输血病案质量缺陷分析与改进措施

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.14.100

摘 要 目的：为医院的质量管理和医疗安全提供参考。方法：制定输血病案专项检查标准，对91份输血病案进行质量分析。结果：病案合格率：病案首页54%，知情同意书54%，输血指征76%，病程记录52%，输血前检查项目98%，输血评估70%。结论：输血病案质量影响病案的内涵和医疗质量与安全，医院应当加强输血病案质量管理，确保医疗安全，避免医疗纠纷。

关键词 输血 病案质量 医疗 安全

Analysis of blood transfusion medical record quality defects and the improvement measures

Hao Xiaoping，Xiao Chenguang，Zhang Lijun

The staff hospital of Lanzhou uranium enrichment limited company（Lanzhou City，Gansu Province），730065

Abstract Objective：To provide reference for quality management of hospital and medical safety.Methods：Formulate blood transfusion medical record special inspection standard ，and then analyze the quality of 91 cases of blood transfusion medical record.Results：The qualified rate of the medical record：home page of medical record was 54%，informed consent was 54%，transfusion trigger was 76%，progress note was 52%，inspection item before blood transfusion was 98%，evaluation of blood transfusion was 70%.Conclusion：The blood transfusion medical record quality can influence the connotation of the medical record and quality and safety of medical treatment.Hospitals should strengthen the quality management of blood transfusion records，to ensure medical safety and avoid the medical dispute.

Key words Blood transfusion；Medical record quality；Medical treatment；Safety

输血病案是临床为了治疗疾病，抢救患者实施输血过程的文学记录，是一份客观的法律文书[1]。加强输血病案管理，不仅可以对临床安全用血进行监督，同时，规范的书写输血病案还能保障患者及医务人员的合法权益，避免医疗纠纷。本文对91份输血病案进行质量控制分析，探讨输血病案质量状况，提高病案内涵质量，确保医疗安全。

资料与方法

2012年1月-2013年8月抽取输血病案91份，其中手术50份，非手术41份，进行质量评估。

方法：根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《临床输血技术规范》设计输血病案评估标准进行质量检查与评价。

结 果

输血病案质量检查情况，见表1。

输血病案书写的主要缺陷如下：①病案首页填写不规范：首页中输血品种、输血量的填写与实际用血情况不符，个别病案首页漏填血型、输血品种、输血量等。②输血知情同意书填写不规范：输血同意书未填写、输血前检查项目结果未填写、患者或医师未签字以及项目填写不完整。③输血指征掌握不严：无输血指征输血在我院外科比较常见，多为手术备血，外科医生在术前预计术中可能出血较多，但实际术中出血量少，无输血指征，但为避免浪费，术后给患者输血，说明医生对患者的病情估计不充分、不全面。④输血记录有缺陷：《二甲综合医院评审标准》中对输血管理有明确的规定：输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中[2]。但我院的病程记录中普遍缺输血过程的记录，有的只泛泛记录输血过程顺利，而未说明输血的理由、输血的成分、输血量以及有无输血不良反应，个别病历甚至只有输血医嘱而无输血病程记录，或记录与实际输血量不符，出院记录中也未记录住院期间的输血情况。⑤输血前检查项目未查：输血前未按照规定进行输血前检查项目，或为“熟人”、“老患者”输血，而这部分患者因自身原因拒绝进行输血前检查，而病历中没有拒绝检查的签字，一旦发生医疗纠纷，必然举证艰难，存在很大的安全隐患。⑥输血评估有缺陷：无输血后检查、无输血疗效的记录与分析。

讨 论

输血是对急危重患者有效的治疗措施，它可以挽救生命，改善症状。但急危重患者病情随时都可以发生变化，不恰当的输血或并发症处理不当，都有可能导致意外[3]。而输血病案是反映患者输血过程的重要记录，输血病案的书写质量直接影响到整份病案的内涵。对我院91份输血病案的检查分析可以看出，我院临床医生对输血病案的重视程度不够，对输血指征把握不准，对病案书写不重视，随意性大，责任心不强[4]。因此，医院要采取以下措施来加强输血病案的书写，提高医疗水平，确保医疗安全，避免医疗纠纷的发生。