民营医院管理年活动实施方案

为推动我县民营医院不断加强内涵建设、规范执业行为、提升服务能力和管理水平，保障医疗质量和医疗安全，促进社会办医持续健康发展，维护人民群众健康权益，制定本方案如下。

一、实施范围及主题

（一）实施范围：各民营医院

（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”

（三）活动时间：2020年10月——2022年12月

二、组织领导

组建县“民营医院管理年”活动领导小组，人员名单如下：

三、工作原则

（一）完善制度与规范行为并重。民营医院要完善各种规章管理制度，医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为。

（二）全面梳理和重点整治相结合。民营医院要全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，发现问题，形成整改台账，进行“销号”处理。

（三）专项活动与长效机制相结合。民营医院要全面开展医疗质量和医疗安全自查，制定整改措施、建立整改台账，进行“销号”处理。在“民营医院管理年”活动的基础上，医疗机构要建立管理长效机制，推动医疗机构管理能力的提升。

四、工作内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。民营医院要按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。民营医院要按照《省（医疗技术临床应用管理办法）实施办法》，制定医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。民营医院要关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片、高值医用耗材为主，规范临床用药行为。民营医院要加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。民营医院要关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。民营医院应当按照医院感染管理的相关制度，结合肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核；要开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对工作人员定期培训与考核的机制；要规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控指南。

5.完善信息公开制度。民营医院应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在机构内显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1、强化执业行为管理。民营医院要严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

2.遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。民营医院要建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和，并对患者的隐私保密。民营医院要完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。民营医院要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。

2.加强医疗安全风险防范。民营医院要以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防和处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.做好肺炎疫情常态化防控工作。民营医院要具备核酸采样能力，医疗机构与第三方实验室签订购买服务协议，要明确完成时限和检测费等。对于普通门诊、住院患者及陪护人员等人群的核酸检测，原则上要在12小时内报告结果；对于“愿检尽检“人群的核酸检测，一般在24小时内报告结果；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

4.加强业务培训。民营医院要对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。民营医院要按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段(2020年10月-2020年11月）

民营医院要根据我委工作部署安排，按照时间节点要求，明确工作重点、组织分工，落实各项工作内容。

（二）组织实施阶段(2020年12月-2022年9月）

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2020年12月-2021年6月。本阶段民营医院要重点加强依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2021年7月-2021年12月。本阶段民营医院要在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理，树立典型”，组织实施时间为2022年1月-2022年9月，本阶段民营医院要重点落实各项规章制度，民营医院要对本次活动各时间截点进行总结，撰写总结报告、形成典型材料，并将工作总结及典型材料上报至领导小组办公室。

（三）总结交流阶段(2022年10月-2022年11月）

民营医院要以我委评定的先进民营医院为典型，进行现场交流，学习好的做法和先进经验。

六、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义，要以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务和水平。

（二）注重实效，构建长效管理机制。民营医院要精准落实、有效落实各项规章制度，要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见效，确保我县的“民营医院管理年”活动取得实效。

（三）做好宣传总结，营造良好氛围。民营医院要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。民营医院分别于2021年6月28日、12月18日、2022年9月18日前报送阶段性工作总结及典型材料，于2020年11月28日前上报管理年工作总结及典型材料（电子版及加盖公章纸质版）至县卫生健康委医政医管股。