补充医疗保险服务范文

补充医疗保险服务篇1

目前我国实行的大病医疗保险并不是单一的制度，而是新农合大病医疗保障、城乡居民大病医疗保险以及商业大病补充医疗保险的统称。新农合大病医疗保障是在新农合制度框架内，卫生部、民政部和财政部等有关部门针对特定重特大疾病，通过实行按病种付费和提高报销水平等措施，为参合者建立的医疗保障机制。2010年首先启动了提高农村儿童先天性心脏病和急性白血病的医疗保障试点工作，2011年以省为单位全面实行农村儿童两病保障，并在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6类重大疾病医疗保障工作。2012年又将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类疾病纳入重大疾病保障试点范围。2012年，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，则是城乡居民大病医疗保险实施的起点。城乡居民大病医疗保险是针对城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保(合)者发生的大额医疗费用等情况，利用部分新农合基金、城镇居民医保基金，向商业保险机构购买大病保险，在参(保)合群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。［2］商业大病医疗保险是在基本医疗保险之外，完全依靠单位和个人意愿自愿参加的一种保险。商业大病医疗保险通常依照个人患病的风险情况缴纳保费，遇重大疾病时可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。目前商业医疗保险机构中已经普遍开展了商业大病医疗保险。此外，城镇职工医疗保险中也有相应的补充保险形式。国务院在1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)中指出，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

2大病医疗保险的属性

针对大病医疗保险的属性，目前有两种观点:一是认为大病医疗保险是一种在基本医疗保险制度之上的补充保险。［3］补充医疗保险是泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式。［4］对城乡居民而言，无论参与城镇职工、城镇居民和新农合等社会保险，都可视为其主体保险，在此基础之上自愿参与的其他补偿形式，都可被纳入补充医疗保险范畴。它既可以是非营利性的医疗保险组织形式，如社会性医疗保险、企业(行业)互助医疗保险;也可以是营利性的商业医疗保险。补充医疗保险不仅是满足城镇职工对不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充医疗保险强调卫生服务的效率。补充医疗保险应该体现自愿性与选择性原则，更多地依赖于市场机制，通过需方选择与市场竞争，达到其最有效率地提高卫生服务可及性的目标。因此，城镇职工的补充医疗保险和商业大病保险更符合补充医疗保险的性质。另一种观点认为，近年来实行的大病医疗保险是基本医疗保险的延伸。［5］在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险，从性质来看，由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。从建立基础看，从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是参保者自愿投保，以合同契约形式形成保险基金。从参保对象看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，而不是参保者自愿投保并愿意履行合同条款即可。从资金来源看，大病补充保险的资金大部分来自国家基本医疗保险，而不同于一般补充保险的个人或单位。从上述特点看，在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险应属于国家基本医疗保险的重要组成部分。

3不同模式大病保险的政策要点

不同类型大病保险在实施主体、对大病的判断标准以及具体操作等方面均不相同(表1)。具体表现在:一是保障的主体范围不同。城乡居民大病保险覆盖全体城乡居民，而新农合大病保障仅限于参合的农村居民，商业大病保险针对是自愿选择该险种的参保人;二是对大病的判断标准不同，新农合大病保障是以病种作为切入点，从流行病学、临床医学的专业角度出发，选择患病率高、费用高的疾病，通过实行按病种付费和提高报销比例的方式实现费用控制，而城乡居民大病保险和商业保险均以发生大额医疗费用为基础;三是报销的具体比例和实施时机不同。新农合大病保障先判断患者病症是否符合大病条件，如符合直接进入新农合大病保障政策，按照定额或限额支付，报销比例不低于70%，剩余部分患者自付;城乡居民大病保险需要参保人先按照所参加的基本医疗保险险种的各项政策进行补偿，超过补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。不同大病保险间的联系主要表现在不同制度的衔接上。如在已开展大病保险试点的地区，优先将20种重大疾病纳入大病保险范围，对自付部分超过城乡居民大病保险标准的部分，再按照政策规定给予不低于50%的补偿，有效实现对大病风险的分担。

4大病医疗保险的管理经办

我国现有的大病医疗保险，尤其是具有社会医疗保险属性的大病保险主要有两种经办模式:一是由基本医疗保险经办机构直接经办大病医疗保险;另一种是由商业保险公司承办大病医疗保险。政府基本医疗保险经办机构可确保基金安全，也有利于基本医疗保险政策的有效延续。而商业保险机构拥有专业化的组织机构，在精算定价、服务网络方面具有专业优势，可建立单独财务核算体系，提供业务、财务、信息技术等支持。而从国际经验看，不同类型经办机构均可以承办补充医疗保险。有的是政府直接举办，如新加坡的健保双全计划和增值健保双全计划，由中央公积金局承办［6］;有的是非营利机构举办，如澳大利亚、法国等国家均有大量非营利的社会合作团体、互助会以及互济基金会等非营利性的医疗保险机构，提供全民医疗保障制度未覆盖的医疗服务项目［7］;还有很多国家的补充保险直接由商业保险公司举办，如英国、德国均有商业医疗机构经办补充医疗保险［8］。值得注意的是，大病医疗保险的经办选择与对大病医疗保险性质和未来发展走向的认定有紧密联系。如果认为大病医疗保险是基本医疗保障制度的延伸，其筹资与支付方式与社会基本医疗保险并无实质性区别，从确保基本医疗保险基金安全的角度出发，更倾向于选择政府的基本医疗保险经办机构。但也有观点认为，目前的大病医疗保险并没有体现补充医疗保险的自愿性与选择性，如果附加医疗保险基金不能与基本医疗保险基金独立核算，补充医疗保险基金的风险控制能力将会降低，从而难以保证基本医疗保险基金的收支平衡，因此建议由商业机构独立经营管理。无论是由哪个机构进行经办管理，实际保费都要取决于社会保障部门与经办机构对保险标的、费用风险、增长趋势等技术指标的具体界定商讨。为控制管理成本、提高保障效率，目前许多地方仍选择由政府的基本医疗保险经办机构直接管理大病医疗保险基金。

5完善大病医疗保险制度的建议

大病医疗保险在我国实施时间还不长，其保障范围、本质属性、管理经办等特征都需进一步明晰，这对统一补偿标准、指导各地实践具有重要意义。未来要实现大病医疗保险制度的持续发展，应从完善制度本身、提升管理能力和改善政策环境等方面加以改进。一是进一步完善大病保障制度。明确大病保险的定位，实现基本保险的普惠性、共济性与补充保险的自愿性和选择性的平衡。目前的城乡居民大病保险是与基本医疗保险相配套的公共产品，是基本医疗保险功能的拓展延伸，要坚持政府主导的原则，综合考虑当地人口分布、医疗价格上涨、经济发展水平等因素，统筹确定筹资方式、补偿程度、服务标准、产品价格等，制定科学的筹资水平，健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标。随着基本医疗保障制度补偿水平的不断提高，也可以考虑将大病保障的部分内容纳入基本医疗保障。对城镇职工大病医疗保险和商业补充医疗保险，政府应加强监管，让社会保险机构和商业保险机构在补偿经营成本后，除了能获得社会平均利润外，还能提高保障水平，降低大病患者负担，实现互助共济和可持续发展。二是要提升专业保险经办机构的服务能力。要建立更专业化的保险经办机构和保险专业队伍，提供精算、财务、信息等技术支持，提供安全、高效的理赔服务，确保基金效率。有条件的地区还应考虑引导保险经办机构加强与医疗服务机构的沟通联系，成立服务团队，不断丰富健康管理服务内容，帮助参保人群提升健康水平，减少基金支出，从基金管理向健康管理转化。三是要不断完善大病保险的政策环境。一方面，通过信息公开、消除政策门槛等，为不同类型的保险经办机构创造公平的竞争环境，提升保险基金管理水平。另一方面，政府相关部门要加强监管，规范保险机构、医疗机构和被保险人行为，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高医疗机构和商业保险机构的服务质量。

补充医疗保险服务篇2

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。

补充医疗保险服务篇3

关键词 企业补充医疗保险 保障水平 集约化管理

中图分类号：F272 文献标识码：A

企业补充医疗保险是我国多层次医疗保险体系的重要组成部分，其主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。下面就一些企业自办的补充医疗保险在运行中存在的问题进行分析。

一、企业补充医疗保险的制度建设

根据国发〔1998〕44号文件精神，企业出台了《建立企业补充医疗保险的指导意见》，各基层单位根据指导意见，建立本单位企业补充医疗保险实施细则。主要内容包括补充医疗保险实施对象、基金筹集及管理、补充医疗保险支付项目、补充医疗保险待遇、报销流程等。由于各单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地政策等因素不同，其实施细则各有不同。

二、企业补充医疗保险运行中的主要问题

（一）医疗保障水平、支出结构不均衡，统筹能力不强。

基金的筹集以各单位上年度职工工资总额为标准提取，使用范围涵盖本单位在职和退休、退职人员。随着社会进入老龄化，医疗消费水平也日渐提高，尤其是退休职工人数较多的基层单位，补充医疗保险待遇多向老职工倾斜，用于退休职工的医疗费用报销资金占总支出的70%以上，影响了在职职工的医疗消费需求，各单位的支出结构存在不均衡，进而影响保障水平。

（二）补充医疗保险保障标准不统一，影响员工稳定和人力资源的合理配置。

由于各基层单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地经济发展水平等因素，造成员工的补充医疗保障标准不统一，保障水平高低不一，在企业内部形成员工之间的攀比，在一定程度上影响职工队伍的和谐稳定，也影响企业人力资源的优化配置与有序流动。

（三）企业制定的补充医疗保险指导意见的医疗保障水平略显不足。

从各基层单位按照企业总部的补充医疗保险指导意见制定的实施细则实际运作来看，参保职工住院医疗费自付部份的报销比例不高，例如“发生的超过基本医疗保险住院起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，扣除按基本医疗保险及各种附加保险的规定报销部分，其自付部份在职职工由企业补充医疗保险金报销5O%-70%”，个人会负担自付部份的30%以上。同时，指导意见中缺乏单独针对癌症等重大疾病的保障项目。由此，企业补充医疗保险不能完全弥补基本医疗保险从企业自建自管到属地化管理带来的医疗保障水平降低的需要，出现了基金支出不足与医疗保障不到位的矛盾。

（四）补充医疗保险基金逐年累计结余挂帐风险。

各基层单位为确保补充医疗保险基金合理使用，以保障职工重大疾病时的支付能力，每年补充医疗保险基金计提数的使用上均有结余，有的单位累计结余多达几百万，这部分结余逐年累计进入下一年基金，在财务挂帐。对于一个大型企业集团而言，企业补充医疗保险基金余额可达几千万元。随着财务管理的进一步规范，长期挂在帐上且逐年累计增加的这部分基金存在一定的风险。

（五）工作人员不专业，管理水平不足，服务质效不高。

由于全部在职、退休职工都可以享受门诊医疗费用报销，各基层单位即使一年一次或一年两次集中报销门诊费用，工作量也相当大。同时，企业补充医疗保险支付的项目必须符合基本医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施项目内发生的医疗费用，一般来说，企业的保险工作人员不具备相应的专业知识，对职工的相关问题不能有效解答，对票据的审核可能不到位，也就不能更好的服务员工，补充医疗保险管理职工审核中难免会出现不符合规定的报销项目。这些都将给企业带来一定的风险。

三、企业补充医疗保险管理对策思考

（一）企业补充医疗保险制度办法标准化。

在企业内制定和执行统一的制度和办法，突出补充医疗保险的保障功能定位，做到各基层单位职工享受的医疗保障水平基本平衡，弱化职工的攀比心理，营造企业和谐稳定氛围，一定程度上也利于职工的合理流动，统一的政策和标准也有利于企业总部管理规范和各单位执行高效、服务到位。

（二）企业补充医疗保险基金管理集约化。

加强企业补充医疗保险队伍建设，引进和建立集中统一的信息处理平台，做到企业集中管理和统筹使用补充医疗保险基金。各基层单位定期计提和上缴资金企业总部，总部根据统一政策集中审核拨付大额医疗保险费用，通过对资金集中管控、信息集中处理，切实增强企业全局范围内统筹调剂能力和在线监控能力，降低财务和政策风险，形成补充医疗保险的基金集约化管理模式。

（三）企业补充医疗保险报销业务专业化。

引进专业机构，搭建补充医疗保险小额医疗费用报销支付的集中审核报销专业化平台，让员工享受规范、高效的专业服务。企业总部社保机构集中力量抓制度、抓管理、管资金，降低管理成本，规避财务风险。

（作者单位：四川省电力公司技术技能培训中心，四川电力职业技术学院）

参考文献：

补充医疗保险服务篇4

一、保基本，广覆盖，建立全民医保制度

2000年8月，焦作市建立城镇职工基本医疗保险制度；2008年，建立城镇居民基本医疗保险制度；2011年10月，实现城镇基本医疗保险市级统筹；2017年1月，统筹城乡，建立城乡居民基本医疗保险制度。经过不断努力，基本医疗保险覆盖范围不断扩大，截至目前，全市城乡基本医疗保险参保人数338万人，参保率达到97%，基本实现人人享有基本医疗保障。特别是城乡居民制度整合后优势明显：一是制度覆盖范围更广；二是诊疗用药范围更宽；三是乡村医生多劳多得，待遇得到保障；四是参保病人待遇大幅提升。

二、多层次，惠民生，健全医疗保障体系

通过构建“以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，困难群众大病补充医疗保险为托底”的三个层次的医疗保障体系，满足不同人群的医疗保障需求。1.城镇职工大额医疗费用补充保险实行上不封顶制度。2014年5月，焦作市印发了《关于实施焦作市城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，实施城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度。城镇职工大额医疗费用补充保险的参保人员其医疗费用在一个年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额，对符合医疗保险政策规定的费用，报销比例为90%。焦作市成为全省首家实现医疗保险按比例报销上不封顶的城市，走在了全国的前列。2.城乡居民大病保险政策全省统一。城乡居民大病保险实行全省统一政策，大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，不再额外向城乡居民收取费用。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线（1.5万元）的部分，由大病保险资金按比例分段支付，费用越多报销比例越高，年度最高支付限额为40万元。3.在全省率先启动困难群众大病补充医疗保险工作。2014年以来，焦作市在全省率先启动困难群众大病补充医疗保险试点，通过精准识别保障对象、科学设置阶梯式比例、报销额度上不封顶、全面推行一站式结算服务等办法，有效缓解了因病致贫、因病返贫问题。目前，焦作市困难群众大病补充医疗保险运行平稳，并取得了较好成效。2017年1~5月，享受待遇困难群众3985人次，报销金额765万元。河南省在总结焦作市近年经验的基础上全面展开困难群众大病补充医疗保险工作，作为精准扶贫的重要手段，对减轻困难群众大病医疗费用负担，进一步发挥医疗保障托底保障功能具有重要意义。

三、调比例，优服务，实现分级诊疗格局

1.打造医疗与医保一体化运行载体。焦作市自城镇居民基本医疗保险制度建立以来，以社区卫生服务中心为载体，创新居民参保和社区首诊一肩挑的焦作模式，充分发挥社区卫生服务中心“守门人”作用，实现“小病在社区，大病进医院”的分级诊疗格局。2.通过政策倾斜，引导社区首诊和双向转诊。一是降低起付标准和自付比例。城镇职工住院医疗费用医保基金起付标准为：一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级定点医疗机构分别为200元、600元、800元。城镇职工基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下的部分，医保基金支付比例为：一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级定点医疗机构分别为90%、85%、80%。二是政策明确提出“参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医”，强调首诊制的是基于为居民提供可及性、快捷性的医疗服务，并充分尊重患者的选择权，形成首诊在社区、双向转诊的良性互动局面。三是建立门诊慢性病分级诊疗制度。坚持患者自选、政策引导，以慢性病、常见病、多发病为突破口，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

四、倾政策，强基层，推动医疗联合体建设

2014年5月，焦作市人社局印发《关于转发<焦作市深化医药卫生体制改革领导小组关于在全市全面推行医疗联合体工作的意见（试行）>的通知》（焦人社〔2016〕146号）文件，通过对参加医联体的试点医疗机构，适当提高总额预付（预算）额度，提高医疗机构构建医联体的积极性，推动焦作市医联体建设。近期，焦作市人社局拟出台《关于建立焦作市门诊重症慢性病分级诊疗制度的实施意见（试行）》文件，明确规定基层医疗机构要和上级医疗机构建立医疗联合体，确保上级医院资深专家定期到基层医疗机构坐诊。基层医疗机构为签约患者提供优先转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗。上级医疗机构对基层签约患者开设绿色通道。

五、促合作，便结算，发展健康养老服务

2015年，焦作市印发了《焦作市人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》（焦政文〔2015〕25号）文件，引导有条件的养老机构内设医疗机构，规模较小的养老机构可采取与周边医疗卫生机构合作的方式，为老年人提供医疗卫生服务。同时，医疗卫生机构要积极支持和发展养老服务。通过将养老机构内设的医疗机构纳入医保定点范围的办法，积极推进医养结合服务发展。目前，焦作市人社局已将1家养老服务机构纳入医保定点范围，并且有两家定点医疗机构已开设养老护理床位，参保老人的医疗费和床位费享受即时刷卡结算。

补充医疗保险服务篇5

【关键词】商业保险；城乡大病补充医疗保险；委托管理模式；保险合同模式

随着社会保障体系的日益完善，我国构建的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险为主体的医疗保障体系已初具规模，全民医保体系已初步建立。由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担沉重，因病致贫、因病返贫的现象突出。为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，国务院于2012年8月下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。这为商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险提供了重要的政策支持。

一、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的主要模式及其代表

（一）委托管理模式——新乡模式

2003年，新乡作为全国新农合首批试点，便采用政府组织引导、财政部门管理资金，卫生部门负责具体医疗补助金支付的管理模式进行新农合试点工作，但这种“政府自己办、自己管”的模式存在很多隐患。随后，新乡市卫生局便和中国人寿新乡分公司展开合作，确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制。由此，诞生了“管办分离”的“新乡模式”。

截止到2012年上半年，中国人寿新乡分公司参与新农合经办业务8年多来，累计为2620.31万人次的参合农民提供了医疗报销支付服务，累计支付新农合基金达25.6亿元。其中2011年，新乡市在13个县（区）开展了新农合经办业务，覆盖人群438.6万人，累计新增基金6.4亿元，补助支付704.7万人次，补助金额达617亿元。其中大额补助5.05亿元，补助35.4万人次，小额补助127亿元，补助669.3万人次。

（二）保险合同模式——湛江模式

2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，实现了医疗保险制度城乡一体化。此外，湛江市政府还决定从个人缴费中拿出15%，投保中国人保健康湛江中心支公司城乡居民大额补充医疗保险，将城乡居民个人最高报销限额（包含基本医疗和大额补充医疗两部分）从1.5万元分别提高到5万元和8万元，当时参保人数约为563万人。这便是彼时引起轰动的“湛江模式”。随着“湛江模式”不断成熟，报销限额逐年提高。2012年，湛江市城乡居民参保人数为637万人，医保覆盖率达到98.7%。经调整，城乡居民个人最高报销限额也分别提高到16万（一档缴费30元）和18万（二档缴费60元）

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

二、委托管理模式和保险合同模式的比较分析

委托管理模式是一种第三方管理模式，是政府服务外包的一种方式。保险公司只提供经办管理服务，但并不承担任何风险。将商业保险引入城乡大病补充医疗保险，一方面能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。同时借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。另一方面，可以降低道德风险，规范医疗行为，改善医疗环境。保险公司经过多年理论研究和实践摸索已经形成了比较成熟的减少道德风险损失发生的技术，因此，保险公司在处理医疗领域道德风险问题上具有较大优势。保险公司可以通过动态预警、实时监控、秘密巡查、诊疗干预等专业技术手段，降低道德风险，规范过度的医疗行为。

保险合同模式是保险公司基本按照商业保险模式运作，商业保险公司承受全部的经营风险，面临着医疗保险市场逆向选择和道德风险的困扰。以保险合同模式交给保险公司经办后，亏损由其垫付，能够大大减轻由此造成的财政压力，可以确保保险政策的持续性。在这种方式下，保险公司在支付合同约定的医保待遇后，结余部分将成为保险公司的利润收入。但是对于基本医疗保险而言，釆用保险合同模式经办不符合国家社会保险基金管理的规定，因为社会保险基金必须要遵循专款专用原则，基金只能用于给付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本医疗保险釆用保险合同模式委托给保险公司后，可能会造成基金流失。同时，自负盈亏的保险合同模式也会给保险公司带来一定的风险，因为保险公司的根本目的就是盈利，如果长期无利可图甚至亏损，势必影响保险公司的积极性，因此，应该在税收政策等方面给予商业保险公司适当的优惠以作激励。

综上所述，从本质上讲，委托管理模式只要求保险公司提供专业技术，而不承担任何风险；而保险合同模式则是由保险公司经营政府保障计划型保险产品，自负盈亏。因此，笔者认为，大病医疗保险需因地制宜，委托管理和保险合同两种模式各有千秋，选择哪种模式经办医疗保险关键要看险种、资金运营情况以及各地放政府的经济发展水平等因素。

三、结语

商业保险公司参与城乡大病补充医疗保险是我国医疗保险制度改革的必然趋势，也是我国惠及民生的重要内容。商业保险参与城乡大病补充医疗保险不仅有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设，还可以更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用，从而提高基本医疗保障的水平和质量。在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取的政府主导、商业保险机构承办的方式，这是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合我国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新。

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补充医疗保险服务篇6

医疗保障制度是工业革命和社会进步的产物，也是现代化国家重要的社会制度之一。世界上大多数国家的医疗保障体系都呈现多层次，这是社会保障制度本身的多层次性和保障对象的多阶层性所决定的。为此，在建立医保制度的过程中，设计了多维度的基本架构与多样化的保障模式，形成多层次的医疗保障体系，以适应各类人群多层次的需求，适应社会主义市场经济体制需要，是尤为必要的。

现阶段我国已经初步建立了符合社会主义市场经济体制要求的社会医疗保障体系。但是，目前仍存在城乡发展不平衡、统筹层次底、制度不完善等诸多问题。需要建立和完善以基本医疗保险为主体，补充医疗保险和医疗救助为支撑，大力发展商业医疗保险的多层次医疗保障体系。

商业医疗保险最大的特点是由保险双方基于平等互利的原则，按照权利和义务对等的原则建立经济契约关系，保障水平随缴费额的增加而上升，是一种市场行为和金融活动。对于商业保险公司而言，是按照市场原则自主经营，以获得利润为经营目标，但同时对基本医疗保险起到了补充作用。

一、商业医疗保险是多层次医疗保降体系的重要的组成部分

建立以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系是我国政府对符合现有国情作出的合理判断和正确决策。我国是一个人口众多，幅员辽阔、各地区各行业间经济发展不平衡的发展中国家。我国目前仍处在社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合实力不强，城乡居民之间收入差距比较大，这就必然导致各阶层人群医疗需求存在差异。政府建立的社会医疗保险制度只能是为人民群众提供基本医疗保障，更高层次的医疗保障需求需要通过其他补充渠道来解决，正因如此，商业医疗保险就成为基本医疗保障的重要补充途径。

二、社会医疗保险和商业医疗保险协同发展是世界总体趋势

从世界各国的经验来看，社会医疗保险和商业医疗保险之间存在密切关系，相互依存、相互补充、相互合作、共同发展，这已形成人们的共识。例如：美国有世界上最稳定的社会保障制度，也有高度市场化的医疗保障制度，然而，美国的商业健康保险发展非常成熟，有一套比较有效的筹资机制和费用控制机制。政府和市场的职能划分得很清楚，政府负担“老、小、穷”人群的基本医疗保障，社会其他成员的医疗保险和补充医疗保障均有商业健康保险承担。又如：荷兰2004年通过的医疗保险法案，其中，在法案中推行的“有管理的市场竞争”条款，主要特点就是要充分发挥商业保险作用，引导商业保险机制参与社会保险管理，将法定医疗保险 （社会医疗保险）交由商业保险公司经办，参保人可自愿选择保险公司参加医疗保险。

三、商业医疗保险和社会医疗保险合作是体系建设的内在需要

尽管社会医疗保险和商业医疗保险在许多方面存在差异，但是，两者在如何制定科学合理医疗费的给付标准和支付方式、如何有效地控制医疗费用支出、如何与定点医疗机构进行医疗费用结算、如何加强对医疗服务行为监管等方面都有着共同追求目标。除此之外，在其他领域和课题研究等方面也有着许多共同的合作。

目前，按照国家新医改的要求，在社会医疗保险制度建设中，要引人市场机制，发挥商业医疗保险的专业优势，放大制度效能，是完全符合我国医疗保障体系建设需要的。坚持政府作用与市场机制相结合，一定程度上分担了政府在医疗保障方面的压力，政府建立社会医疗保险制度，为每个社会成员得到基本医疗，提供了法定政策支持和资金来源，又通过引人市场机制，樘岣呋金的使用效率和参保人的合理医疗需求提供了服务，实现了以基本制度公平为前提的目标，促进社会医疗保险服务管理运行效率的提升，从而达到社会医疗卫生资源的有效配置和效益最大化。

四、商保公司承办社保医疗服务是创新社会管理的重要要举措

在公共服务领域，不断创新社会管理方式，综合运用行政手段和市场工具，不断释放行政资源配置的“制度红利”，能最大限度地改善民生和社会福利，有利于政府在公共服务的部分环节和领域策略性退出，进而将职能主要集中在政策制定、服务购买和独立监督上，变公共服务的预算投人为战略购买，切实提升财政资金的宏观配置效率，同时，也有利于政府加快转变社会管理观念，通过制度建设和政策引导，借助市场机制提供公共产品，可有效增加公共服务的可及性和均等化。在医疗公共服务领域，政府通过商业医疗保险来经办各类社会医疗保障业务，直接参与构建社会医疗保险制度的社会管理工作，有利于政府部门从大量具体事务中解脱出来，弥补管理服务经费和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和监管；也有利于调动社会力量参与公共服务和社会管理的积极性；促进医保基金更有效运行和经办服务的提升。

总之，商业健康保险参与我国医疗保障体系建设并不单纯是一种简单的供给与补充，而是为构建一套合理有效的医疗保障体系、提升医疗保障体系对整个社会经济发展的价值出应有的贡献。要坚持政府机制同市场效应相结合，充分发挥政府财政资源的作用及市场经济制度的优越性，不断推动商业健康保险和基本 医疗保险之间的互动与配合，努力构建多层次医疗保障体系。

参考文献：

[1]张晓，商业健康保险[M]，北京：中国劳动社会保障出版社，2004；

[2]熊志国、阎波、锁凌燕，中国商业健康保险发展模式探索――兼论医疗保障体系发展的价值与取向[M]，北京：北京大学出版社 ， 2012.12；

补充医疗保险服务篇7

随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。

二、企业建立补充医疗保险的关键点

一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。

三、企业补充医疗保险管理技术

一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。

四、管理技术主要创新点和效果

一是通过补充医疗保险管理技术，企业形成了以基本医疗保险为主，补充医疗保险为辅，资金多渠道、保障多层次，适应不同群体的医疗保险体系。二是采取门诊一般疾病与特殊疾病区别对待、分开管理办法，妥善解决了大病和慢性病人员医疗费额度不足的问题。三是应用IC卡技术，方便了医疗机构和基层单位对就医人员的身份辨识，加强了参保人员就医和报销费用的事前监管。四是自主研发应用补充医疗保险信息管理软件。不仅通过事中预警、事后追踪技术，加强了保险业务日常监管；同时实现了网上业务经办、费用时时结算、信息查询便捷，统计数据及时，更好满足了管理层决策需求，对方便基层与职工，大幅提高工作效率和服务水平发挥了重要作用。五是建立健全基金监管制度。通过完善内部管理制度，规范日常管理，加强外部监督检查，为确保基金安全奠定了基础。通过几年的运行，医疗保险管理和服务水平不断提升，有效遏制了职工医疗费用浪费现象，实现基金收支平衡，企业医疗保障能力不断增强，大大减低了参保人员特别是大病人员个人医疗费负担，得到了企业广大职工及其家属的理解与支持，企业医疗保障体系相继建立与完善，对促进企业发展、维护和谐稳定的环境创造了条件。总之，企业补充医疗保险管理技术的应用，不仅充分发挥了企业补充医疗保险的作用，是国有大型企业医疗保险管理工作与时俱进、不断创新和发展的必然要求，也是建立“多层次医疗保障体系”的一项有益探索。

补充医疗保险服务篇8

2016年精准扶贫工作开展以来，我市医疗保障专项扶贫工作扎实推进，特别是2019年3月市医疗保障局成立以来，在市委、市政府的坚强领导下围绕中心、服务大局，把落实医疗保障扶贫政策作为一项重要的政治工作来抓，主动作为积极推进，在全面落实“三保险、三救助”、“136”和门诊特殊慢性病保障政策、完善农村贫困人口“先诊疗、后付费”、“一站式服务”、“一单制”即时结算等便民服务措施方面取得了明显成效，为助力我市脱贫攻坚发挥了应有的作用，现把落实情况汇报如下：

一、基本情况

XX市居住人口共计xxx万，2017至2019年三年来，市财政共为我市xxx万人次建档立卡贫困人口资助基本医疗保险和补充医疗保险个人缴费部分合计xxx万元。共征收医保基金总额为xxx5万元，医保基金共为xxx人次建档立卡贫困人口报销医疗费用 万元（其中基本医疗保险支付 万元，大病医疗保险支付 万元，补充医疗保险支付 万元，“136”政策兜底补偿 万元，医院负担 万元，医疗救助 万元，民政兜底 万元，特殊困难资助 万元）。

二、 政策执行情况

1、“一站式”报销服务

为了方便农民群众医疗报销，结合新农合医疗费用补偿特点，通过信息系统对接、合署办公等方式向参合农民提供“一站式” 报销服务。于2017年9月1日成立“XX市建档立卡贫困户一站式服务窗口”。服务窗口由卫计局、人社局、民政局、人寿保险公司组成。地点设在市医院和市域内定点医疗机构。市医院一站式服务窗口由民政局、市医院、新农合、人寿保险公司各派人共同工作，各定点医疗机构由各定点医疗机构代办。

2、全面实行XX市三保险、三救助政策

落实三保险即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险；落实三救助即参保缴费救助，医疗救助，辅助器具免费适配救助。

3、建档立卡贫困户“1、3、6”政策

2017年7月1日起执行在市域内、市级、省级住院，个人年度自付封顶额分别为1000元、3000元、6000元。

4、门诊大额慢性病政策

从2017年7月1日起，对患有35种门诊大额慢性病的建档立卡贫困户门诊大额慢性病目录内的费用按病种100%报销。

二、缴费救助情况

1、2017年为建档立卡精准贫困户 人除低、五保等民政救助外的 人参保缴费个人缴费部分由市政府予以每人补贴 0万元。

2、2018年建档立卡精准贫困户应参保 人，实参保 人；参保缴费由个人缴费部分每人 元由省财政助70%、市财政30%予以全部救助，建档立卡贫困户参保率100%。

3、2019年建档立卡贫困户应参保人数 人，实参保人数 人；参保缴费由个人缴费部分每人220元由省财政助70%、市财政30%予以全部救助，建档立卡贫困户参保率100%。

4、2020年建档立卡贫困户应参保人数 人，实参保人数 人；参保缴费由个人缴费部分每人250元由省财政助70%、市财政30%予以全部救助，建档立卡贫困户参保率100%。

三、建档立卡贫困户报销情况

1、2017年全年建档立卡贫困户累计住院报销4570人次，补偿1240.38万元。建档立卡精准贫困户的孕产妇免费住院分娩312人次，补偿53.91万元。特殊慢性病全部按目录内100%的比例报销共计375人次，补偿金额57.6827万元。

2、2018年全年建档立卡贫困户累计住院补偿10026人次，发生总费用5676.5152万元，基本医保支付3645.4147万元，大病保险支付417.6087万元，补充医疗保险支付88.8441万元，兜底补偿505.5315万元，医院负担4.3537万元，医疗救助246.8924万元，政府兜底276.3412万元，特殊困难救助3.0629万元。基本医疗保险报销实际补偿比为91.42%。建档立卡贫困户慢性病人次1949人，特殊慢性病全部按目录内100%的比例报销，基本医保支付122.0110万元，。

3、2019年我市建档立卡贫困人口住院累计补偿13116人次，总费用8148.2217万元（其中基本医疗保险报销4967.2540万元，大病保险报销841.5040万元，补充保险报销144.6518万元，“136”兜底报销988.1216万元，医疗机构负担5.9615万元，医疗救助568.5695万元），建档立卡贫困人口住院综合保障水平达92.9%。

4、2020年1到3月份建档立卡贫困人口累计住院1406人，总费用931.0166万元，基本基本医疗保险报销548.0566万元，大病保险报销116.4179万元，补充保险报销22.5884万元，“136”兜底报销76.4778万元，医疗机构负担2.4228万元，医疗救助77.6290万元，建档立卡贫困人口住院综合保障水平达90.1%。

四、工作中存在的问题

1、虽然做了大量的宣传工作，但仍有部分贫困户反映对扶贫政策不了解，尤其对慢性病政策了解不够深入，还需持续加大宣传力度。

2、由于广大群众没有树立正确的就医观念，建档立卡贫困户住院率偏高，造成医保基金“压力”太大，存在透支风险。

五、下一步工作安排

1、大力开展医保政策的宣传，采取多种形式让广大老百姓知晓医保政策。印制了大量的宣传资料和政策手册，通过进社区、进医院、进农村广泛开展医保政策宣传，提高广大群众对医保政策的知晓程度。

2、继续优化医疗保障公共服务，整合医保经办资源，大力推进基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”服务、“一单制”即时结算，为贫困人口提供更加方便快捷的医保报销服务。

3、继续开展好门诊特殊慢性病的申报、审核、鉴定管理工作。

4、加强作风建设，进一步建立健全各项报销审批制度，简化转院、就医、报销流程，为广大群众提供更加便捷、更加高效的服务。

六、持续巩固脱贫成效

1、继续抓好国家、省、市、市医疗保障各项惠民政策的落实。

2、继续推进“三保险、三救助”扶贫政策的全面落实。

3、积极探索医疗保险“促预防、保健康”工作理念，提高广大人民群众健康意识。