补充医疗保险范文

时间:2023-03-21 00:15:27

补充医疗保险

补充医疗保险范文第1篇

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展,有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家(机关、事业单位108家,企业81家),共有职工92630入,男女职工比例为8:5(机关和事业单位为3:l,企业为5:2),离退休人员占职工总数的25%(机关和事业单位为24%,企业为26%)。81家企业单位中经济效益较好的占4.8%,一般的占31.l%,较差的占55.4%。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元(机关和事业单位7337.80元,企业5633.21元)。通过对调查结果的分析,关于补充医疗保险,我们得出如下几点印象和结论(不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况)。

(一)大多数单位(机关和事业单位占93.l%,企业占85.2%)指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8%以下,能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位(机关事业单位为67%,企业为54.3%)不愿为单位职工投保补充医疗保险,不愿意投保的主要原因是单位负担不起;愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2%左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此,补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式,保险费亦不能定得过高。

(二)愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险,并愿意用不超过职工工资总额的3%来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充,除具有得天独厚的优势外,也符合广大职工和单位的愿望。

(三)大多数职工(占68.7%)认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60.9%的职工个人不愿意投保商业医疗保险,不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感,愿意投保的个人大多(占56.1%)仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明,商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点,但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段,广大职工和单位对保险公司的信任度不高,对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势试析

(一)补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况,即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段,在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是,用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖,而有些单位尚未进入社会保险的保障范围,则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然,来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是,用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险),劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此,补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面,特别是中年人才方面,具有明显的优势;相反,无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

(二)补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。

1.时间上的相关性。

从实行补充医疗保险地区的情况看,补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是,在整个医疗保险制度改革的大背景之下,基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年,补充医疗保险亦将开始建立,如四川和山东威海。二是,随着整个医疗保险制度改革的启动,补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步,如厦门市。可以预计,在全国范围内,补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此,对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

2.补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。

我们认为,补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

3.补充医疗保险立法与基本医疗保险立法在内容上将具有较强的关联性。

补充医疗保险范文第2篇

很多人都有这样的困惑:每月都缴纳社会医疗保险金,可是一年下来,看病的花销却无法报销。

这是因为,按照规定,社会医疗保险报销有一个起付标准,也就是俗称的“门槛费”。例如北京社会医疗保险起付标准为:每年门诊1800元;住院治疗1300元,第二次650元。

所以,如果在一年的时间里,你的门诊花销没有超过1800元或者正好1800元,社会医疗保险都不报销。这就给补充医疗保险提供了滋生的土壤。

补充医疗保险,顾名思义,就是对社会医疗保险的一种补充,包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。

目前我们讲得最多的,多是企业补充医疗保险,也就是已参加当地城镇职工基本医疗保险的用人单位,按照自愿原则,以单位在职职工和退休人员为团体的形式,参加职工补充医疗保险。这种类型的补充医疗保险不接受个人参保。

那么,投保了补充医疗保险之后,被保险人将享有哪些保障呢?

还以北京市为例。目前有保险公司与北京市人力资源和社会保障局共同推出了“社会基本医疗补充保险”,覆盖北京市城六区,每年11月至次年3月之间集中投保。保障范围分为小额门急诊补充医疗保险、大额门急诊补充医疗保险、小额住院补充医疗保险、基本住院补充医疗保险、大额住院补充医疗保险等部分。赔付项目均按《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。

保险责任共分六项(以选择90%报销比例、400元免赔为例)。

一是门、急诊补充保险(基本部分:职工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于大额医疗互助资金支付范围内自付部分的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

二是门、急诊起付线以下补充保险(职工1800元以下;退休人员1300元以下的自付部分)即被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于医保支付范围并在门、急诊起付线以下部分的医疗费用,扣除绝对免赔额后,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

三是基本医疗住院附加住院起付线以下。即基本医疗住院起付线以下(0-1300元)自付部分,保险公司按基本医疗保险报销范围内的金额赔付90%。

四是基本医疗住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),在基本医疗起付线之上,最高限额以下由职工个人自付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

五是大额互助住院补充保险(高额住院)。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),超过基本医疗统筹基金最高支付限额至大额互助资金最高支付限额部分由职工个人支付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

六是超高额住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用超过22万元至32万元(大额互助封顶线以上)部分的费用,保险公司按超过部分的90%比例给付医疗保险金。

按这些保险责任,我们举个例子看看是如何报销的。

张某50岁,在职职工,因恶性肿瘤在三级医院治疗,一个保险期内一次住院,医疗费用30万元,其中不包括自费诊疗项目和自费药品,报销方法如下:根据基本医疗的赔付规定,医疗费用分档累进赔付,最高赔付7万元;大额互助住院的赔付规定:参保人员按70%赔付,最高赔付10万元;住院治疗费用在一个自然年度内,累计支付达到医保中心的最高支付限额15万元后,剩余自付部分为30万元-17万元=13万元,由保险公司按90%比例给付医疗保险金13×90% =11.7万元。

补充医疗保险范文第3篇

关键词:必要性;条件;形式;方案

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下,可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的,主要体现在以下几个方面:

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距,特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用,必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”,将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策,难以充分体现不同人群的现实差别,并且降低一部分人的医疗保障水平,影响了基本医疗的稳步推进。因此,实行补充医疗保险制度,是实现效率、公平原则,确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助,企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充,以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间,同时也有利于强化医患的制约机制,有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件:

首先,必须参加基本医疗保险,并按时足额缴纳保险费用。其次,具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润,并按时缴纳其他社会保险费用,保证足额发放职工工资。第三,已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇,且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式:

其一,建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险,但应建立相应的经办和管理机构,并使补充保险资金与企业经营性资金分离,确保保险资金的安全。

其二,与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作,也可以保险公司的某一相关产品为基础,根据实际情况设计补充医疗保险方案,由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三,企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费,也可以实行企业单独缴费,具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费,有利于提高参保人员的保障意识,体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1.企业补充医保险方案的设计原则:

(一)是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事,切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

(二)是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线(免赔额),就不符合这一原则。

(三)是针对性原则。企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的绝对数额越大,个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,体现“雪中送炭”的原则。

(三)是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

(一)“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管这一部分职工所占比重较小,但费用很大,致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,基本医疗既不可能完全包下来,也不可能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,因此应该为职工寻求一个最佳解决办法,即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险,减轻重病职工负担,保障其基本生活。

其具体做法,可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料,合理进行资金筹集数额和承保水平测算,制定出在年人均几十元钱的条件下,保证“超大病”医疗费用支付的办法,至于资金的来源,可通过个人为主,单位为辅的方式实现。实际上,只要是费用低,即便是完全由职工个人负担,单位代扣代缴也是可以实现的,更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施,是本着规模出效益的原则承办的,因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传,动员其参加,集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处,一是由于承保费用较低,便于推广实施;二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务,若发生超限额医疗费用,可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定,易于实施和管理。

另一方案是,企业如果效益好,可直接拨付一部分款项支付自负段。

(二)“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为减轻重病职工负担,保障其基本生活,职工所在单位在有条件的情况下,有必要建立职工大病专用基金,在企业内部实行统筹使用,所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分,职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用,要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论 

补充医疗保险不同于基本医疗保险,其方案不求一致,只要能弥补基本医疗保险的不足,满足人们多元化的医疗需求,同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析,有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案,需要根据保险目的,以及可能提供资金和管理情况的不同,进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素,目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制,即单位经济效益要好,具有一定承受能力。同时,补充医疗保险的范围只能是职工本人(不含家属)。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩,还必须体现一定的差别;在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明.医疗保险学概论〔M〕.深圳:海天出版社,1995.

[2]郭士征,葛寿昌.中国社会保险的改革与探索〔M〕.上海:上海财经大学出版社,1998.

[3]张笑天,王保真.医疗保险原理和方法〔M〕.北京:中国人口出版社,1996.

补充医疗保险范文第4篇

【关键词】新时期;补充医疗保险;现状;策略

0 前言

我国补充医疗保险在历经十余年的发展中,逐渐的被明确、被社会所认知,在很大程度上推动了我国社会保障体系的不断完善。但是,从实际情况来看,企业补充医疗保险在实施的过程中,仍存在诸多的不足与问题,尤其是法律法规不健全、保障不稳定等现实问题,强调深化企业补充医疗保险的重要性与紧迫性。因此,本文针对企业补充医疗保险的现状,就如何深化企业补充医疗保险提出了若干建议。

1 企业补充医疗保险的必要性

随着现代社会的不断发展,如何深化医疗保险制度建设,是新时期国家狠抓落实的重要工作。企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础之上,以自愿为原则的一种保险模式。一方面,国家大力推进企业补充医疗保险的施行,并给予了相关的政策支撑;另一方面,企业补充医疗保险的施行,进一步完善了职工医疗保险制度的建立,是深化民生工程建设的重要体现。因此,补充医疗保险的出发点与落脚点在于更好地解决职工医疗负担问题,最大程度上提供更好地医疗保障。

当前,我国市场经济体制不断完善,基本医疗保险的实施在一定程度上满足了社会医疗的需求,但却无法满足不同企业职工医疗保障的需求。首先,我国医疗保险正逐步发展并完善,社会保险的全面铺开是确保职工医疗保险需求的重要基础;其次,企业补充医疗保险进一步强化医疗保险制度的完善,但一方面也体现了企业对职工的关系,是凝聚企业创造力、培育良好企业文化的重要基础。职工的切身利益得到有效保障,解决了职工的医疗顾虑。

此外,我国现行医疗保险制度不完善,在公务员保险制度方面,在享本医疗保险的同时享受特殊的医疗补助。因此,对于企业职工而言,基本医疗保险难以真正的满足其医疗保险的需求。而企业补充医疗保险的建立与实行,为职工提供了更加完备的医疗保险。与此同时,在多元化的市场环境之下,面对激烈的市场竞争,企业实行补充医疗保险,有助于吸引人才、留住职工。因此,在新的历史时期,企业补充医疗保险既是企业发展的内部需求,也是深化我国医疗保险制度发展的重要基础,具有显著的现实必要性。

2 企业补充医疗保险的现状分析

当前,企业在补充医疗保险的实施中,主要包括两个部分:一是基本补助金;二是统筹补助金。其中,基本补助用于补助职工基本医疗费用;统筹补助金主要用于补助重大或特殊疾病。而企业补充医疗保险的实现,不仅减轻了企业职工的医疗负担,而且在很大程度上提高了职工的健康水平。但是,企业补充医疗保险起步晚,补充医疗保险制度尚不完善,在诸多方面仍存在不足和问题。

2.1 相应的法律法规不健全,不利于企业补充保险制度的实施

当前,我国补充医疗保险的法律法规具有特定性,现行法律法规都是针对特定的补充医疗保险种类而制定。如2000年颁布的《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》就是指向于公务员。因此,现行的法律法规尚未涉及补充医疗保险的发展性问题,企业补充医疗保险制度的实施缺乏完备的法律支撑与引导。

2.2 企业补充医疗保险缺乏稳定性,与企业经济效益直接相关

企业补充医疗保险与企业的经济效益直接相关,这就造成了职工补充医疗保险缺乏稳定性。一方面,企业经济效益良好,在补充医疗保险方面的投入比较充足,职工能够从补充医疗保险中获益;另一方面,企业经济发展效益不佳,企业补充医疗保险的实现就相对比较困难。这就是说,企业补充医疗保险的覆盖面相对比较狭窄,很大部分企业尚未真正的实行补充医疗保险。

2.3 补充医疗保险风险管控难,弱化了其应有的重要作用

从实际情况来看,企业补充医疗保险风险管控难主要由以下几个因素所致:(1)基本医疗保险政策影响突出,制约了补充医疗保险的施行;(2)基本医疗保险政策表现出一定的不稳定性,这也加剧了风险控制的难度;(3)补充医疗保险行为的不规范性,不利于补充医疗保险的全面推进,也为风险控制的有效实现增加了难度。因此,企业补充医疗保险的有效开展并深入推进,仍是一个过程,需要各方工作的有效开展与落实,夯实补充医疗保险实施的内外环境。

3 深化企业补充医疗保险的策略

在新的历史时期,深化企业补充医疗保险的关键,在于如何进一步明确三点内容:一是明确补充医疗保险的保障水平;二是明确补充医疗保险的保障内容;三是明确补充医疗保险的管理模式,强调模式选择的科学合理性。因此,深化企业补充医疗保险要注重针对性和建设性,为企业补充保险的有效实施创造良好的基础。

3.1 明确保障水平,充分考虑职工与企业的双方利益

补充医疗保险是以企业资源为前提所建立的保险制度,强调保险制度在实施的过程中要对企业与职工的双方利益进行考虑。一方面,补充保险要与企业的承受能力相匹配,确保补充保险的有效实施;另一方面,要以职工切身利益作为重要的立足点,减轻职工的医疗负担。因此,为进一步深化企业补充医疗保险的实施,应建立合理的保障水平,确定各阶段补充医疗保险的支付比例。支付比例一是要与企业的承受能力相匹配;二是要满足不同费用区间的职工医疗保险需求。

3.2 明确保障内容,确保补充医疗保险有效实施

企业在补充医疗保险的实施过程中,应强化对特殊医疗和重大医疗的关注,这是新时期补充医疗保险内容完善的重点。首先,企业补充医疗保险的出发点是进一步减轻职工的医疗负担,解决基本医疗以外的医疗费用。尤其是对于重大疾病、特殊疾病的医疗补助,应作为是补充医疗保险的重要内容。如恶性肿瘤、器官移植等;其次,针对不同的疾病,制定明确的保障内容,一是为了确保医疗保险的有效实施;二是帮助职工正确认识补充保险制度,为补充医疗保险的全面实施创造良好的内部环境。

3.3 明确管理模式,强调模式选择的科学合理性

当前,企业补充医疗保险的管理模式主要有两种:一种是企业自办。企业依据国家的相关法法规,企业成立医保管理部门,对企业职工进行补充医疗保险。因此,这种管理模式最为常见,且自主性较强。企业能够基于自身的发展效益,有针对性的建立符合企业实际情况的补充医疗保险。但是,这种企业自办的管理模式的保障能力较低,在一定程度上不利于企业补充医疗保险全面而有效的实施;另一种是委托的管理模式。即企业通过专业的商业保险公司实现补充医疗保险的管理。这种管理模式一方面减轻了企业在补充医疗保险管理方面的管理负担;另一方面,有助于补充医疗保险的不断完善与发展。但是,委托管理的模式在很大程度上增加了企业的经济负担,且承保方案不一定与企业的发展情况相适应。因此,企业在补充医疗保险管理模式的选择上,要针对企业实际情况,科学合理的选择管理模式,确保补充医疗保险的有效实施。

4 结束语

综上所述,企业补充医疗保险的实施与深化,是我国社会保障体系不断完善的重要基础,也是践行“以人为本”理念的现实表现。当前,企业补充医疗保险仍面临诸多的问题、存在诸多的不足,这些都强调企业补充医疗保险应进一步明确保障内容、保障水平和管理模式,从本质上深化企业补充医疗保险的发展。

【参考文献】

[1]陈涛.XY公司企业补充医疗保险实施现状与对策研究[D].天津大学,2010.

补充医疗保险范文第5篇

(一)统筹方式不同

福建行政划分9地市共**县,县供电公司计**人,平均每个县正式工**人,其中在职**人退休**人。在职与退休比例为**:**。低于或高于全省基本医疗保险的比例,目前以县公司为单位建立的企业补充医疗保险,由于参保人数少,基金总量小,共济能力差,规模小,抗风险能力差。

(二)提取金额不同

参保范围不同、提取渠道不同、基金用途不同,目前**县公司有**职工,参保人数**人,占%。在职参保多少人退休参保**,退休参保率低,没有做到应保尽保;从资金来源来看,各县公司有的成本开支,有的从职工福利开支,开支渠道各不相同,从资金使用方面也不符合国家文件规定,按国家**文件规定提取的补充医疗保险资金,只能用于医疗费开支,目前各县公司除了购买商业补充医疗保险外,还用于医疗保险外的其他用途,如工伤、意外险、职工薪酬的补充形式。

(三)赔付条件和比率不同

由于地区经济发展水平、缴费水平不同,从各县的基本政策来看,基本上都有基本医疗保险和大额补充医疗保险,大多数都是统帐结合,说明在大病住院及慢性病方面都有保障,但各县保障水平高低相差很多,如:大病封顶线有的县是3.6万,有的6万,差距40%,普通门诊相差较大,只有**县有普通门诊待遇,占全部县**%。

二、造成上述问题原因

(一)统筹范围窄、待遇不一。

未做到统筹好参保人员保障范围,使在职与退休人员都要参保,人人平等;以及未能通过开展门诊住院统筹,逐步缩小制度间、地区间的待遇差距,提高整体待遇水平。

(二)基金调剂机制滞后。

未能建立基金调剂机制,统一提高基金的共济能力,提高基金的使用效率;以及在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上未建立统一的管理规范,提高管理效率。而医保经办人员是具体制度的执行者,因此注重经办人员的专业水平才能更好的做好补充医疗保险工作。

(三)企业效益和个人收入差距大。

不同的县公司既有不同的医疗消费需求,又有不同的医疗消费承受能力;以及未能平衡各地区、各工种的利益关系,采用“一刀切”的办法统筹,在地区经济发展水平不同和工种工作环境不同的影响下,产生了实事上的不平等。

三、改善县公司补充医疗保险现状的思路与建议

(一)建立省级层面设计市级统筹制度。

省级层面提出有统一的管理制度、保障范围、资金用途、筹资标准、经办流程、基金管理、网络系统的市级统筹管理模式。为全省统一到一个政策标准,为今后实行省级统筹奠定了良好的基础。做到统筹好参保人员保障范围,使在职与退休人员都要参保,人人平等;并通过开展门诊住院统筹,逐步缩小制度间、地区间的待遇差距,提高整体待遇水平。

(二)与地方基本医疗保险相互补充,提高待遇水平。

由于受地方保障水平影响,待遇不高,职工自付多,可结合地方基本医疗保险政策,增加提高待遇水平,如增加特殊病种数量;增加最高支付限额,提高职工的保障水平。建立基金调剂机制,统一提高基金的共济能力,提高基金的使用效率,并在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上建立统一的管理规范,提高管理效率,注重经办人员的专业水平。

(三)参照基本医疗制度统筹提高,增进基金抗风险能力。

医疗保险主要还是利用大数法则,提高统筹层次,来提供医疗保障。目前福建省基本医疗保险已由县级统筹提高到地市级统筹,预计未来几年内将提高省级层次。所以,县公司补充医疗保险设计也可以根据地方基本医疗保险改革计划,设计统筹步骤,即先地市级统筹,在一个地区内统一的待遇,缩小不同地区间差距,待地方基本医疗保险省级统筹时,补充医疗保险也省统筹。

三、具体操作方法

进一步明确改善县公司补充医疗保险的内涵和目标,充分认识到实施全省补保统筹是实现公平、正义、和谐,共享社保核心价值观的回归,是宪法赋予公民社会保障权利的落实,是遵循大数法则,提高基金的共济能力的需要。因此,必须改善县公司补充医疗保险的目标提高医疗保险保障水平与提高运作效率、公平性,降低运行管理成本和基金风险,提高医疗保险服务管理水平,提高基金的使用效率和监督,保障补充医疗保险制度的可持续健康发展。我认为操作方式上可采取分区域、分工种、分阶段提高统筹层次。

(一)分区域进行。

由于不同地区间经济发展水平的不同,医疗保险待遇也不完全一致,提高医疗保险基金统筹层次所面临的提统认识、待遇期待目标、管理方式、水平与技术都存在一定的差异,具有较明显的区域差异性。如果采取全省同一标准与进程,那么某些地方在推进统筹层次提高的过程中必然会遇到不同的困难与问题。经济相对发达、职工收相对高的县公,基金将被转移到一些相对贫困的县,这种“互助共济”的行为在某些县公司眼中成为“杀富济贫”的举措,认为全省统筹对本公司人员不利,由此引发对提高统筹层次的积极性不高。因此,必须分区域制定不同的缴交和报销比例,但相同经济条件的区域缴交和报销比例应相同,具体区域划分可参照国家最低工资标准的区域划分。

(二)分工种进行。

不同工种由于面临的工作环境不同,有的工种面临的工作环境恶劣,容易产生严重的职业病,在改善他们工作环境的同时,补充医疗保险的缴交和报销比例也应当向他们倾斜,这才能体现公平与和谐。

(三)分阶段进行。

分阶段和分步骤提升统筹层次是指从低到高,即从县级依次过渡到地区(市)级统筹、省级统筹的“渐进式”推进策略。福建共有县九地区,各地区经济发展不平衡,沿海地区经济发展较快,筹资及待遇水平较高,山区经济发展水平相对滞后,选择这种策略是为避免跳跃式提升统筹层级而带来明显的利益冲突和管理上的障碍。

(四)奖励性方案。

在补充医疗保险中要考虑并制定相应的奖励方案,如:鼓励县公司开展多种有利于员工健康的活动,增强员工体质;也可以对员工工作环境进行评比,鼓励县公司改善员工工作环境,从另一方面上达到医疗保障的目的。一个好的补充医疗保险方案可以结合企业的人才发展政策,与企业管理制度相衔接,在补充医疗保险中也设计相应的激励政策,如通过提高报销比例,吸引更多更好的人才,为企业的发展提供坚实的基础。

四、结语

补充医疗保险范文第6篇

第二条本办法适用于本市基本医疗保险统筹区域内已参加城镇职工基本医疗保险或住院和特殊门诊医疗保险(以下统称基本医疗保险)的单位及人员(不含享受公务员医疗补助的人员,下同)。

第三条补充医疗保险制度与基本医疗保险制度相衔接。用人单位、个体经济组织或灵活就业人员在参加基本医疗保险的基础上,可以以自愿为原则参加补充医疗保险。

第四条用人单位或个体经济组织(以下统称参保单位)参加补充医疗保险,应当以全体在职人员为整体参保;灵活就业人员可以个人身份参加补充医疗保险。参保单位或灵活就业人员应当按月足额缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费的缴费标准,以上年度本市单位职工月平均工资为基数,每人每月缴纳0.5%。参保单位或灵活就业人员按照参加社会保险的规定办理补充医疗保险的参保、停保和人员变更手续。

第五条参保单位的补充医疗保险费可以由单位负担,也可以经参保单位与本单位职工签订集体合同,约定单位和个人共同分担比例;补充医疗保险费由参保单位统一缴交,属于个人负担的部分,由参保单位代收代缴。灵活就业人员的补充医疗保险费由个人缴交。

第六条足额缴纳补充医疗保险费的参保人员,在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇。

在一个社会保险年度内,参保人员按以下规定享受补充医疗保险待遇:

(一)参保人员从缴费的次月开始因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中(不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用),属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

(二)参保人员停止缴纳补充医疗保险费的,从次月起停止享受补充医疗保险待遇;补缴欠费后,补付基本医疗保险待遇的,可同时补付相应的补充医疗保险待遇。

第七条从本办法实施之日起,已参加本市城镇职工基本医疗保险并符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员(不含享受公务员医疗补助的人员),可按本办法第六条的规定享受补充医疗保险待遇,所需费用从本市重大疾病医疗补助金中列支。按月缴纳过渡性基本医疗保险金的退休人员,因欠费停止基本医疗保险待遇的,同时停止补充医疗保险待遇;补缴欠费后,补付基本医疗保险待遇的,可同时补付相应的补充医疗保险待遇。

第八条补充医疗保险金支付参保人员的医疗费用,应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定。

第九条补充医疗保险费的结算、支付办法及就医管理按**市基本医疗保险的有关规定执行。

第十条补充医疗保险缴费及待遇标准的调整,由市劳动保障行政部门会同财政部门根据补充医疗保险资金收支节余情况确定,报市人民政府批准后执行。

第十一条用人单位可以根据经济承受能力建立门诊医疗补助制度,以减轻本单位在职人员及退休人员的门诊医疗费用负担。用人单位的门诊医疗补助办法应当报市劳动和社会保障局及上级主管部门备案。

第十二条单位和个人缴纳的补充医疗保险费由地税部门负责征收,及时缴入社会保障基金财政专户。补充医疗保险费一经缴纳,不予退还。

第十三条补充医疗保险金纳入财政专户,与重大疾病医疗补助金统筹使用,统一管理。实行收支两条线管理,任何单位和个人不得挪用。

企业或自收自支事业单位缴纳的补充医疗保险费和建立门诊医疗补助的费用(以下统称“补充医疗保险经费”),在本单位上年度工资总额4%以内的部分,从应付福利费中列支,应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本;财政核补事业单位的补充医疗保险经费,由单位自筹解决,在本单位上年度工资总额4%以内部分,从事业支出或经营支出的社会保障费中列支,如财务处理与税收规定不一致的,按税法规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。

其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。

第十四条市劳动保障行政部门负责本办法的组织实施。市、区社会保险经办机构负责具体办理补充医疗保险事务。

第十五条花都、番禺区和县级市可参照本办法制定补充医疗保险办法,报**市人民政府批准后施行。

补充医疗保险范文第7篇

关键词:补充医疗保险;基本医疗保险;人口老龄化;法国补充医疗保险

一、国发展补充医疗保险的可行性

1、基本医疗保险保障水平有限

目前我国的基本医疗保险经过多年的改革,保障范围不断扩大,但其中的医疗资源浪费现象及资金难于控制问题仍未解决,鉴于此,基本医疗保险往往利用免赔额或比例给付等办法来控制人们的浪费现象。这些办法在一定程度上使得人们的医疗负担加重,基本医疗保险明显保障不足。

2、人口众多,市场需求潜力大

根据我国第五次人口普查显示,我国人口将近13亿。据测算,2030年将达到最高峰,16亿左右。如此众多的人口,为医疗保险市场提供了巨大的需求潜力。

3、经济发展将刺激医疗消费需求

国际经验数据表明,人均国民收入与人均医疗保健支出是正相关关系,即人均国民收入水平越高,人均医疗保健支出越大。反之,人均国民收入水平越低,人均医疗保健支出越少。改革开放以来,我国经济发展速度很快,在20多年的时间中,我国平均经济增长率超过9%,是世界上经济发展速度最快的国家之一,并且我国经济仍将保持一个长期的、持续增长阶段。中国医疗保险市场才刚刚起步,随着人民生活水平的不断提高,我国补充医疗保险市场势必将不断扩大。

4、人口老龄化对医疗费用增长的推动

美国一项调查表明,无论是男性还是女性,年龄越大,平均住院的天数越长。调查结果如下表:

这说明老年人口的增加必然对医疗费用增长起到巨大的推动作用。我国是世界人口最多的国家,随着人口老化速度加快,下世纪中叶,我国老年人口数量与比重也将居世界首位,这将大大增加老年人的医疗费用。现有的基本医疗保险将面临更大的压力,所以补充医疗保险的推动十分必要。

二、补充医疗保险应承担的保障内容

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定基本医疗保险分为“统筹基金和个人账户”两部分,这两部分“要划定各自的支付范围,分别核算”,其中统筹基金部分要确定明确的“起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例”。虽然目前基本医疗保险各个地方的规定有所不同,但是基本上都跟这个决定的标准不差上下。从这个决定规定来看,目前基本医疗保险主要保障的是起付标准以上限额以下的部分中的一定比例(70%左右),那么起付标准以下,限额以上以及中间的自付比例部分就成为基本医疗保障的盲点,而在医疗开支不断增大的今天,这些费用也给人们构成了很大的压力。所以我国应当建立补充医疗保险,重点来补充基本医疗保险没有保障的部分。

1、“重大疾病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例,尽管其发生的概率较低,但费用很大,致使单位和个人均难以承受。特别现今环境气候问题不断突出,人类得重大疾病的概率不断增大。对于这些“重大疾病”的医疗问题,既不能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“重大疾病”补充医疗保险,主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用,减轻重病职工负担,保障其基本生活。

2、“大病”补充医疗保险。基本医疗保险只负责起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小(30%左右,有些地方达到50%),但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为了减轻重病职工负担,保障其基本生活,企业(行业)在有条件的情况下,有必要建立职工大病专项金,实行统筹使用,对困难者予以资助。“重大疾病”补充医疗保险和“大病”补充医疗保险可以有针对性的弥补了基本医疗保险的不足,给予了劳动者更加完善的保障,保障其生活和工作的再继续,对经济的发展也起到了保驾护航的作用。

三、我国发展补充医疗保险的制约性

医疗保险业的发展取决于人们生活水平的提高、健康要求的提高和自我保障意识的强化以及医疗服务的规范化。鉴于医疗保险本身的复杂性、特殊性,也需要具备较为完备的国家立法等必要的发展条件。因此,我国补充医疗保险在起步之时必然面临着许多制约因素。

1、法规不健全。目前我国还没有形成适应现代保险制度,特别是各类医疗保险制度发展的较为完备的相关国家之法、制度和政策。补充医疗保险的审批、经办与运行缺乏及时有效、规范有序的制度性基础。因此,法规、政策的不完善必然影响到补充医疗保险的发展。

2、思想观念的滞后性。长期以来,我国城镇职工医疗费用由国家统包统揽,居民的自我保障意识不强。因此,国家包揽的福利医疗制度的削减有一个渐进的过程,对国家包揽医药费的依赖性必然会制约补充医疗保险的发展。

3、金融体系不完善。由于我国金融市场起步晚,发展慢,在金融法规建设方面仍显薄弱,这不仅增加了补充医疗保险这一特殊金融产品的经营难度和风险,政府也会出于对发展之初的补充医疗保险加强防范,从而放慢补充医疗保险的发展速度。

综上,我国在发展补充医疗保险方面还有着漫长的道路,在这个道路中我们有必要借鉴其他国家的一些经验。

四、借鉴法国补充医疗保险

1、法国医疗保险的保障程度和范围

法国的公共医疗保险提供的保障相当全面,对住院费用、治疗费用、门诊费用、处方药品费用等都给予比较充分的保障,对医疗用品、牙科和眼科也提供一定程度的保障(参见表2)。补充医疗保险则主要对公共医疗保险保障不充分的地方提供补充保障。

在法国的医疗保障体系中,补充医疗保险起着补充保障的作用,它为公共医疗保险中需要病人分担的成本以及公共医疗给付中保障不足的医疗用品和服务提供给付。

2、法国补充医疗保险的分布状况

表3列出了1998年不同收入状况、不同职业和不同劳动关系的人获得补充医疗保障的差异。从表中可以看出没有补充医疗保险的人口比重,还可以看出享有补充医疗保险的人得到的保障质量,即持有最低保障的人口的比重以及有完善医疗保障的人口比重。

注:最低保障是指补充医疗保险可以承担公共医疗保险的免赔额,但是对眼科和牙科医疗不提供保障;完善保障是指对眼科和牙科治疗给予保障。

资料来源:Bocognano等(2000),La converture complementaire en France

表3的数据表明,收入、社会经济地位与补充医疗保险水平有很强的正相关关系。低收入者占没有补充医疗保险者的较大比例,而几乎一半的优良医疗保障由高收入者占有。职业状况和雇员状况也说明了同样的结论:社会地位越高的人越可能得到保障,而且越可能得到更好的保障。

3、法国补充医疗保险存在的主要问题

如前所述,法国的补充医疗保险降低了人们对医疗费用的个人负担,对医生诊治和药费都提供全面的保障,有的补充医疗保险对高额的医疗用品――如眼镜、假肢、假眼和牙科费用也给予非常多的保障。但正是这种过于充分的保障,导致了人们对医疗服务的过度消费,很多实证研究已经证明的这一问题。研究发现,让社会经济地位、地理区域、健康状况等变量保持不变,有补充医疗保险者比没有补充保险者看医生的比例高出86%,这意味着投保补充医疗保险者有很强的逆选择倾向。

法国是欧洲国家中人均消费药费最高的国家。拥有补充医疗保险和药费支出之间有极强的正相关关系。让年龄和性别保持不变,有补充医疗保险者一个月内吃药的比例比没有补充医疗保险者高出10%;有补充医疗保险者的药费支出平均数比没有补充医疗保险人也高出10%。

其他方面的医疗支出,有补充医疗保险者比没有补充医疗保险者也高出很多。急救费用支出有CMU(即《普惠制医疗保险法案》)补充医疗保险者高出40%、有个人补充医疗保险者高出26%;眼科费用(包括眼镜)支出高出84%;牙科费用支出有CMU补充医疗保险者高出50%、有个人补充医疗保险者高出38%。在就诊次数上也是如此。六个月内没有看过牙科的人中,没有补充医疗保险的比拥有补充医疗保险的高三倍。

从以上的研究可以看出,法国政府利用CMU扩大的补充医疗保险,虽然扩大了补充医疗保险的覆盖面,体现的更大的社会公平,但这是以牺牲效率为代价的。

五、法国的补充医疗保险对我国的启示和借鉴

法国补充医疗保险的一些成功经验和教训对完善中国的医疗保障制度颇有启发。

第一,医疗保障体系不是单一的模式,而是在一个主要的医疗模式基础上,建立多层次、多样性的医疗保障体系。我国的医疗保障制度改革,也必须借鉴成功的发展经验,从我国社会经济的具体情况出发,积极探索和发展多元化的补充医疗保障,建立和完善包括基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助等多层次的保障体系。

第二,补充医疗保险是在基本医疗保险制度之上存在和发展的,它不可能取代基本医疗保险的主导作用,但它又是医疗保障体系中的主要组成部分。补充医疗保险作为基本医疗保险的辅项目,是依据基本需要之外的特殊需要而建立的,旨在增强人们抵抗疾病风险损失的能力,保障人们的身体健康,这就决定了补充医疗保险无论在性质、地位还是保障水平、保障内容和实施方式上看,都与基本医疗保险有一定区别,构成了补充医疗保险的相对独立性。

第三,投入产出效率(或者称为医疗服务利用效率)不高是医疗保险制度实施中必须关注的问题。要把市场竞争机制引入到社会医疗保险制度,把规划的优势与市场竞争结合起来。在一个完整的医疗体系中,存在着多边的关系:患者与医疗机构的关系、医疗机构与医疗保险经办机构的关系以及医疗经办机构与其服务对象的关系。引入竞争机制就要赋予人们自由地选择医疗机构的权利,保险经办机构选择医疗机构的权利,以促使医疗结构改善服务。同时,要鼓励保险经办机构之间、医疗机构之间的竞争。

第四,促进商业医疗保险的大力发展,使商业医疗保险真正成为基本医疗保险的有效补充。商业保险公司应该立足长远,充分兼顾经济利益和社会效益,结合我国国情不断创新,推出更多的团体和个人业务,满足各类人员各个方面的需求。同时,商业保险机构也应该加强与医院以及其他医疗保险经办机构的相互交流合作,使商业保险真正纳入社会医疗保险体系中去,获取更多的共享权利。

我国在发展补充医疗保险制度的过程,除了借鉴法国补充医疗保险的模式及发展道路之外,更多的是结合本国的国情,在适当的时机推出适合我国的补充医疗保险模式,来应对人口老龄化对医疗资源的要求,应对人们日益提高的医疗水平的要求。

参考文献:

[1]郑功成.社会保障学[M].北京商务印书馆,2000

[2]郑秉文.法国社保制度模式分析:与英德模式的比较[R].展望与回顾纪念中法建交40周年国际学术研讨会会议论文,2003

[3]郝天军,许凤娟,马丽,滕惠杰.补充医疗保险的可行性探讨.中国卫生经济,2002(11)

[4]陈文,应晓华,胡善联,罗力,孙国桢,汤文巍.补充医疗保险的需求研究.中国卫生经济, 2002(12)

[5]李琼,吴兴刚.发展补充医疗保险 完善保障制度[J].保险研究,2001(05)

[6]李炜光.中国社会医疗保障制度改革构想. 经济研究参考,2005(07)

补充医疗保险范文第8篇

企业补充医疗保险是国家多层次医疗保障体系的一个重要组成部分,是提高企业职工医疗保障水平的重要补充。文章结合目前企业补充医疗保险管理工作实际需求,开展优化提升企业补充医疗保险管理研究,通过创建一体化、层级式管理模型,在融合属地基本医疗保险政策体系基础上,建立补充医疗保险管理流程及业务流程的一体化管控平台。提升企业补充医疗保险一体化管理水平和服务水平,维护企业职工医疗保障权益,促进社会和谐稳定。

[关键词]

补充医疗保险;一体化;层级式管理;信息管控

社会保障需求随着社会的发展日益上涨,近年来,看病难、看病贵已成为民生面临的普遍问题。企业建立补充医疗保险,是企业人力资源管理、员工福利保障的重要内容,与广大职工和退休人员的切身利益相关。根据国家政策支持和鼓励,企业在参加城镇基本医疗保险的基础上,自愿建立或参加补充医疗保险,很大程度上降低了企业职工医疗费用支出的压力,增强了职工抵御疾病风险的能力,是社会进步和企业和谐发展的需要。企业建立补充医疗保险,重点立足于解决退休人员和患重病、大病人员医疗费用负担过重等问题,在保证绝大多数员工的医疗需求的前提下,进一步满足职工较高就医需求,以提高职工医疗保障水平。

1企业补充医疗保险管理存在问题

1.1企业管理职能未得到发挥目前企业多以自主管理,基金自行、封闭的管理方式。在实际管理工作中,存在以下突出问题:一是补充医疗保险管理理念滞后、保守;二是基本医疗保险、补充医疗保险政策研究不透彻,致使补充医疗保险未能发挥应有的保障和补充的作用;三是补充医疗保险专业管理工作纵向贯通“不畅”。

1.2企业职工补充医疗保障能力不均衡已经建立补充医疗保险的企业根据自身盈利能力、支付能力等实际情况,制定本企业补充医疗保险实施细则,基层单位由于人员规模、年龄结构、工资水平、成本负担能力等方面参差不齐,在制定基金计提比例、报销比例、年度报销上限等标准存在差异,导致基层单位之间补充医疗保障能力不均衡。

1.3岗位人员配备制约管理服务水平提升企业因人力资源所限,未配置专人负责社保管理工作,多由其他岗位人员兼任。由于非社保专业管理人员缺乏补充医疗保险管理经验,在补充医疗保险政策把握、工作流程规范、支付及时率、业务进度查询等方面无法满足管理服务工作需求,致使广大参保职工对补充医疗保险管理工作存在不理解、不满意情绪。

1.4企业信息化管理水平落后主要体现在:一是报销系统无法满足基本医疗保险政策差异化给补充医疗保险报销带来的需求;二是补充医疗保险信息数据无法实现统一和共享,单一的应用功能严重影响业务处理工作效率。

2内涵及主要做法

企业补充医疗保险两级一融合的一体化管理,是以“统一管理、分级负责”为原则,以核心业务管控能力提升为基础,以规范补充医疗保险管理运作为核心,以强化风险防控、提升管理效率为目的,构建总公司、分公司两个层级、融合基本医疗政策、“信息集约管控平台”的一体化管控模式。

2.1构建总公司、分公司两级管理体系,创新管理架构

2.1.1确立“两级”管理目标企业补充医疗保险一体化管理体系,是通过在企业内部建立统一的制度体系、流程体系、标准体系等一系列的内控体系,提升补充医疗保险的基础管理。由总公司制定科学统一、适合管理运行实际、可操作性强的管理制度,通过延伸管理优势和技术优势,简化管理环节,对分公司补充医疗保险专业垂直管理,实现资源的优化配置与核心业务流程的集约管控。明确总公司对分公司的管理职责,强化总公司、分公司之间业务紧密衔接。

2.1.2理顺“两级”管理职责层级式的补充医疗保险管理着眼于管理的制度化、规范化和效能化,是企业补充医疗保险一体化管理的根本环节。明确各层级单位在补充医疗保险管理流程中的职责分工。建设企业补充医疗保险集约化管控平台,展现补充医疗保险管理的分类、层次和逻辑,业务管理由过去的各自为政,改变为分层级管理。

2.1.3优化“两级”业务流程不同的组织层级,根据自身业务关注点的不同,形成不同的业务流程。优化分公司报销业务流程,建立报销业务的发起、审核、审批、支付四层业务全过程管理,完善分公司报销业务岗位与流程匹配关系。优化总公司管控分公司管理通道,完善总公司专业管理部门岗位与流程匹配,优化总公司政策执行管控业务流程,明确分公司政策制定审批流程,实现总公司政策执行的一体化管控。

2.2融合基本医疗政策,创新提升管理方式

企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上,对基本医疗保险报销后,职工个人自付部分的补充报销。企业制定补充医疗保险政策时,应融合基本医疗保险属地政策差异化,在保证职工利益最大化的条件下,统一补充医疗保险制度、统一报销流程、统一操作规范。

2.2.1建立公司级部分统筹管理模式

2.2.1.1公司级统筹的必要性建立公司级统一的住院及门诊大病报销政策,部分基金上缴总公司统筹使用,用来支付基层单位职工的住院及门诊大病报销费用。该管理模式,增强了基层单位补充医疗保险保障功能,提高了员工特别是大病员工的保障水平,对保障能力偏弱的单位进行有效扶持。实现企业员工医疗保障水平基本平衡,营造企业和谐氛围。

2.2.1.2科学制定政策,实现公司级统筹基金效用最大化为发挥集约管理功能优势,促进公司和谐发展。在全面了解属地基本医疗保险政策的基础上,将其有效的糅合,本着兼顾公平、提升保障的原则,制定统一的住院及门诊大病报销比例,提高企业员工,特别是患大病员工的医疗保障水平。制定用于测算公司级统筹金上缴比例以及公司统一住院及门诊大病报销比例的数据模型,优先保障员工住院、门诊大病,以及患重病大病员工医疗待遇,剩余基金用于补助员工门诊医疗费用及基本医疗保险目录外的费用。每季度对各分公司住院及门诊大病报销数据做出评估,年底计算各分公司住院及门诊大病费用支出平均数,用于测算次年各分公司缴纳的统筹金比例。

2.2.2创新补充医疗保险报销服务方式为适应管理模式、经办方式、参与主体等一系列的变化,创新引入“第三方”报销服务专业机构,通过专业机构的管理和服务,可有效设立防火墙,有力防范和化解企业补充医疗保险业务操作风险。第三方服务机构根据公司制度办法的要求,配置报销理赔及后续服务的专业团队,凭借其专业、灵活、多样性和差异化定制的特点,为员工提供专属化服务,使补充医疗保险报销管理效率和服务水平大幅提升。

2.2.3提升素质,打造一支具有先进管理理念的管理队伍坚持培训常态化、实用化,全面提升补充医疗保险管理人员队伍素质。一是培训常态化,紧紧围绕队伍建设这个核心,制定年度培训计划,定期开展培训,将业务培训与思想教育、规范管理有机结合,改进工作作风,提高工作执行力,全面提升管理队伍素质;二是培训实用化,坚持学以致用,强化“在工作中学习,在学习中工作”的理念,有针对性、侧重点的进行培训。

2.3创建一体化信息管控平台,实现管理流程与信息系统有力聚合随着企业信息化技术的发展,创建集参保人员信息管理、基金计提、统筹金上缴、基金结转、统筹金管理、报销进度情况查询、补充医疗保险政策查询等功能于一体的补充医疗信息化管控系统平台。实现企业对基层单位补充医疗保险管理实时监控,员工可自行发起报销流程,形成“自助式”员工医疗费用报销模式。通过状态触发功能将补充医疗保险业务流程与员工管理、薪酬管理等人资其他专业业务流程有效衔接,形成人资各专业业务流程的闭环管理。

3实施效果

建立一体化、层级式管理模型,融合属地基本医疗保险政策体系,提供企业补充医疗保险管理流程及业务流程的一体化管控平台。从手段上、制度上、组织体系上强化了各环节、各部门之间的协同;从业务上,严控国家、省、市补充医疗保险政策执行,规范线上业务审批流程,形成工作流程统一、制度统一、核算统一、决策统一的一体化管理体系;从服务水平上,提升了服务质量和服务感知,从被动管理向主动服务和自助服务转变;从待遇水平上,大幅提升基层单位职工补充医疗保险待遇,确保职工队伍稳定。

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