输血病案质量缺陷的调查与对策

【摘要】 目的：通过分析输血病案缺陷的原因，探讨对策减少因输血产生的医疗纠纷。方法：选取2013年10月-2014年10月川北医学院附属医院已归档临床输血病案的输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血病程记录、临床输血监测记录、输血反应单、病案首页填写等环节，不合格病案为以上任一环节缺陷。结果：在随机抽查的338份输血病历中，总合格率为78.8%，不合格病例中，输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血病程记录、病案首页填写、临床输血监测记录、输血反应单分别为15.1%、9.1%、9.5%、8.2%、8.6%、7.7%、2.4%。结论：对输血文书临床工作者仍存在认识与执行不足，医疗法律及输血相关制度的培训对医护人员来说刻不容缓，找出缺陷并积极修正能有效的降低由输血导致的医疗风险。

【关键词】 输血病案； 质量； 缺陷

中图分类号 R331.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）20-0156-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.20.088

近年来出现输血病案导致的医疗纠纷逐渐增多，虽然大多数情况下输血治疗并不是导致患者死亡的主因，但患者死亡并引发的医疗举证往往因输血记录等细节疏忽，而造成严重的社会不良影响和医院经济损失。医院安全运行与发展保障所依靠的是医疗质量与医疗安全，而医疗质量与安全又集中体现在了病案书写上，医院病案质控检查的重心往往在于输血记录等细节[1]。鉴于此，由病案科人员对川北医学院附属医院已归档临床输血病案进行随机检查，并针对检查结果进行分析，量化缺陷发生的具体内容，以增加临床医护人员对输血文书书写的重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年12月，病案科对川北医学院附属医院2013年

10月-2014年10月与输血相关的已归档病案进行随机性抽取，包括至输血科查找与之对应的输血申请单和输血反应回报单。所查338份输血病案中外科系统176份（占52%），内科系统162份（占48%）。

1.2 评定方法

参考《四川省病历书写规范》、《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》的要求检查内容包括：输血治疗同意书（输血原因、用途及不良反应的告知、输血前五项检验、医师签名、患方签名）、输血记录单（配血、取血、输血前核对）、输血病程记录（输血原因、适应证、输血量、有无反应）、临床输血监测记录护理记录（输血开始前及输血完毕后所测量记录的生命体征）、保存于输血科的输血申请单和所有的输血反应回报单[2]。还包括对病案首页输血项目的填写、出院记录中的输血治疗、临时医嘱、执行医嘱记录的检查（包括开始输血时间、输血结束时间以及输血双核对医护签名）。标准要求均满足为合格，任一缺陷视为不合格。

2 结果

2.1 一般情况

在随机检查回顾的338份输血终末病历中，共计各类型输血451次，输血病历总合格率为78.8%。其中，输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血病程记录、病案首页填写、临床输血监测记录、输血反应单分别为15.1%、9.1%、9.5%、8.2%、8.6%、7.7%、2.4%。

2.2 各缺项比例

338份病案中，5份无输血治疗同意书、46份输血治疗同意书存在缺项，占15.1%。缺项内容主要为：（1）缺患方签名，仅有指印存在于签名栏，但未标识为患方哪一手指指印；（2）输血前五项检查结果漏写，或无对应检查单；（3）缺输血史；（4）无主治以上医师审签；（5）申请输血时间填写不完整；（6）同一份病历内多次输血，只填写1份输血治疗同意书；（7）缺病案号。所检查451份输血申请单，填写不合格的有41份，不合格比例为9.1%。对输血指征的把握及输血品种选择存在不当，个别存在滥用，其中6例输血目的填写为：营养支持。43份输血的病程记录内容过于简单，占9.5%，其中23份没有对输血的原因、适应证进行分析，34份缺乏输血过程和输血疗效的记录与分析。2份输血记录单发血时间未精确到小时，复检者未签名1份，占0.1%。对是否有输血不良反应有28份护理记录中未记录，占7.7%。56份出院记录无输血治疗记录，占16.6%；输血临时医嘱经检查均无误；29份病案首页中输血品种、用量未填或错填，占8.6%。9份无输血监测记录或漏填项目；2份输血的输注时间超过4 h。7份输血不良反应回报单缺项或回报不及时，占2.4%。21份病历存在手术过程中实际用血量、手术病程记录、手术护理记录与手术麻醉单记录的用血量不相符，8份手术记录或病程记录因缺少患者输血过程的监测记录而无法明是否存在输血不良反应。

上述统计资料显示，输血病历质量合格率与规范要求仍有差距。缺陷较多的存在于漏填、漏签、漏报及误填等方面。

3 讨论

血液作为一种稀缺的医疗资源，是急、危、重患者治疗的有效措施，在血液系统疾病、消化系统疾病及维持有效循环血量方面有重要治疗价值。但输血治疗可能存在发生发热、严重过敏、溶血、细菌感染、病毒感染等的潜在高危风险，输血治疗应慎重考虑其适应证，权衡利弊，不规范的输血过程及急慢性并发症的处理不正确，都有可能导致死亡，因此安全、合理的用血十分重要[2]。所以，规范输血文书的书写及输血过程技术操作，三查八对，做到真实、客观、及时、准确不漏的书写及操作，对保护患者、医护及院方的合法权益，减少、防范输血医疗纠纷及提高医疗水平具有重要意义[3-4]。总结笔者所在医院输血终末病案，分析考虑缺陷产生的原因包括：（1）对在医疗纠纷中输血病案所处的法律意义及重要性认识不够，反映出医护人员输血责任心不强，对输血法律法规学习不足；（2）个别临床医师输血观念陈旧，输血适应证掌握过宽，申请单用血目的填写仅为：营养支持，这种做法不但浪费宝贵血液资源，并可能增加输血不良反应，对各血液成分特点不熟悉，不能真正做到成分输血；（3）对输血疗效未予以评估，以至于失去输血适应证后仍继续输血治疗；（4）质控部门对输血相关制度的培训与规范欠缺，输血委员会对安全输血督察力度不足。

发现问题，分析原因，及时纠正，同步反馈，规范病历及积极整改是输血病案的缺陷整治的核心。首先，院领导应予以重视并加强对输血科建设，其次是抓好病案质量，可采取宣传合理用血、学习相关法规、监督考核、实施奖惩制度等措施。具体包括：（1）由院医务科及输血委员会组织学习，用《医疗事故处理条例》及相关法律法规及真实的医疗纠纷案例来强化加深医务人员的法律意识；（2）将《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》以及各种输血相关制度印刷成册发放各临床科室，科室组织学习，并由输血委员会按季度抽查监督；（3）用严格的奖惩制度端正笔者所在医院医护工作者对临床输血病案的态度和行为，病案质量与科室绩效挂钩；（4）遵照输血法规要求，由医务科及输血委员会监督临床规范、准确、完整填写输血资料，完善输血前各项检查，杜绝不合理用血，组织学习成分输血的适应证及意义；（5）科学分级管理输血病案质量，对申请用血、输血科查对、取血流程、输血前核对、输血过程监督、分级签名及各项记录均明确负责人及健全监督机制；（6）加强输血科建设与管理，投入资金改善科室设备，建立防疏漏措施，配备各种记录和登记本，份、严防差错，提高医护人员工作责任心。防范医疗风险，减少输血医疗文书及操作的缺陷，只有不断的积极的持续的改进，才能确保输血的全过程能在病案中得到完整规范体现，防范输血医疗纠纷于未然[5]。

参考文献

[1]胡凤霞.基层医院管理[J].中国管理信息化，2011，14（16）：68-69.

[2]林丽.输血病案质量调查与分析[J].中国病案，2011，12（2）：9-10.

[3]耿海慧，李文华，安梅.临床输血病案质量管理的重要性[J].北京医学，2010，8（32）：689.

[4]邹孟群，陈建江.输血病案质量与医疗安全[J].中国病案，2010，11（3）：22-23.

[5]魏寿忠，李晓红，陈依平.病案中输血记录缺陷的调查分析[J].中国病案，2009，10（4）：20-21.

（收稿日期：2015-03-20） （编辑：黄新珍）