社会医疗保险的类型范文

社会医疗保险的类型篇1

关键词:医疗保险 全覆盖 收支平衡

党的十七届三中全会上提出要贯彻广覆盖、保基本、多层次、可持续原则,加快健全农村社会保障体系。可见基本建立覆盖城乡全体居民的社会医疗保障体系,是实现社会公平、社会稳定和社会和谐的导向器和催化剂。虽然我国部分经济发达城市已经建立起全覆盖的医疗保险模式,但是这种模式不具有普遍适用性。就大连来说,目前还没有实现医疗保险全覆盖,而且大连市存在着医疗保险资金的结余问题,这都是需要亟待解决的。

一、 大连市医疗保险全覆盖模式的构建

2001年10月31日大连市人民政府以市长令颁布《大连市城镇职工基本医疗保险办法》并正式实施。《办法》覆盖了大连市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工和退休人员。为构建覆盖城镇居民的医疗保障体系,保障城市低收入家庭人员和残疾人的基本医疗,切实解决这部分人群的看病就医问题,决定将城市低收入家庭人员和残疾人纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。但是大连市当前仍然没有实现医疗保险的全覆盖。

根据大连市基本医疗保险体系的现状、存在的问题以及借鉴其他城市实现基本医疗保险制度全覆盖的经验,实现大连市基本医疗保险制度全覆盖,要做到坚持以人为本,多类型的基本医疗保险制度覆盖全体市民;坚持发展多层次医疗保险体系,满足不同人群的医疗需求。

总体思路为:保障对象从城镇职工拓展到全体市民、保障范围从城市拓展到乡村、保障体系建设从局部考虑拓展到系统设计,构建城镇职工医保、城镇居民医保、“新农合”以及学生医保“四维”的医疗保险全覆盖体系,实现基本医疗保险制度的全覆盖。

二、 大连市社会医疗保险基金收支现状分析

基金收支平衡是影响医疗保险制度平稳运行的最直接的因素。近年来大连市社会医疗保险基金一直处于收大于支的状态。政府不断通过调整医疗保险起付标准和单病种医疗费用结算标准、提高医疗保险最高支付限额和慢性病门诊治疗补助、扩充单病种种类和基本医疗保险药品目录以及扩大医疗保险覆盖面,达到改善医疗保险基金结余过多的现状。这些调整在一定程度上改善了医疗保险基金的收大于支的状况,但是并没有从根本上解决问题。以2008年为例,大连市医疗保险基金共收入309 564.00万元,支出仅为236 338.22万元,结余率高达23.65%。到2008年末医疗保险基金滚存结余达到313 440.78万元,超出2008年大连市医疗保险基金收入3 876.78万元。

按照国际经验,医疗保险基金的结余率应控制在10%,我国规定为15%,而大连市平均结余率高达23.65%,明显高于国际经验。过高的结余率造成基金使用效率降低,资本严重浪费,致使参保人的个人负担加重,这与国家提出的以收定支、收支平衡、略有结余的改革方案明显不符。

从结余率上来看,2008年大连市医疗保险基金平均结余率为23.65%。城镇职工基本医疗基金结余率为18.95%,其中基本统筹基金结余率为30.48%,个人帐户结余率为1.59%;公务员补助基金结余率为60.75%,其中统筹基金结余率为80.44%,个人帐户结余率为39.69%;城镇职工高额保险基金结余率为32.11%,其中事业单位高额保险基金结余率为25.70%,灵活就业人员高额保险基金结余率为53.82%;城镇居民医疗保险基金结余率为24.06%,其中基本统筹基金结余率为21.32%,个人帐户结余率为52.76%,高额保险基金结余率为91.38%;农民工医疗保险基金结余率为93.02%,其中基本统筹基金结余率为92.83%,高额保险基金结余率为99.11%。

大连市医疗保险基金的结余率呈现以下规律:

1. 从人群分类来看,有固定收入,且流动性小的群体,其保险基金的结余率为22.21%,低于平均结余率;收入水平较低的群体,其保险基金的结余率高于平均水平,而该群体中流动性高的子群体,其保险基金的结余率为93.02%,远远高于平均水平。

2. 从基金类型来看,个人帐户类基金、统筹类基金及高额保险类基金的结余率分别为5.07%、33.21%、39.49%,呈上升趋势;补助类基金、高额保险类基金、基本医疗保险类基金的结余率分别为60.75%、39.49%、20.58%,呈下降趋势。

由以上规律可以看出,大连市医疗保险基金中,只有城镇职工基本医疗保险中的个人帐户类基金收支情况良好,已经达到“收支平衡、略有盈余”,其余的统筹类基金、个人帐户类基金及高额保险基金的收支情况并不令人满意。另外,医疗保险基金对社会弱势群体的倾斜度还是远远不够的。

三、 大连市实际医药费用与支付现状分析

1. 医疗费用总体支付情况。2008年大连市将低收入家庭人员和残疾人纳入城镇居民基本医疗保险体系,医疗保险基金平均参保人数达到1 641 689.17,同比增长13.38%。实际医疗费用292 836.03万元,同比增长21.79%。个人负担168 968.75万元,同比增长20.73%,这其中个人帐户类基金支付112 470.95,实际范围外个人支付占总医疗费用的19.29%。

2. 医疗费用详细情况及分析。2008年大连市实际产生的医疗费用由住院、家床及门诊三部分构成,其中住院医疗费用占总费用的比例最高,合计163 540.53万元,门诊费用其次,合计128 018.07万元,家床医疗费用最少,仅占总费用的0.44%,并且主要产生于老年参保人员。在城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员及农民工这6类参保人员中,只有城镇在职职工的门诊医疗费用占其医疗总费用的比重超过住院费用,其余人员均满足住院医疗费用占其医疗总费用比例最高、门诊费用次高的规律,尤其是城镇居民,超过90%的医疗费用均为住院费用,这其中未成年人的住院医疗费用占其医疗总费用的比例最高,比例为96.36%。

四、 大连市医保全覆盖模式下的收支平衡模型建立

1. 相关变量说明。为了叙述方便,现对模型中所用到的有关变量作如下定义:

(1)参保人员个体属性。城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员及农民工这六类参保人员分别用t1、t2、t3、t4、t5、t6表示;参保人员参加社会医疗保险的人数、人均医保基金征缴额和医疗费用承载力系数分别用ni、si和ci表示,i为参保人员类别序号;合计参保人数用n表示。

(2)医疗费用相关变量。参保人员的医疗人次率用矩阵k表示,其中k的行向量表示参保人员ti住院、家床、门诊这三种医疗行为的医疗人次率。

参保人员的均次医疗费用矩阵f表示,其中ti的行向量表示参保人员 三种医疗行为的均次医疗费用(见表1),为了方便起见,在不引起歧义的情况下同时用f表示参保人员合计医疗费用。

2. 模型的建立。模型是以基期数据为根据,以

基金当年征缴额=基金当年支出额×(1-基金当年结余率)

为基本建立的。

(1)基金当年征缴额的计算

由于各类参保人员的参保人数、人均医保基金征缴额、三种医疗行为的医疗人次率以及相应的均次医疗费用的基期数据均为已知,因此可以通过上述各项的年平均增长率计算出当年的数据,而上述各项的年平均增长率可根据已知资料,通过统计分析的方法预估出。

通过问卷调查的形式,统计出各类参保人员的可承受的医疗费用范围,由此可以给出各类参保人员的医疗费用承载力系数的取值范围。

对于该模型而言,最终目的并不仅仅在于测定一个平衡点,而是应该根据假设条件的变化确定一段平衡区间,并对不同假设条件的变化导致基金平衡能力的变化进行定量分析(即敏感性分析),从而有针对性地对相关因素进行监测和调控,为相关政策的调整提供依据,以选择成本更低、效果更好的方案来保持基金平衡能力,降低参保人员的医疗负担。

3. 模型应用实例。利用2008年大连市实际医疗费用和医疗保险基金征缴额的相关数据,运用上述收支平衡模型进行实例分析。

2008年大连市医疗保险基金征缴总额为309 564万元,城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员、农民工这六类参保人员的实际医疗费用分别为113 241.61万元、164 318.56万元、7 871.01万元、5 146.97万元、1 582.87万元、675.01万元,将数据带入上述模型中可得:

309 564×(1-基金当年结余率)=113 241.61×(1-c1)+…+675.01×(1-c6)

由上式可以看出,医疗保险基金当年结余率是医疗费用承载力系数的多元线性函数。当各类参保人员的医疗费用承载力系数取值均为0.1时,通过计算可知基金当年的结余率为14.86%,达到国家规定水平。

若确定六类参保人员中的五类参保人员的医疗费用承载力系数的取值,则医疗保险基金当年的结余率就成为相应参保人员医疗费用承载力系数的一元线性函数,并且结余率会随着承载力系数的增大而增大。例如,若除老年居民外,其余各类参保人员医疗费用承载力系数的取值分别为0.1、0.05、0.01、0.01、0.01,则医疗保险基金当年的结余率与c3的线性关系为:

基金当年结余率=0.025 84×c3+0.141 6

显然,即使老年居民的医疗费用完全由医疗保险基金支付,即c3=0时,基金仍可以正常运行。

五、 实现全覆盖模式下医疗保险收支平衡的对策

1. 完善医疗保险政策制度。完善医疗保险制度,首先要完善医疗保险立法,应尽快制定全国统一的、具有明确法律制裁措施的《医疗保险法》,以法律的形式为规范,约束企、事业单位的医疗保险缴费和征缴行为,对欠缴、拒缴医疗保险费的应追究其单位及单位法人的法律责任。加强对医疗保险工作的监管,使其合理规范地进行。建立健全医疗保险基金的征缴机制,提高基金的支付能力,同时,加大政府对医疗保险基金的投入,建立稳定的医疗保险基金补充机制,努力实现医保基金的收支平衡。

2. 加强对定点医院执行医保政策的监督。医疗保险机构有责任对医院进行监督,并在监督医院服务行为方面起重要作用。其主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理治疗、合理检查。医院的自控也是完善自身管理和拓展医保市场的重要环节。医院必须清醒地认识到,只有规范自己的服务行为,才能在激烈的市场竞争中获得一席之地。同时,应该引入竞争机制,打断独家医院垄断的局面,尽可能将更多的、符合条件的医疗机构纳入到定点医院范围,扩大参保人的选择范围,使医院在竞争中产生压力和动力,这样才有利于医疗保险的规范管理。

3. 加强对参保人和参保单位的引导。加深全社会对医疗保险制度的认识和理解,对于医保政策进行广泛地宣传,引导参保人树立合理消费的观念,加强道德意识宣传。使卫生资源得到合理的应用,扩大基层医疗机构的消费需求的同时,又可控制医疗费。同时,大力推进社区卫生服务的发展,将社区卫生服务机构纳入医疗保险的定点机构,并从财税政策上给予支持,使参保人的权利得到优化。另外,在参保单位方面,也要加强宣传引导,使其行为更加规范。通过对参保人和参保单位的双方面的引导,可以在一定程度上为医疗保险基金的合理使用上提供保证。

4. 采用更为合理的结算方式。目前,世界各国均在研究适合本国国情的医疗保险结算办法,如按平均费用标准偿付、按病种偿付、按人头偿付、按总额费用偿付等等。不同省、市可根据本地区的实际情况采用不同的结算方式。结算方式总的原则是既能满足参保人基本医疗需求,又能保证医疗保险统筹基金收支平衡。合理的结算方式的采用,将对医保资金收支平衡产生重大的影响。

参考文献:

社会医疗保险的类型篇2

第一条 为保证城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)人员流动就业时能够连续参保,基本医疗保障关系能够顺畅接续,保障参保(合)人员的合法权益,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发【2009】6号)的要求,制定本办法。

第二条 城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,不得同时参加和重复享受待遇。各地不得以户籍等原因设置参加障碍。

第三条 农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的,由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续,参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的,可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险,并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续。

第四条 新型农村合作医疗参合人员参加城镇基本医疗保险后,由就业地社会(医疗)保险经办机构通知户籍所在地新型农村合作医疗经办机构办理转移手续,按当地规定退出新型农村合作医疗,不再享受新型农村合作医疗待遇。

第五条 由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员,可凭就业地社会(医疗)保险经办机构出具的参保凭证,向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请,按当地规定参加新型农村合作医疗。

第六条 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业,新就业地有接收单位的,由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续,参加新就业地城镇职工基本医疗保险;无接收单位的,个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续,按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

第七条 城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的,由新就业地社会(医疗)保险经办机构通知原就业地社会(医疗)保险经办机构办理转移手续,不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的,个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转,个人账户余额(包括个人缴费部分和单位缴费划入部分)通过社会(医疗)保险经办机构转移。

第八条 参保(合)人员跨制度或跨统筹地区转移基本医疗保障关系的,原户籍所在地或原就业地社会(医疗)保险或新型农村合作医疗经办机构应在其办理中止参保(合)手续时为其出具参保(合)凭证,并保留其参保(合)信息,以备核查。新就业地要做好流入人员的参保(合)信息核查以及登记等工作。

第九条 参保(合)凭证由人力资源社会保障部会同卫生部统一设计,由各地社会(医疗)保险及新型农村合作医疗经办机构统一印制。参保(合)凭证信息原则上通过社会(医疗)保险及新型农村合作医疗经办机构之间传递,因特殊原因无法传递的,由参保(合)人员自行办理有关手续。

第十条 社会(医疗)保险和新型农村合作医疗经办机构要指定窗口或专人,办理流动就业人员的基本医疗保障登记和关系接续等业务。要逐步将身份证号码作为各类人员参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的唯一识别码,加强信息系统建设,及时记录更新流动人员参保(合)缴费的信息,保证参保(合)记录的完整性和连续性。

第十一条 社会(医疗)保险和新型农村合作医疗经办机构要加强沟通和协作,共同做好基本医疗保障关系转移接续管理服务工作,简化手续,规范流程,共享数据,方便参保(合)人员接续基本医疗保障关系和享受待遇。

第十二条 各省、自治区、直辖市要按照本办法,并结合当地实际制定流动就业人员基本医疗保障登记管理和转移接续的具体实施办法。

第十三条 本办法自2010年7月1日起实施。

社会医疗保险的类型篇3

【关键词】基本医疗保险；居民特征；社会特征；制度特征；Logistic模型

目前学术界主要从医疗服务满意度、医疗保险制度、医疗保险制度的实施效果等层面出发探讨了居民对医疗制度的满意度情况，但不少研究还存在忽视了个人特质、社会特质和制度等因素所产生的影响。正是因为目前学术界关于医疗制度公众满意度的研究还存在诸多不足，本文设计了一份问卷，专门就北京市1000份居民对基本医疗保险制度的评价进行了问卷调查，本次问卷调查主要探讨了居民主观层面对基本医疗保险制度的评价，也全面分析了居民对基本医疗保险制度满意度情况产生影响的因素。

一、数据来源、变量设定与模型选择

（一）数据来源本次回归分析主要采用了笔者所设计的问卷，于2019年底在W市完成了问卷调查。在本次问卷调查过程中，通过随机抽样等问卷调查方法，总计发放了1080份调查问卷，回收了1000份有效问卷，经计算可知，本次问卷调查的有效回收率为92.59%，说明本文统计结果有效。

（二）变量设定1.因变量。回归模型中，因变量为居民对医疗保险制度的满意度。问卷总计25道题目。包括选择题、主观题。选择题各个问项中，每个问项提供了“非常满意”“比较满意”“一般满意”“不太满意”“很不满意”这5个选项。笔者在设计问卷时，考虑到要适当的转换和处理因变量的各个选项。因此，基于研究目的，在进行问卷结果的分析时，将前三个选项合并为“满意”，将后两个选项合并为“不满意”。2.自变量。回归模型中，自变量为居民对医疗保险制度满意度产生影响的因素。在借鉴学者们研究成果基础上，结合发放问卷年度国家颁布的有关社保政策，本文主要从个人特质、社会特质和制度实践这三个层面设计了调查问卷中的自变量，本文的调查问卷主要有13个自变量。（1）居民的个体特质。本文所设计的调查问卷中，关于居民个体特质的调查主要被划分为5个变量，分别是：①性别；②年龄；③民族；④婚姻状况和⑤受教育水平。（2）居民的社会特质。本文所设计的问卷调查中，关于居民社会特质的调查主要被划分为4个变量，这4个变量分别是：①户口类型；②职业类型；③人均月收入；④所在区位。（3）制度特征。本文所设计的问卷调查中，关于制度实践的调查主要被划分为4个变量，这4个变量分别是：①医保缴费水平；②报销比例；③减负能力；④看病收费水平。

（三）模型选择本文主要研究了居民对基本医疗保险制度满意度产生影响的因素，因此，本文主要从居民的个人特质、社会特质和制度实践这三个层面出发设计了13个自变量，通过这13个自变量，对居民对基本医疗保险制度满意度产生的影响的回归分析，能够为我国相关部门的现行医疗保险制度的调整提供参考。本文回归分析中的因变量为满意和不满意，而这两个因变量属于二分类变量，因此，在本文的回归分析中，不适用线性回归分析法，因此，本文不适用需要对多元状态分布进行整体评价的Probit模型，而选择不需要服从正态分布的logistic模型，该模型的适用范围也更广。假设：y-因变量，其中，y=1时，表明居民对基本医疗保险制度有较高满意度；y=0时，表明居民对基本医疗保险制度感到十分不满。x-自变量，本文总计有13个自变量，分别记为x1,x2,......xm,(1≤m≤13)。p-居民对基本医疗保险制度是满意态度的概率。i-居民。因此：事件发生比主要指的是居民对基本医疗保险制度是满意态度和不满意态度的概率之比，因此，本文的事件发生比可以简写为Odds，Odds均大于0。通过对事件发生比进行对数变换，即可得本文回归分析模型的线性表达式：βi-居民对基本医疗保险制度满意度方向和程度产生影响的自变量系数。

二、基本医保制度居民满意度的logistic回归分析

（一）居民对医疗保险制度的总体满意度根据问卷的统计分析结果，可以看出81%的居民对我国基本医疗保险制度保持满意，只有19%的居民对我国基本医疗保险制度感到不满，从该数据也可以看出，我国新医疗保险制度自2009年改革以来，居民已经对该项制度的效果给出了肯定态度。从不同的险种来看，85.6%的居民对公费医疗制度保持高度满意，82.9%的居民对新农合制度保持高度满意，77.4%的居民对城镇职工医疗保险制度保持高度满意，76.7%的居民对城镇居民医疗保险制度保持高度满意。不同保险制度的筹资方式、报销比例、待遇给付制度等都存在一定差异性，也是用于不同职业类型和文化程度的参保者，因此，不同类型的居民对医疗保险制度中不同类型险种的满意度也存在一定差异性。

（二）回归模型检验结果为了对问卷调查的结果进行回归检验，本文主要采用了正向逐步筛选策略，对13个自变量对居民的医疗保险制度满意度产生的影响及其影响程度进行了定量研究，在logistic回归分析模型中逐步加入了筛选出来的自变量，可以得到二项logistic回归分析模型，即：其中，X1，X2，X3，X4，X7，X8，X10，X13，在经过回归分析模型的显著性检验后，其检验结果大于显著性水平0.05，因此，在回归分析模型中剔除这8个因素。回归结果可以看出模型中解释变量和被解释变量之间存在显著的线性关系，也可以表明本文选择logistic回归分析模型具备合理性。此外，本文所构建的logistic回归分析模型的预测正确率达到84.3%，这足可以证明本模型在回归分析方面具备较高的可靠性。偏回归系数方程中，可以看出X5，X6，X9，X11，X12等5个自变量和因变量之间存在十分显著的线性关系。回归结果显示：1.农民个体特征因素的影响。从前文的分析来看，居民对基本医疗保险制度的满意度会受到受教育水平的影响，当参保人员的受教育水平较高时，就越容易对医疗保险制度产生较高的满意度。从回归分析的描述性统计结果来看，参保人员受教育水平和参保人员对医疗保险制度的满意度呈现显著的正相关关系。根据问卷调查的结果来看，74.25%的中专文化程度的参保人员对制度保持满意，83.98%的硕士文化程度的参保人员对制度保持满意，这一研究成果与李志健（2012）提出的研究成果保持高度一致。2.农民社会层面因素的影响。从前文的分析来看，居民对基本医疗保险制度的满意度会受到户口类型、所在区位这两大要素的影响，尤其是农业户口和非农业户口两类不同居民对基本医疗保险制度的看法和满意度存在较大差异。经过计算可知，农业户口对基本医疗保险制度的满意度较高，从前文的问卷调查结果来看，83.22%的农业户口对基本医疗保险制度表示满意，只有73.58%的非农业户口对基本医疗保险制度表示满意，这也间接验证了回归分析的结果。3.制度层面因素的影响。从本文的问卷调查结果来看，92.8%的参保人群觉得我国现行医疗保险制度的报销比例比较高，68.5%的参保人群认为我国现行医疗保险制度的报销比例比较低，只有33.2%的参保人群认为我国现行医疗保险制度的报销比例很低。由此可见，我国适当提高医疗保险制度的报销比例，居民就必然能够对我国现行的基本医疗保险制度保持较高的满意度，但此方法治标不治本，群众的医疗费用负担仍未得到缓解。

三、研究结论与政策含义

（一）研究结论从调研对象个体特性看，居民对医疗保险制度的态度会受本身受教育水平的影响较大，当受教育水平越高时，就能够高度接受社会医疗保险制度。从社会特征视角来看，居民对医疗保险制度的满意程度，会受到户口类型、居民所在区位等因素的影响。此外，与城镇户口相比，农业户口居民更容易接受基本医疗保险制度。从制度视角来看，基本医疗保险制度报销比例越高，居民对基本医疗保险制度所持满意度将越高。

社会医疗保险的类型篇4

两种保险模式

住院医疗保险分为费用报销型和住院日额补贴型两类。前者针对被保险人的住院费用金额进行报销。根据保监会颁布2006年9月1日起施行的《健康保险管理办法》第四条规定：“费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险”。因此，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用。如果有社会基本保险和商业费用报销型医疗保险，并且实际支出的医疗费用已在社保中全部报销了，则在商业费用报销型医疗保险中不能再报销；如果在社保中只报销了一部分，剩余部分可在商业费用报销型医疗保险中报销。住院日额医疗保险则不受《健康保险管理办法》的限制，它是根据被保险人住院天数进行每日补贴的保险，这样的保险在购买的时候要注意免赔天数、可赔偿金额的计算以及住院机构的选择。

费用报销型

30岁的小张，男，由于肠道炎入住市立医院7天，花费医疗费用共6300元。其中属于社保目录外的用药，即自费部分为750元，而包含检查费、治疗费、药费、床位费等在内的社保目录内用药5550元。各种保障下将如何报销？

情况一：假设小张只拥有社保，社保统筹可以支付这次住院的费用，也就是通常所说的社保可以报销的部分共为（5550－800）×90%＝4275元，其中800元为起付线。剩余部分自己负担，为5550－4275＝1275元，连同社保品目录外用药部分750元，小张本次住院自己花费的现金共为1275+750＝2025元。

情况二：假设小张在拥有社保医疗的同时购买了商业保险，那么针对该次住院，自己花费的现金2025元中，还可以通过商业保险公司获得报销的上限，为1275元，自己只需要花费750元。

情况三：假设小张只拥有商业保险，无社保。以某公司险种为例，针对该次住院，可以获得的报销是5550×0.8＝4440元，自己承担的部分是6300－4440＝1860元。

情况四：假设小张即无社保，也无商业保险，那么针对本次住院，所产生的所有费用6300元就全部自己承担。

在住院的情况下，通过上面的解析，我们可以发现以下规律：（1）同时拥有社保和商业保险，发生风险时获得的理赔最多，自己承担的最少；（2）只拥有社保或者商业保险，发生风险时，能帮我们解决一些的费用，这部分和自己承担的部分差不多；（3）如果商业保险和社保都没有，那么发生风险时，全部的费用就要自己承担。这样的保险结构简单，适用范围很广，所以在生活中比较流行。

住院日额补贴型

小林投保某保险公司的两全保险，并附加保额1万元、给付比例70%的个人住院医疗保险和20元1天的住院津贴保险。2012年，小林因急性化脓阑尾炎住院治疗，并进行了阑尾切除手术。住院期间共支付医药费7632.5元，其中床位费500元，医保外自付费用236.55元。12天后，小林出院，立即向保险公司递交了理赔申请和各类单据。按照小林的计算方式：保险公司理赔金额应该是全部医疗费用的70%，即5342.75元，再加上12天的住院津贴240元，总共5582.75元。

可一到保险公司，实际赔付和预估相差很多。保险公司表示，并不是被保险人所有的医疗费用都能获得保险理赔。在住院天数的计算上，需要扣除3天的绝对免赔；在医疗费用方面，医疗保险的理赔项目通常需要扣除床位费、医保范围外自付费用和免赔额以内的医疗费用，再乘以约定的给付比例。

不少住院津贴型的医疗保险都会约定免赔天数，通常不会超过3天。对此，保险公司认为，这是加强被保险人自我管理能力的一种要求，如果没有设定免赔天数，很可能造成医疗资源和保险资源的双重浪费。这种免赔天数以1年为限，当被保险人一年中第二次住院，将不受免赔影响。

由于绝大多数医疗保险的责任范围与社会医疗保险相同，因此被保险人发生的医保外治疗费用都是无法获得理赔的。同时，被保险人在选择医疗机构的时候，要去符合保险条款规定或者保险公司认可的医院进行治疗，否则可能遭到全额拒赔。

商业医疗保险有取舍

购买医疗保险的作用在于补充医疗费用增长带来的财务风险，但投保商业医疗保险不一定可以获得全部医疗费用的理赔。对中高收入人群来说，投保医疗保险可以减轻误工造成的损失。一些高档的医疗保险，保险范围不仅涵盖社保和自费的所有医疗费用，而且给付比例高达90%～100%，附加每日住院津贴保险可弥补被保险人住院期间的收入损失。

社会医疗保险的类型篇5

【关键词】新型农村合作医疗；社会医疗保险；国家医疗保险；商业医疗保险；个人储蓄医疗保险

中国农村合作医疗的发展与完善离不开对世界各国医疗保险事业经验与教训的扬弃。尽管我国农村合作医疗制度具有自己的独创之处，但因在几十年来的运行中几度起落，因此为了使其持续发展，有必要借鉴国外医疗保险的经验教训。

一、国外医疗保险制度的模式

经济发达国家医疗保险制度历经一百余年的发展与演变，日趋成熟与规范，而发展中国家也都在努力发展符合本国实际情况的农村医疗保险制度，并取得了一定的成就。因此本文首先分别介绍发达国家与发展中国家实施医疗保险制度过程中的经验与教训。

（一）经济发达国家的医疗保险制度

经济发达国家的医疗保险制度主要包括国家医疗保险制度、社会医疗保险制度、商业医疗保险制度、个人储蓄医疗保险制度。

1.国家医疗保险制度

英国是最早实行国家医疗保险模式的国家，这种模式又叫国家卫生服务制度，主要通过国家预算来筹集医疗资金，支付医疗费用，为全体居民提供免费的医疗卫生服务。

由于这种医疗保险模式将福利与卫生结合起来，因此在提高医疗保险资源经济效率和加速实现卫生保健目标方面有许多好处，比如可以充分利用有限的卫生资源，避免医疗机构重复建设；有利于成本控制；有利于预防与治疗相结合；被保险人能够平等地享受医疗服务等。

但是，公有制和计划调节也造成缺少市场竞争的状况，这就导致不仅动作效率较低，而且影响医院与医生的服务积极性，医疗质量在排队时间等方面的指标相对而言不是很高。

2.社会医疗保险模式

社会医疗保险制度是指国家通过立法形式实施的强制性全面医疗保险。这种模式由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，并由非盈利性的保险机构管理，用于支付劳动者个人和家庭成员看病就医的医疗费用。德国、法国的法定医疗保险制度和日本的健康保险制度都属于这种模式。

在这种模式中，政府不参与法定医疗保险的具体操作，能较好地处理各方面的利益冲突，保险效率较高。但一个突出问题是医疗费用增长过快。医院和医生往往会延长病人住院时间，给予不必要的检查以增加收入，却导致了医疗费用大幅增长。如德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均住院天数为12.3日，美国只有7日。由于医疗费用增长过快，政府和保险经办机构均采取措施抑制其增长，因此又会导致医疗服务水平的下降。

3.商业医疗保险模式

在商业医疗保险制度下，医疗保险的筹资和医疗服务的提供都是以市场运作为准则，私立的商业医疗保险机构根据不同的需求开展不同险种的医疗保险业务，供求关系主要由市场进行调节。美国是实施这种模式的典型代表。

该种模式下，商业医疗保险机构按市场规则自主经营，由市场不同需求产生不同险种，其供求关系受市场调节，因此效率较高。由于商业保险机构以盈利为目的，这就促使其合理使用医疗卫生资源，提高医疗机构的人员、设备结构的合理配置，提高医疗服务水平，从而使得投保者受到更好的医疗服务。但这种模式的医疗费用负担也比较重。由于政府干预少，企业化管理的医疗保险组织之间、医疗机构之间竞争激烈，在全国范围内难以实行统一有效的控制卫生费用的措施，从而导致整个国家的卫生费用迅猛增长。

4.储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用。

这种模式以新加坡最为典型，其卫生服务提供体系是公立和私营相结合的。患者可以自由选择在公立或私营卫生机构就医，医院的医生可以到私人诊所看门诊，这样便在公立医院与私人医院之间形成竞争，医疗服务质量相对较好。这不仅可以保证每一个公民都能获得基本医疗服务而且可以很好地解决资费“代际转移”问题。此外，还能克服医疗保险的消费不公平等现象，管理效率较高。

（二）发展中国家的农村医疗保险制度

当前世界上发展中国家农村医疗保险制度大致有三种类型：免费医疗保险制度、全面医疗保险制度和城乡有别的社会医疗保险制度。

1.免费医疗保险制度

政府对乡村地区的成员提供免费基本医疗服务，贫困地区以及医疗条件差的地区的住院病人可以费用全免，除此之外的其他人员都要担负基本医疗服务费用。典型的国家包括马来西亚和南非。

2.全民医疗保险制度

巴西实行的是面向城乡居民的基本医疗免费制度。巴西的医疗保险事业由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。巴西着手建立遍及城乡的三级医疗服务体系，第一级以农村或城镇社区门诊部为基础，主要针对小病小祸，使大多数居民免费获得初级卫生保健服务；第二级以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题；第三级以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治。居民患病后，必须首先在当地初级医疗机构就诊，经初级医疗医生同意，才能转到中级或高级医疗机构诊治。在经费投入方面，巴西的卫生事业经费坚持以政府投入为主，同时通过多种渠道筹集资金。农民以税收附加的形式缴纳保险金，再加22%左右的国家财政补贴。

3.城乡有别的社会医疗保险制度

墨西哥、智利、韩国及泰国等国家实行此种医疗保险模式。从总体上看，这些国家的医疗保险制度覆盖了城市居民，而乡村医疗保险制度则相对滞后。20世界90年代以来，这些国家逐步建立起面向城乡各个阶层的疾病保险制度，减少政府在社会保险方面的直接参与作用，加强政府对社会保险的法律保证以及制度规范和制度监督。

二、国外医疗保险制度对中国的启示

通过以上对包含农村合作医疗在内的国际社会医疗保险制度的具体比较分析，我们不难发现，国外实行农村合作医疗制度较先进的国家的一些做法对我国的农村合作医疗事业具有十分重要的现实意义。

（一）加强政府在农村合作医疗中的职能

作为一种典型的公共产品，要求政府给予新型农村合作医疗适当的投入和支持。一是财政投入，各级政府应把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并根据实际情况不断地增加投入。二是政府可以积极引导社会各界对农村合作医疗进行社会慈善捐赠，进一步提高农民的医疗保险水平。三是政策支持，国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村合作医疗得到法律的保障和监督，促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。

纵览国外合作医疗的历史与发展，各国政府都十分重视其在医疗保险系统中的管理监督职能，从“办”医到“管”医，从行政管理转为依法管理。在加强对全社会医疗资源监督管理力度的同时，扩大医疗机构的自，使医疗机构能够适应社会不断变化的需求，及时调整自己的运作。

（二）建立合作医疗的相关法律法规，做到有法可依

使农村合作医疗制度良性运转艰巨而复杂。从各国实践来看，必须加快社会保险立法，用法律这个手段来规范和统一卫生行政主管机构、医疗保险操作机构、医疗服务提供机构和患者的行为，并且制定基本医疗消费控制标准，对医药的使用实行必要的限制和管理。美国实行的商业医疗保险为主的医疗改革导致一批被各类保险所“遗忘的群体”，就是因为美国医疗保险依靠企业、个人自发性地加入商业保险，所以如果适当增加保险的强制性，才能保证筹集到更多资金，用于更大范围农民的医疗保险服务项目。比如1934年，日本颁布了《国民健康保险法》，要求所有国民必须加入国民健康保险。这项政府强制推行的国民健康保险制度成为日本农民的医疗保险底线。

（三）统筹城乡，模式多样化

中国传统的城乡二元社会结构导致了务农的农村人口、失去土地的农村人口和农民工医疗保险的曾经严重缺失。虽然现行新型农村合作医疗有了很大的进展，对他们起到很重要的作用，但是城乡差距依然很大，因此统筹城乡成为必然。但统筹不等于城乡统一一样，而是从宏观上把握城乡医疗保险的要求，逐步缩小城乡差别。在现有社会结构条件下，应该根据各地区的经济发展水平，采用灵活的保险方式与多样化的保险模式，除了合作医疗外，还可以逐步采用商业医疗保险、医疗救助等多种形式，以满足农民的多种医疗服务需求。

（四）鼓励农民互助，依靠自身解决医疗问题

如日本农村中实行的互助保险组合就是在国家对农民医疗保险投入不足，农民的医疗需求较大时产生的合作医疗模式。有专家认为，引导农民组成团体，互帮互助，共同面对医疗问题是国家医疗投入不足时的最好形式。其实我国上世纪60年代湖北省长阳县乐园公社的合作医疗制度在本质上与此种类型无异。

（五）严格控制、合理使用合作医疗基金

对于医疗机构，采用统一制度、分散管理、鼓励竞争的运行原则，使他们在降低医疗成本的基础上，把为投保者提供一流服务放在首位。对于投保农民，要防止“逆向选择”与“道德风险”的问题。

（六）运用现代化的手段监控合作医疗的运行过程

从包括英国在内的发达国家医疗保险制度改革来看，它们都建立了覆盖全国的社会保险电子技术支持系统，实现了现代化的管理，使各地社会保险资金的缴纳、记录、核算、支付、查询服务等，都能实行全国计算机联网管理。相比之下，我国合作医疗的管理手段还比较落后，有待加强和改进。

以上对国外发达国家和发展中国家医疗保险制度和农村合作医疗模式的比较分析为我国发展和完善自己独特的新型农村合作医疗制度提供了宝贵的经验和教训。在正确看待本地区实际情况、保持正确的政治立场前提下，我们无疑会从世界各国的农村合作医疗事业中汲取养料，为我国新型农村合作医疗的发展找到一条正确而便捷的道路，解除亿万农民兄弟的后顾之忧，稳定社会治安，造福一方。

参考文献：

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[6]高连克.德国医疗保障制度变迁及其启示[J].社会科学辑刊,2005(06)．

社会医疗保险的类型篇6

“我这次住院花费了这么多钱，当初选择的住院保险金给付比例也是100％，为何A保险公司只赔给我400多元钱?是不是他们算错了?”

家住上海的夏女士最近拿着自己的一份《理赔通知书》和相关理赔材料来到了本刊编辑部，因为她对其中的理赔金数额产生了很大的疑问，希望记者能帮忙算一算。

数万元住院费只赔几百元?

记者仔细查阅了夏女士的住院医药费发票、住院病人费用明细清单、理赔给付记录等，才发现，原来夏女士这次感觉“吃亏”，错并不在保险公司计算错误，最主要的还是她自己“多”投保了一份住院医疗费用补偿保险。

夏女士曾于2006年7月和2006年9月初分别在A保险公司和B保险公司投保了一份住院医疗费用补偿型保险，有效期均为一年。

今年5月9日，夏女士因为急性肝炎住进了医院，一直到6月6日才出院，期间共花费了38000多元医药费用，其中自费25252元，个人自负(现金支付)2372.63元，个人账户支付920.67元，统筹支付9924.09元，附加支付0元(这些项目明细我们通常可以在发票的下半部分找到)。

出院后，夏女士首先去了B保险公司申请理赔，共获得2837.29元保险金补偿。随后，夏女士又将原始发票等凭证交给了A保险公司申请理赔。A保险公司给出了456.01元的理赔结果。但这样一个数据，让夏女士有些失望。毕竟，在这次住院过程中，家里已经付出了不少的花费，本以为有了医疗险可以获得部分补偿，但这样一个比例的理赔结果，让她觉得有些不好过。

两处投保导致“理赔重叠”

原来，夏女士从A和B两家公司购买的这两款住院医疗费用保险，刚好都是补偿(报销)型的，且两份保险的保险责任中都明确规定“以医保承保范围的费用为补偿标准”，也就是说在这两款产品中，社保范围内无法报销的费用保险公司也不再进行补偿。体现在夏女士的案例中，就是发票中表明“自费”的25252元在理赔中将被剔除。

而且，由于费用补偿(报销)型的医疗保险，在理赔实务中遵循损失补偿和不可重复报销原则，因此产生了几个特别关键的理赔点。

一是社保统筹支付和地方医疗附加支付的那部分，由于已经通过社保和地方医疗统筹基金直接支付掉了，因此商业保险也不再支付。否则，这样就可能产生病人通过生病住院“赚钱”的问题。体现在夏女士的案例中，就是统筹支付的9924.09元将在理赔前剔除。

二是不可重复报销原则，指的是即使属于自己支付的医疗费用，已经通过单位或其他途径得到了报销的，也是不能再向保险公司理赔。体现在夏女士的案例中，就是已经通过B公司报销到的2837.29元，将在A公司的理赔前被剔除。

最终，夏女士从A公司只获得了2372.63(个人自负)+920.67(个人账户支付)-2837.29(从其他途径获得的已赔款)=456.01元。

没必要购买多份“雷同”医疗险

夏女士该从这次的理赔经历中吸取怎样的“教训”?

我们觉得，首先一个比较大的问题，就是不要重复购买保障范围类似的住院医疗费用报销型保险。

“我当初以为多投两份么，总归多一份保障，哪里想到到头来，这理赔回来的钱，还抵消不了我投入的保费呢!”夏女士感叹说。

的确，由于前面说到的医疗险理赔遵循补偿原则，总的赔付金额不可能超过所发生的实际费用，而且有需要凭借住院费用的原始发票来申请理赔，一家公司已经赔偿的部分，另一家公司可以通过发票上的理赔记录公章来发票，因此根本没有必要在两家甚至多家保险公司“都买一点”。

如果是已经有社保的人群，特别是除了社保之外，有的单位福利待遇较好能为员工报销全部或部分医疗费用，或者已经为员工购买了足够的团体医疗保险的，员工自己就基本不必再另外购买费用报销型的医疗保险了。

“超社保”医疗险可作补充

当然，如果真的自己还想买一些医疗费用报销型的医疗险，一定要注意问清楚，这份医疗险的理赔范围，是仅仅限于社会基本医疗保险之内，还是社保范围之外的用药、诊疗费用、材料费用等，也可以列入报销范围内?

对于已经有社会基本医疗保险，或是单位还有团体医疗保障的人群来说，选择一份“超越社保范围”的医疗险显然更为合适。毕竟，买商业保险的目的主要是对社保进行补充。出于这一考虑，“超社保”的医疗费用保险应该说比传统产品要好些。

在市场上，这两年也已经有多款不受医保范围限制的住院医疗费用保险出现，能够满足投保人的多元需求。

比如太平人寿的“高诊无忧”终身医疗保障计划，就突破了“社保”这个医疗费用报销的“瓶颈”。还有太平洋安泰的“附加住院补偿保险”、友邦新上市的“康乐”少儿医疗保险计划，人保健康“守护专家住院费用个人医疗险”的“推荐版”和“推崇版”等产品，也都突破了社会基本医疗保险的限制，能比较全面保障社保内、外的医疗费用。

“津贴型”医疗险作补充更合适

另一方面，对于已经有社会基本医疗保险的人士，不妨搭配一些与社保理赔不冲突的津贴型医疗保险，弥补自己的收人损失。这样的组合也许更为合适。

津贴型保险，又称补贴型保险或者定额给付型保险，与实际医疗费用无关，理赔时也无需提供发票。无论你在治疗中花多少钱，得了什么病，保险公司都会按照合同规定的补贴标准进行赔付。而且，在不同家保险公司之间多次投保，也不会出现报销型医疗险的“理赔重叠”问题。比如你买的是100元／天的住院补贴附加保险，那么住院期间就是每天拿100元的补贴；如果在三家保险公司都买了100元／天的住院补贴保险，那么你住院后就一共可以得到300元／天的津贴。而不论你治病花多少钱，也不管你已经在社会基本医疗保险账户中报销了多少费用。

胡小姐就曾充分体验过“医疗津贴类保险”的好处。

社会医疗保险的类型篇7

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、 农村 、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给 企业 。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再 计算 ，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的 经济 负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行 科学 分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型 农村 合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。

社会医疗保险的类型篇8

关键词：医疗保险；中老年人门诊费用；影响；政策建议

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）30-0046-02

一、引言

医疗保险制度以大病和住院统筹为重点，因疾病谱转变、人口寿命延长、慢性病使得门诊费用分担必要性凸显。本文以中老年人人群为关注群体，分析不同类型的医疗保险对门诊医疗费用及门诊自付医疗费用产生何种作用和影响。根据北京大学大型调查――中国健康与养老追踪调查2013年数据分析发现，不同医保类型的参保中老年人，其门诊费用有差异：参加新型农合、城职保、城居保、公费医疗的参保人，其门诊费用平均分别为1 100元、1 462元、1 584元、1 737元。新型农合人群的门诊费用只相当于城镇居民医保的75%，新农合人群门诊费用相当于城镇职工医保的69%，新农合人群门诊费用只相当于公费医疗人群的63%。在门诊自付医疗费用方面，新型农合的参保人，平均自付门诊费用为736元，公费医保人群的平均自付门诊费用为906元，城镇居民医保的参保者平均的自付门诊费用为1 035元，城镇职工医保的参保者平均的自付门诊费用为1 267元。按照从低到高的顺序，依次为新型农合、公费医疗、城镇居民医保、城镇职工医保。将门诊医疗费用和门诊自付医疗费用取对数。使用多元回归分析方法，因变量为门诊医疗费用和门诊自付医疗费用，自变量为参保中老年人的医疗保险状态，如农村合疗、职工医保、城镇居民医保、公费医疗。自变量为个体层面的变量（如性别、年龄、受教育状况、婚姻状况、个体自身健康情况）、家庭层面的变量（家庭子女数量、家庭收入）、地区层面的身份虚拟变量。

二、实证研究、结果及相关分析

将门诊费用和自付门诊费用对医疗保险和其他自变量回归，结果（见下表）。本文只报告了感兴趣的医疗保险类型变量回归系数。

从上表中可以看出，与参加农村合作医疗的中老年人相比，参加公费医保人群的门诊医疗费用高出约130%，参加城镇居民医保的中老年人，其门诊费用比农合高出27%，城镇职工的中老年人的门诊费用比农合高出86%。不同人群门诊费用有差别，总体来说，农村居民或参加农合的居民，即使在控制了其他诸如性别、教育、婚姻、收入、健康状况后，门诊总费用明显低于其他参保群体。在门诊自付医疗费用上，公费医疗的中老年人人群比新农合人群高出95%，城镇职工的自付医疗费用比新农合高出80%，城镇居民医疗保险的参保中老年人的自付门诊费用比新农村合作医疗高出32%。对比发现，经过医疗保险的报销，不同医疗保险类型的参保人之间的门诊费用的差距较报销之前有所变化。保险补偿后，公费人群和农合人群门诊费用和自付医疗费用间的差距有明显缩减。

深入分析中老年人群参加不同医保的门诊费用补偿情况，发现城镇居民医保的门诊费用补偿程度为9%，新型农村合作医疗的补偿程度为10%，城镇职工医疗保险的门诊补偿程度为21%，公费医疗的中老年的补偿程度为29%。门诊费用补偿程度从低到高依次为城镇居民医保、农村居民参加的合作医疗、城镇职工医保、公费医疗人群，公费人群的门诊补偿程度最高。医疗保险的第三方补偿降低了医疗服务的价格，一方面使得参保人对价格的敏感程度降低，另一方面使参保人在同等收入下可以购买更多的医疗服务。本文认为，与新农合和城镇居民医保相比较，城镇职工医保和公费医疗在门诊方面的补偿水平较高，使参保者利用了更多的门诊服务，因此表现出门诊费用因参保类型而异。

三、政策建议

城镇职工医保个人账户设置目的是应付小病风险和小额门诊医疗费用，其门诊统筹在分散个人门诊费用风险方面发挥了作用。公费医疗是历史的产物，随着社会保障、医疗卫生体制改革，目前覆盖人群逐渐减少，必将退出历史舞台。公费医疗对门诊费用和住院费用的高补偿率使得公费医疗人群自付医疗费用最高，但更应注意的是公费人群的门诊总费用大大高于其他参保群体。国家针对农村居民和城镇居民的医疗保险制度，由于考虑到居民的非就业特性而采取了政府资助和个人缴费相结合的模式，主要针对大病医疗费用和大病风险，而未采取诸如职工医保那样的个人账户和社会统筹相结合的模式，因此表现出城乡居民的医疗保险在补偿门诊费用方面稍显不足。随着我国社会经济发展水平的提高、人口寿命的不断延长、疾病谱的转变，老年人人口越来越多，老年人群的慢性病状况越来越应该引起重视。慢性病不但会引起老年人身心功能水平的下降，也会导致老年人医疗费用支出，部分慢性病需要门诊治疗或需要经常性的门诊治疗，而新农合和城镇居民的医疗保险在慢性病和门诊统筹方面还有提升的空间。应该加大政府的参保资助水平，同时强化个人在医疗保险缴费上的责任，提升个人缴费水平，筹资标准上升，才有可能在住院补偿之外，扩大门诊补偿水平。其次，提升医疗保险的统筹水平，统筹水平的提高，有利于发挥医疗保险分担医疗费用的作用。

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