基层社区卫生服务中青光眼误诊误治分析

摘 要 目的:培养社区医师全面的临床辨证思维能力,重视社区医师首诊诊断的科学性、合理性。方法:回顾性分析内科、急诊科和基层医院转来的青光眼误诊患者24例临床资料。结果:急性青光眼早期症状不典型,易在基层误诊。常见的误诊科室为急诊科和内科。24例患者中误诊为脑血管疾患7例,老年性白内障7例,急性胃肠炎5例,急性虹膜炎3例,急性角膜炎2例。结论:加强对社区医师的培养,养成重点、系统询问病史的习惯,逐步向全科医师转型。防止诊断片面性,尽量减少误诊误治,确保医疗安全。

关键词 社区卫生 青光眼 误诊 误治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.207

青光眼作为目前全球第二位致盲眼病,严重威胁着人类的视觉健康。部分青光眼患者发病急,可在数天内,甚至在数小时内视力迅速下降,部分患者毫无症状在不知不觉中悄悄失明。青光眼是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病,病理性眼压增高是其主要危害因素[1]。据统计,我国青光眼患病率为0.21%～1.7%[2]。在基层医院急诊、门诊、内科临床上常因经验不足或工作中疏忽及未能作必要的检查,发生误诊、误治的病例常能遇到。其后果除增加患者痛苦及经济损失外,轻者导致患者视功能受损,重者失明。现将笔者所遇到的误诊误治病例,报告如下。

资料与方法

2000～2009年收治青光眼误诊误治病例24例,男6例,女18例,其中,16例在基层卫生院误诊误治3～26天后转诊而来,2例急诊误诊后经会诊入院,6例内科误诊1天,会诊确诊。本组患者男女之比为1:3,采用SPSS软件进行统计学处理,组间比较采用t检验,P

误诊原因:误诊原因主要为以下3 方面:①慢性闭角型青光眼由于房角逐步粘连、闭合,眼压随之逐步升高,视功能进行性损害而丝毫没有突发性眼压升高的典型症状,直到视功能严重损害方引起医患人员重视,且该病多发生在50岁以上患者,这一年龄段多有白内障的存在,因此在视功能损害前,医生责任心不强,检查不细致,以患者有无自觉症状作为诊断条件,或检查时发现有白内障,而忽视了青光眼的存在,另外少数医生专业水平不高,缺乏慢性闭角型青光眼的相关知识,或受条件设备的限制,将视力下降归咎于老年性白内障,延误其治疗,视功能进一步受损害甚至失明[3];②大多数是年龄较大的农村患者,缺乏医学常识,叙述病情不清楚,加上基层医生主观臆断、思路狭窄、缺乏整体观念,在治疗过程中未能足够重视;③未能认真全面询问病史及家族史,24例患者中8例(33.33%)均有家族青光眼遗传病史[4]。需要鉴别的疾病很多,其中主要有以下几种疾病,脑血管疾患、老年性白内障、急性胃肠炎、急性虹膜炎、急性角膜炎。误诊时间1～26天,多为1～7天。视力损害情况:入院时无光感8例(13眼),光感～眼前指数11例(15眼),4.0～4.3者3例(4眼),4.4～4.6者2例(2眼)。24例(34眼)均在眼压控制后行手术治疗。

结 果

本组病例中误诊结果及相关体征情况,结果见表1。

典型病例:患者,女,40岁,以“头痛、眼昏5小时为主诉”,到内科门诊就医。诊断后按“脑血管痉挛”,给以扩血管药物治疗。用药1小时后眼昏加重,请求眼科会诊。查患者右眼视力4.1,角膜混浊,前房变浅,瞳孔约6mm,对光反射消失,眼压54.2mmHg。诊断为急性青光眼,入院眼压控制后,经抗青光眼手术治疗,痊愈出院。

讨 论

青光眼多见于女性,男女发病比例为1:3,年龄多在40岁以上,特别是50～70岁者最多,占66.7%(2/3)。发作常有诱因,如情绪波动、脑力或体力过度消耗,阅读过久、气候变化等,发作时常伴有头痛、恶心、呕吐,所以易被误诊为脑血管病或急性胃炎、感冒或胆囊炎,因角膜水肿雾状混浊、前房渗出物、流泪等而误诊为角膜炎或虹膜炎。误诊为脑血管疾患者,都因给予高渗脱水剂静脉滴注,降颅内压,所以病情恶化者较少,多因患者头痛减轻后,发现视物模糊而请眼科医生会诊后给予合理的治疗。误诊为胃炎、胆囊炎、虹膜炎、角膜炎者因给予阿托品、654-2等全身或局部应用后,使病情恶化,造成不可逆的视力损害。急性闭角型青光眼的治疗及时给予高渗脱水剂、碳酸酐酶抑制剂及缩瞳剂,大多数能得到迅速控制、视力恢复,然后根据病情选择手术方式给予手术治疗。因本病发病急,病情严重,患者为求方便多首诊于乡村个体诊所(占80%),而个体诊所医生多没有接受过眼病知识防治培训,是造成误诊的主要原因。因此应经常对基层医生进行眼病防治知识培训。使其了解青光眼发作时的症状、体征及急救处理措施,发现疑似青光眼的患者及时转诊会诊,是减少或避免青少眼误诊最有效的方法。

详细询问病史及家族史,慢性闭角型青光眼的临床特点是发作时眼前部无充血,自觉症状虽不明显,但视功能进行性损害严重,故应对其病史进行详细了解。同时青光眼其遗传方式不明确,但有遗传倾向,青光眼家族史阳性是重要的危险因素。进行眼部全面检查,对视力下降程度与晶体混浊情况不相符,伴有前房浅、房角窄,可疑青光眼,更应检查眼底、眼压、视野,用裂隙灯和房角镜检查,必要时可行激发试验,以便及时诊断、治疗。在未确诊前,严密观察病情变化,定期复查。

参考文献

1 赵堪兴,杨培增.眼科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:152.

2 李凤鸣.中华眼科学.北京:人民卫生出版社,2005:1612.

3 张自音.青光眼误诊27例分析.齐齐哈尔医学院学报,2009(20):2531.

4 熊飞.原发性急性闭角型青光眼急性发作期误诊分析.医学临床研究,2007(9):1571-1572.