基层医院45例急腹症误诊原因分析及对策

【摘 要】通过45例急腹症误诊病例误诊原因的分析，探讨急性腹痛的诊断思路，提高早期诊断正确率，减少误诊，减轻患者身心健康损失，避免医疗纠纷发生。

【关键词】急腹症；误诊原因；分析；对策

【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0544-02

急腹症是一种常见病，多发病，在基层医院急诊科每天都会遇到。因症状体征复杂，多与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内外妇儿等多学科疾病，很容易发生误诊。现对本院近三年来的45例急腹症误诊病例总结回顾如下：

1 误诊病历简介：

患者年龄最小6岁，最大73岁。酮症酸中毒误诊肾绞痛2例 ；大叶性肺炎误诊急性胆囊炎2例；腹型癫痫误诊急性阑尾炎2例；心肌梗塞误诊胆囊炎3例；过敏性紫癜（腹型）误诊阑尾炎3例；主动脉夹层误诊上消化道穿孔1例；系统性红斑狼疮误诊为急性阑尾炎1例；铅中毒误诊急性胰腺炎1例；破伤风感染1例；异位妊娠误诊阑尾炎3例；盆腔炎误诊阑尾炎4例；卵泡破裂误诊肾结石1例；上消化道穿孔误诊急性阑尾炎5例，泌尿系结石误诊急性阑尾炎4例；左肾畸形，右肾积水误诊阑尾炎1例；胰腺炎误诊急性阑尾炎2例；肠系膜淋巴结炎误诊急性阑尾炎1例；粘连性肠梗阻误诊急性阑尾炎2例 成人肠套叠误诊阑尾炎1例（结肠充气实验阳性）；回盲部肠结核误诊阑尾炎1例； 肠系膜血管栓塞误诊肠梗阻2例； 小儿急性阑尾炎误诊急性胃肠炎1例 ；高位阑尾炎误诊胆囊炎1例。

2 误诊原因分析：

2.1 病史资料不够详细全面。

2.1.1接诊医师问诊不详细。因疲劳工作，惯性思维等原因，对患者的既往史及个人史在问诊过程中有遗漏，了解不全面。

2.1.2患者隐瞒病情。3例异位妊娠患者均隐瞒停经史。2例腹型癫痫家长都未提及既往发作病史。

2.2 体格检查不全面。接诊医生“头痛医头，脚痛医脚”，未进行详细的全身体格检查。

2.3 辅助检查选择不够全面。

2.3.1基层医院硬件设施条件有限。我院作为基层医院没有彩色多普勒，CT ，内镜等现代先进医疗仪器，未开展免疫学检查。主动脉夹层，铅中毒，系统性红斑狼疮等症皆转往上级医院诊治，我院收到的是患者反馈的信息。

2.3.2.基层医生专业素质欠缺。

2.3.2.1基层医生普遍学历不高，多数为大专毕业生，专业理论知识有欠缺。

2.3.2.2基层医生临床经验匮乏，对老年人，儿童患者的特殊性估计认识不足。

3 内外妇儿急性腹痛的特点：

3.1 外科急性腹痛的临床特点：

3.1.1起病急骤，多无先驱症状。

3.1.2 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫。

3.1.3 腹痛为主症，全身中毒反应于后出现。

3.1.4 有腹膜刺激征。

3.1.5 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛

3.2 内科急性腹痛的临床特点：

3.2.1 起病可缓可急，多数有先驱症状。

3.2.2 腹痛呈间歇发作，模糊而固定。

3.2.3 腹痛为多症状之一或为阶段性主症，常先出现全身中毒症状。

3.2.4 无明显腹膜刺激征。

3.2.5 腹外病变的急性腹痛常有其它部位的阳性体征。

3.3妇科急性腹痛临床特点：

3.3.1腹痛常表现为下腹痛或盆腔内痛。

3.3.2存在停经、不规则阴道流血、发热、白带增多等伴随症状。

3.4儿科急性腹痛临床特点：

3.4.1临床症状体征与病理变化不平行。

3.4.2病史叙述不准确。

3.4.3病情变化快，全身症状重。

3.5老年人急性腹痛的临床特点：

3.5.1心脑血管疾病高血压糖尿病等基础性疾病较多 。

3.5.2临床表现不典型 。

3.5.3 病情变化进展快。

4 讨论：

从广义上来讲以急性腹痛为主诉或为主要临床表现均可称为急腹症。临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。

急诊科医生在建立急腹症诊断时应做到以下几点：

4.1 全面详尽的病史资料。

接诊医师要详细询问既往史现在史及个人史，尤其是老年病患应仔细询问心脑血管疾病，高血压，糖尿病等基础性疾病病史；女性病人月经史尤为重要，育龄妇女HCG作为常规检查。

4.2 体格检查既要抓腹部重点又要全面检查。

4.2.1 一般情况（T P R BP）及第一印象（神智 表情 皮肤）极具诊断价值。

4.2.2 腹部检查是重点，应遵循“视 听 触 叩 肛 殖 量 穿”的顺序。

4.2.2.1视诊：应暴露全腹，包括腹股沟部位。观察腹部外形是否平坦，有无手术瘢痕，呼吸运动（是胸式呼吸还是腹式呼吸），腹壁静脉有无曲张及其走向。有无胃肠型及蠕动波，有无包块。

4.2.2.2听诊：为了不让触诊影响肠鸣音，建议先听诊，听诊中注意肠鸣音，有无肠鸣音亢进及气过水声、腹部血管杂音及腹壁摩擦音。

4.2.2.3触诊：注意有无压痛反跳痛、肌紧张，压痛部位、范围、程度，有无放散痛，有无包块。腹腔内脏解剖位置较固定，触诊有固定性异常发现，说明对应脏器病变。对局部压痛、肌紧张应考虑该处脏器炎性反应病变。非加压固定压痛或肌紧张，往往不是外科急腹症。

4.2.2.4 指检：如有触痛或波动感，提示盆腔感染或积液。

4.2.2.5妇科内诊：女性病人症状体征不是特别典型应及时请妇科会诊，阴道内诊可提供子宫 宫颈 附件的情况，利于作出诊断及鉴别诊断。

4.2.2.6量：测量肝，脾大小及分度，测量腹围。

4.2.2.7穿：腹腔穿刺术及腹腔灌洗术是外科急腹症较为理想的辅助诊断方法；阴道后穹窿穿刺抽出不凝血可以确诊异位妊娠。

4.2.3 全面的体格检查。重要脏器的检查，如心肺听诊，排除腹外疾病。

4.3 辅助检查选择：

4.3.1实验室检查：三大常规，血尿淀粉酶 ，血糖， HCG

4.3.2 心电图（老年人作为常规检查）；胸片。

4.3.3立位腹平片：膈下游离气体―气腹 ；多个液气平面―肠梗阻 ；结石影―结石症 ；膈肌位置―腹腔压力。

4.3.4 急诊B超：可提示腹腔内积液，泌尿系结石，盆腔妇科疾病，尤其是床边B超普遍应用于临床，建议急诊科医师应掌握。

5 避免误诊的对策：在急腹症的诊断过程中要做到“五要”，“七忌”，牢记“一元化”诊断原则。

5.1 急腹症诊断的五要：

5.1.1一般情况密切观察。

5.1.2病史（既往史现在史个人史）详细询问。

5.1.3体格检查切勿轻视遗漏。

5.1.4 X线 B超 心电图 实验室检查（三大常规 血糖 淀粉酶 HCG）勿遗漏。

5.1.5腹腔穿刺术或腹腔灌洗术有重要的诊断价值。

5.2 急腹症诊断的七忌：

5.2.1 不重视全面细致的常规检查。

5.2.2 只重视腹部检查而忽视全面检查。

5.2.3片面估计某些特殊的表现。

5.2.4诊断程序上，过分依赖现代技术，忽略甚至放弃询问病史，体格检查等基本检查方法。

5.2.5只注意严重病情，忽视诱发或并发的其他脏器的病变。

5.2.6不懂得完整的病史是正确诊断的一半的道理 。

5.2.7对老年人，儿童病患的特殊性估计认识不足，缺乏足够的警惕。

5.3 “一元化”诊断原则，即用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，疾病出现的症候群尽可能用一种疾病解释。

综上所述：急诊医生应具备扎实的基础理论知识，熟练的技能，高度对患者的责任心，科学实事求是的态度，做到仔细询问病史，全面认真查体，辅助检查到位，善于分析各项检查结果客观全面掌握病情资料，避免主观片面，综合分析，去粗取精 去伪存真的抓住主症。防止误诊，给患者造成身心健康损失，避免医疗纠纷发生。

作者简介：

陆博，男，空军大连通信士官学校门诊部，医师，学历：大专。