加强产科医生的临床思维培养

医学思维包括医学研究中的科学实验思维、预防医学中的疾病防治思维和临床医学中的思维。临床思维是医生对就医者的诊断、治疗、康复、预后和预防等的思维过程，运用自己的医疗专业知识和临床实践经验，结合就医者的具体情况所进行的思维活动。医生的临床思维也可以认为是医生在临床实践中对疾病认识的具体化，并由此指导医疗活动的思维过程。通过学习《自然辩证法》，结合临床实践,并与身边的专家探讨，我们深深感到用正确的哲学思想武装头脑，在平日的医疗实践中重视临床思维能力的培养，对临床医生提高医疗技术水平具有重要意义。

产科医生服务的对象是孕妇、产妇及产褥期妇女，她们绝大多数并未患病，属于育龄有性生活妇女的特殊生理状态。妊娠病理（流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等）、妊娠合并症（妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病（GDM）、急性病毒性肝炎、妊娠合并甲状腺功能异常、妊娠合并急性脂肪肝等）占少数；异常分娩、分娩期并发症（子宫破裂、产后出血、羊水栓塞等）以及异常产褥（产褥感染等）也占少数。产科医生的临床思维活动必须重视孕产妇明显的动态性，表现在胎先露及胎位的多变性，（部分臀先露于28周左右自然转为头位，枕横位或枕后位于临产后多转为枕前位等）、胎头的可塑性（胎头颅缝与囟门有软组织遮盖，使骨板有活动余地，临产时胎头颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出等）、胎心率可变性（宫缩时胎心率变慢、宫缩间歇期胎心率恢复正常等）导致临产后其诊断的易变性。

产科医生必须懂得，异常蕴藏着正常，正常包含着异常。正常与异常的界限并不总是分明的。一位产妇初诊可能是正常产，产程进展有可能转化为难产。对胎位正常、胎儿不大、骨盆不小的孕妇，分娩结局不能认定准是正常分娩。在分娩尚未结束之前思想上不能放松。一定要按有可能出现异常分娩对待。因为分娩过程顺利与否，取决于孕妇和胎儿两个方面和产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素四要素。若两个方面及四要素均正常，且能相互适应，这就是顺产。若其中一项异常，就可以发生难产。顺产和难产在一定条件下可以相互转化。产科医生应果断采取措施，分娩过程中时刻提高警惕，避免母婴发生损伤。

强调孕产妇明显的动态性，不仅适用于产科分娩过程，也适用于产科危、急、重症患者。

孕妇孕前、孕期可能并发各种内、外科疾病，妊娠及分娩过程中病情随时可能加重，有的孕妇可能发生胎儿窘迫、新生儿窒息，这对产科医生提出挑战。作为一名合格的产科医生，除了要有为患者服务的热情，还要具备全科医生的基本素质，对有合并症的患者，孕前要为之做好孕前宣教和积极指导治疗，如已经妊娠，尽量保证母胎安全的情况下及时治疗并做好孕期管理，使其尽可能安全度过孕期及分娩期。分娩过程中随时准备参加孕妇及新生儿的抢救。产科处理一定要兼顾产妇及胎儿两个方面。同样道理，对孕期用药，应持慎重态度，强调产科合理用药，必须考虑孕产妇和胎儿及新生儿两方面因素，认真权衡利弊，作到合理用药，确保母婴安全。

还应该强调的是，产科医生不仅要重视有合并症的患者孕前宣教、孕期管理，更应该重视产后的近远期随访。

目前国内、国际上对妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病等孕妇合并症的研究发现，两种妊娠期疾病分别为患者产后发生2型糖尿病及慢性高血压的危险因素。甲状腺功能减退孕妇孕期如未得到适当的治疗，会导致后代先天性甲状腺功能低下。

随着我国经济的迅速发展，育龄期女性中出现了更多的营养过剩现象，营养摄入过度是GDM的危险因素之一[1]，最近有研究显示GDM母亲的后代，同样会存在远期的健康问题，可能表现为早在青少年时期就可以出现的肥胖和糖耐量减低。在一项研究中对母亲患糖尿病发病前和发病后所生的孩子的分析研究发现，只有母亲发病后所生的孩子患糖尿病的危险增加（OR值3．7）；而且在没有患糖尿病的子代中，母亲患病后所生的孩子的BMI增加（ P =0．003）[2],然而如果是父亲患2型糖尿病则对子代的影响无差异。所以宫内暴露于高血糖环境，更增加了糖尿病的发生风险。因此，GDM的影响，如同一种恶性循环，对子代的影响深远，而且不仅限于新生儿期。患有糖尿病的母亲所生的女儿，可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到下一代，因而会使这一循环延续[3]。GDM患者的女儿孕期可能发生GDM,进而影响下一代。陈晓霞等[4]研究发现GDM可造成子代脑成熟障碍。

杨慧霞教授非常重视GDM患者的孕期及产后管理[5]，因为尽管大多数GDM产妇产后血糖恢复正常,但2002年Kim等对全球1965年至2001年发表的关于GDM的产后随访文献的荟萃分析发现：产后6周~28年，约有2．6%~70%GDM发展为2型糖尿病。对GDM患者加强孕期及产后的管理及治疗，可明显降低2型糖尿病的发生率。这对改善我国女性健康状况具有深远意义。

妊娠期孕妇营养缺乏会导致胎儿生长受限，Barker等的系列研究提示胎儿低出生体质量会导致一系列成年疾病的发生。包括2型糖尿病、心血管疾病、中心性肥胖和子代谢异常，这些统称为脂代谢异常综合征。而孕期营养过剩导致孕妇体质量增加，会导致更多高出生体质量儿，同样会增加不良妊娠结局[6]。

Wilson等[7]对妊娠期高血压病与日后发生高血压及脑卒中危险的关系的对列研究结果表明，妊娠期高血压病与日后发生高血压相关疾病有关。加强患者孕期及产后的治疗，可能在一定范围内减少由于这种疾病所导致的致残和死亡的比例。

产科医生也要重视甲状腺功能减退孕妇的治疗。胎儿甲状腺形成以前，胎儿甲状腺激素完全依赖母体供应，妊娠合并甲状腺功能减退孕妇如妊娠期未得到恰当的治疗，将会导致分娩先天性甲状腺功能低下的患儿，如重视甲状腺功能减退孕妇的孕期药物治疗，及时增加左旋甲状腺素用量，对改善妊娠合并甲状腺功能减退患者的妊娠结局具有良好的治疗作用[8]。甲状腺功能减退孕妇合并妊娠期高血压疾病的发病率很高。Anna等[9]报道分别为子痫、子痫前期及妊娠期高血压的发病率分别为22%、15%和7．6%。我们总结了10年妊娠合并甲状腺功能减退的患者，发现该组患者中糖代谢异常发病率高达16．1%，明显超过近10年孕妇糖代谢异常发生率7．3%[8]，这也提醒产科临床医生要高度重视糖代谢异常孕妇甲状腺功能的筛查,目前国内还没有关于糖代谢异常孕妇甲状腺功能方面的研究，由于甲状腺功能减退合并妊娠对母儿危害极大，在以后的临床工作中，应加强糖代谢异常孕妇甲状腺功能方面的检查，以期发现甲状腺功能异常患者，并给予有效治疗，以减少其发病率及母儿并发症。

文献报道妊娠期糖代谢异常的孕妇子痫前期的发病率高达12．6%[10],慢性高血压与糖代谢异常共存,明显增加子痫前期的发病率。控制孕期血糖水平对减少子痫前期的发病率具有重要意义。

加强产科理论学习，不但可以开拓视野，更能充分了解国内、外产科领域的研究进展，在临床实践中，重视临床思维的培养，有益于产科医生掌握科学的思维方法，用自然辩证法武装头脑，更能提高医生对产科动态变化的临床特点的掌握。加强社交能力的培养，有利于提高产科医生与孕妇及家属间的沟通能力，对产科诊疗中不可预见的突发事件的处理，不仅需要医疗技术能力，组织抢救、沟通与协调能力也非常重要。对于产科医生,不仅仅要考虑孕妇孕期的管理,更要重视产妇产后的管理,尤其对有内科合并症患者,一定要与内科医生密切合作,坚持治疗,以减少近远期更严重并发症的发生。同时要重视孕妇孕期营养的指导，为其分娩健康的下一代打下良好基础，为提高我国人口素质，产科医生富有更重要的责任。

参考文献

［1］劳子僖.妊娠期糖尿病-中国人的危险因素和远期影响.中国围产医学杂志，2005，8：321-323.

［2］ Dabelea D,Hanson RL,Wilson PWF.Parental transmission of type 2 diabetes.The Framingham Offspring Studay.Diabetes,2000,49:2201-2207.

［3］ Dabelea D,Knowler WC,Pettitt DJ.Effect of diabetes in pregnancy on offspring:follow-up research in the pima Indians.J Matern Fetal Med,2000,9:83-88.

［4］ 陈晓霞，周丛乐，杨慧霞，等.糖尿病母亲婴儿脑发育状况的研究.中华围产医学杂志,2005,8:300-303.

［5］ 杨慧霞.进一步提高对妊娠合并糖尿病的研究水平.中华围产医学杂志,2005,8:289-291.

［6］ 范子田，杨慧霞.妊娠期营养不良对后代懂得远期影响.中华围产医学杂志,2005,8:278-281.

［7］ Wilson BJ,Watson MS,Prescott GJ,et al.Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life:results from cohort study.BMJ,2003,326:845-849.

［8］ 王允锋，杨慧霞.妊娠合并甲状腺功能低减患者的临床分析.中华妇产科杂志,2007,3:157-160.

［9］ Anna SL,Lynnae KM,Paul PK,et al.Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies.Obstetrics Gynecology,1993,81:349-352.

［10］杨慧霞，张眉花,孙伟杰，等.妊娠期糖代谢异常孕妇并发子痫前期的相关因素探讨.中华妇产科杂志，2005，9：577-580.