样的宣传活动是我县常年筹资工作又创新成绩的关键。

常年筹资工作贯穿于我县日常工作中,形式多样的宣传方式,积极引导我县农民转变观念,自觉参合。于元月、二月份在二次补偿资金发放期间,开展了“我与农民面对面讲政策”宣传活动,印发宣传资料10万余份、张贴“县新农合补偿政策宣传公告”1500余份;利用印江门户网站开设“农村合作医疗专栏”对补偿政策进行详细地、永久性宣传;把“六进村”活动与宣传工作有机结合,编排文艺节目,组建宣讲团等进村入户深入宣传。新农合政策成为乡镇逢会必提,干部下乡进村入户工作必讲的基本工作内容,进一步提高了我县新农合政策知晓率、准确率,进一步巩固了新农合制度的全覆盖。

筹资工作早谋划、早安排。在年3月份全面完成了年度参合票据结报及年参合票据调运、分发等工作,在4月19日全县卫生暨新农合工作会上全面启动了年度的筹资工作。经各乡镇共同努力,截止到12月30日,参合农民381626人,提前超额完成了地区考核我县95%的目标任务。

(四),定期对基金运行情况进行分析,积极开展调研,广泛听取意见及时提出修定方案意见,反复进行理论测算和现实论证,实现了年方案完善修订和年的方案修订。一是完善了《县新型农村合作医疗慢性病特殊病大额门诊费用补偿方案》实施办法,新增3种慢病和5种重特大疾病门诊补偿,提高了补偿比例及封顶线;二是扩大了参合患者的就诊选择范围,新增了本县17个乡镇及县计划生育技术服务指导站、铜仁地区第二人民医院作为定点医疗机构;三是提高了补偿比例及封顶线,于7月对60岁(含)以上参合老人给予优惠补偿,按年龄段分别提高5-30个百分点。四是于12月实施了《县年度新型农村合作医疗补偿方案补充办法》,对年度累计住院发生费用在1万元以下的补偿比例在原比例的基础上统一提高10%,发生费用在1万元(含)以上的按实际补偿比70%的标准给予补偿,封顶线提高到20万元/人;五是再次扩大了基本用药目录范围,县、乡、村三级基本用药目录扩增391种。六是早落实年补偿方案,主要是提高比例,提高封顶线,实施重特大疾病补偿等扩受益面和提高受益程度,即在本县县、乡级定点医疗机构住院补偿比例提高到70%,县外指定医疗机构提高到55%;常规补偿封顶线由2万元/人提高到5万元/人;从年1月1日起全面实施《县新型农村合作医疗重特大疾病大额医疗费用补偿方案》,将对5大类及其它疾病大额医疗费用按实际补偿比70%的标准补偿,封顶线为20万元/人;将住院前三天的门诊检查费用列入住院审核补偿;对所有参合农民全面开展健康体检工作等。

四、存在的不足

一是部分合管站管理体制不顺,人员安排不够合理且不专职,工作经费没有保障,难以保证工作贯彻落实。

二是管理信息系统推进缓慢。参合基础信息准确率不高;医疗机构既懂医、又懂电脑的业务人员严重不足;移动网速慢,跟不上工作的需要,移动公司维护人员不能及时进行维护等。

三是由于外出务工人口较多,家庭账户得不到有效使用,筹资工作压力和难度较大。五、年工作计划及重点

(一)在年—年常年筹资工作成功试点的基础上,今年将继续早谋划早安排,继续把常年筹资工作机制纳入日常工作,进一步探索创新筹资方式,增强农村居民互助共济意识,巩固参合成果,确保2012年参合水平不低于年。

(二)统一安排,定期对全县新农合经办人员和定点医疗机构相关人员进行政策及业务能力培训。

(三)积极开展年新农合管理能力建设年活动。全面推行新农合网络化管理,强化全县新农合管理工作,实现网上审核,使我县新农合管理工作切实步入科学、规范化轨道;在医疗费用支出上启动支付方式改革;落实好定点医疗机构管理及县外就医补偿管理制度;加强稽查工作力度等,确保基金安全合理运行,保证年度资金使用率达到85%以上,实际补偿比达到52%以上。

(四)积极开展调研,广泛征求民意,对新农合工作进行满意度测评,进一步巩固和完善新农合制度,落实好大病统筹工作,确保新农合保障水平彰显实惠。

(五)加大新农合工作的宣传力度,创新宣传手段,力争宣传工作有新突破,确保年筹资工作稳定在年的参合水平。

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