糖尿病患者急诊PCI时冠状动脉内注射国产替罗非班治疗支架内急性血栓

[摘要] 目的：探讨糖尿病（DM）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时冠状动脉内注射国产替罗非班对支架内急性血栓的治疗作用及对预后的影响。方法：回顾性分析33例在急诊PCI时冠状动脉内有急性血栓的DM患者，分为术中应用替罗非班治疗组（18例），对照组为术中未应用替罗非班组（5例），比较两组用药20 min后冠状动脉造影情况，随访术后即刻及1个月内心血管事件的发生情况。结果：替罗非班治疗组冠状动脉注射替罗非班后造影示，梗死血管TIMI 1～2级3例，对照组8例（P=0.026）， 术后1个月替罗非班治疗组心血管事件3例，对照组8例（P=0.026）。结论：DM患者急诊PCI时急性冠状动脉内血栓采用冠状动脉内注射替罗非班能迅速改善冠状动脉血流，减少术后即刻冠状动脉狭窄率及术后1个月内心血管事件，不增加出血、血肿等与穿刺相关并发症及脑出血等其他并发症，能明显减少DM患者急诊PCI后心血管并发症。

[关键词]糖尿病；急诊；经皮冠状动脉介入治疗；替罗非班；血栓

[中图分类号] R587.1[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2011）07（c）-057-03

Clinical efficacy of intracoronary Tirofiban for thrombus treatment in diabetes patients with emergency treatment PCI

QIAN Huidong, ZHENG Ruolong, CHEN Xinjun, LI Weizhang, ZHANG Hua

Department of Cardiology, the Affiliated Jiangyin Hospital, College of Medicine of Southeast University, Jiangsu Province, Jiangyin 214400, China

[Abstract] Objective: To explore the feasibility and safety in diabetes patients with emergency treatment PCT after injecting Tirofiban during percutaneuos coronary intervention for thrombus treatment. Methods: 33 cases of the diabetes patients with acute thrombus in diabetes patients during perecutaneous coronary intervention (PCI) were divided into Tirofiban treatment group (n=18) and conventional treatment group (n=15). The events of cardiovascular diseases (CVD) within one month were studied and compared. The blood stream of coronary was compared after injecting Tirofiban. Results: The blood stream of coronary TIMI grade 1 to 2 was 3 cases in Tirofiban treatment group and was 8 cases in the control group. The CVD events was 3 cases in Tirofiban treatment group and was 8 cases in control group (P=0.026). Conclusion: Injecting Tirofiban during percutaneuos coronary intervention for thrombus treatment in diabetes patients is feasibility and safety. The blood stream of coronary can be improved after injecting Tirofiban. And can readue the coronary artery stenosis rate, the CVD after surgery one month, also could not increase the complications, such as bleeding, hematoma and the cardiovascular complications by the DM patients with PCT.

[Key words] Diabetes; Emergency treatment; Percutaneuos coronary intervention; Tirofiban; Thrombus

冠状动脉内急性血栓形成是急性心肌梗死（AMI）的主要原因，糖尿病（DM）患者AMI后，冠脉内大量血栓形成常是AMI急诊介入治疗过程中较为棘手的问题，微小血栓形成或斑块脱落导致远端血管栓塞常会产生“无复流”或“慢复流”现象，从而影响急诊介入治疗的疗效。本研究通过冠状动脉内注射国产血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）（欣维宁）治疗在急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，冠状动脉内发生急性血栓的DM患者的治疗作用，探讨急诊PCI时，冠状动脉内注射国产替罗非班治疗DM患者冠状动脉内急性血栓的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2010年1月收治的发生急性心肌梗死的DM患者，均有急诊PCI适应证，术中冠状动脉内发生急性血栓，诊断均符合AMI诊断和治疗指南[1]，介入治疗均按照欧洲心脏病学2005年PCI指南进行[2]。入选标准：①35岁＜年龄＜76岁；②入院前确诊为DM；③STEMI时间≤24 h；④同意行急诊PCI；⑤术中冠状动脉内有急性血栓形成。排除标准：①STEMI发病时间>24 h；②心源性休克；③左主干病变；④小分支病变；⑤严重肝肾功能不全；⑥怀疑主动脉夹层；⑦妊娠或哺乳期；⑧溶栓后补救性PCI；⑨三支血管梗死；⑩有脑出血病史及1年内有缺血性脑卒中史。

依上述标准入选在急诊PCI术中有冠状动脉内血栓的DM患者33例，随机分为术中应用替罗非班治疗组，共18例，其中，男12例，女6例；DM史（5.5±3.8）年；平均年龄（62.7±10.2）岁。对照组15例，其中，男9例，女6例；DM史（5.6±4.0）年；平均年龄（63.0±10.5）岁。

1.2 方法

入选患者术前均一次性服用肠溶阿司匹300 mg，氯吡格雷600 mg，所用患者术前常规查心电图3次、超声心动图，急查心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、血糖、肝功能、电解质等，按常规方法经桡动脉径路或股动脉径路穿刺行冠状动脉造影、PCI，仅干预梗死相关动脉，均植入雷帕霉素药物洗脱支架（北京乐普医药公司提供），对术中冠状动脉内有急性血栓的患者，替罗非班治疗组在冠状动脉内给予替罗非班（欣维宁注射液，武汉远大制药集团股份有限公司生产）按10 μg/kg的剂量，不少于3 min，弹丸注射，术后以0.15 μg/（kg・min）速度持续静脉滴注24 h；对照组冠状动脉内反复予硝酸甘油及合贝爽注射，术后不予替罗非班静脉滴注，用药10 、20 min后复查心电图及冠状动脉造影，了解冠状动脉内血栓及冠状动脉血流情况，术后复查心肌酶谱、肌钙蛋白I、心电图、超声心动图及肝肾功能等，所有患者术后5～10 d出院，院外坚持服用肠溶阿司匹林100 mg/d，氯比格雷75 mg/d，瑞舒伐他汀钙10 mg/d或阿托伐他汀20 mg/d及其他冠心病二级预防措施治疗。

1.3 观察指标

观察术后24 h、随访术后1个月心血管事件（急性冠状动脉综合征包括心绞痛、急性及亚急性支架内血栓、急性心肌梗死、再次血运重建、心律失常、脑梗死、脑出血、肺栓塞、急性左心衰竭、消化道出血、皮肤黏膜出血、死亡等）。观察与穿刺有关的并发症（血肿、出血、 假性动脉瘤、 迷走反射、感染等）。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，率之间的比较采用χ2检验。P

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组病例吸烟及男性患者比例、患高血压病、高脂血症、患DM时间、既往心肌梗死病史、入院时血糖、AMI时间、入院时肌钙蛋白I值、支架内血栓情况、服用ACEI或ARB及倍他受体阻滞剂、射血分数等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组冠状动脉造影情况及支架植入情况比较

两组患者在左右冠状动脉病变支数、梗死血管PCI前TIMI情况、 每例平均植入支架个数、植入支架直径及支架长度等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）；替罗非班治疗组冠状动脉注射替罗非班后造影示：梗死血管TIMI 1～2级3例，对照组8例（P=0.026），见表2。

2.3 两组住院期间及术后1个月心血管事件比较

术后1个月替罗非班治疗组心血管事件3例，对照组8例（P=0.026）。见表3。

3 讨论

患者AMI后，开通梗死相关血管、再灌注缺血心肌是AMI最常用的治疗措施，目前的治疗包括急诊PCI、溶栓治疗，多数研究表明，急诊PCI是最佳的处理方法。AMI合并DM患者其血小板活性高，冠状动脉内血栓相对较多，这些患者发生血栓多由于不稳定斑块破裂所致，其血管内膜甚至中膜损伤，导致胶原暴露，血小板黏附、聚集和激活，导致血栓形成[3]。对于这类富含血栓的PCI操作必然增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能[4]，PCI术后血栓发生率高，是PCI术后一个主要的死亡和致残原因[5]。盐酸替罗非班是血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，它通过阻断纤维蛋白原受体与Ⅱb/Ⅲa复合物结合，快速并彻底地抑制血小板聚集的最后通路，阻断其与凝血因子结合，可以最有效地抗血小板作用[6-7]。国外研究结果表明，早期冠状动脉内应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可改善梗死相关血管TIMI血流，明显改善AMI患者再灌注治疗的效果。李芝峰等[8]研究也显示急诊PCI时联合替罗非班治疗合并DM的急性NSTEMI能降低急性、亚急性支架内血栓发生率，而相关的出血事件未见增加，初步表明急诊PCI时联合国产替罗非班治疗NSTEMI的糖尿病患者具有安全、有效性。

本研究对急诊PCI时冠状动脉发生急性血栓的糖尿病患者采用冠状动脉内直接注射国产替罗非班的治疗方法，并对其临床效果进行了对比研究，取得了良好的治疗效果。本研究中，18例有支架内急性血栓的患者通过冠状动脉内注射替罗非班，20 min后冠状动脉内造影，TIMI血流达3级者15例，TIMI血流1～2级者仅3例，对照组15例患者中，TIMI血流达3级者仅7例，TIMI血流1～2级者达8例（P=0.026），替罗非班组明显优于对照组。术后1个月替罗非班治疗组心血管事件3例，对照组达8例（P=0.026），替罗非班治疗组少于对照组。考虑其可能机制为：DM患者AMI后，其长期慢性高血糖可导致血小板膜蛋白非酶糖化，使血小板对促聚物成高反应性，而患者长期高血糖状态改变了血小板的形态结构，使血小板呈激活状态，聚集活性明显增强，导致PCI术后血管再灌注后水平较低下[9]。常规双联抗血小板治疗作用下降，这时加用替罗非班可以明显增加在凝血过程中的抗血小板黏附和聚集用。替罗非班可以特异地结合血小板表面受体，阻止纤维蛋白原与Ⅱb/Ⅲa受体的结合，进而阻断血小板的黏附、聚集，抑制DM患者PCI术后急性血栓的形成。冠状动脉内注射替罗非班增加了局部替罗非班的浓度，使其发挥最大治疗作用[10]，同时由于用量少，出血事件并无增加。

综上所述，DM患者在急诊PCI时发生急性支架内血栓冠状动脉内注射替罗非班，使用较方便，直接经指引导管注射而进入冠状动脉，使短期内冠状动脉替罗非班浓度达到最大化，从而发挥最大的抗血小板作用，减少了替罗非班用量，避免了经静脉使用发生脑出血的风险，临床效果满意。DM患者急诊PCI术后急性冠状动脉内血栓采用冠状动脉内注射替罗非班能迅速改善冠状动脉血流，减少术后即刻支架内血栓量及术后1个月内心血管事件，不增加与穿刺有关的出血并发症及其他出血并发症，因而能明显改善患者预后，值得临床应用推广。

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（收稿日期：2011-05-06）