血液透析患者的临床监护

[摘 要] 长期血液透析患者的临床监护工作，不仅需确保患者完成一次每一次透析，而且要达到透析充分、营养良好、维护血管通路功能、纠正内分泌激素代谢紊乱、减少住院日、并在保证生活质量的前提下延长生存时间。透析计量透析时间、透析膜类型和溶质清除率所决定，是影响维持性血液透析患者长期存活率最重要的因素。美国血透患者通常每周透析3次，每次3.5h，尿素清除率约188ml/min，年死亡率高达22～24，美国国立卫生研究院呼吁要提高透析计量，美国肾脏病基金会―透析最低标准，提出最低透析计量标准：KT/V>1.3，尿素下降率（URR）>70。透析不充分时患者可发生营养不良、贫血和各种功能障碍，使住院日增多，死亡率增高。但透析不充分的临床表现并不特意故必需定期检测实际透析剂量。本文针对维持性血液透析患者在临床上应该注意的一些重要问题作一简述。

[关键词] 血液透析；透析充分性；并发症

1.透析计量

表1 透析不充分的临床表现

临床表现 实验室检查

食欲不振，恶心或呕吐 URR65

周围神经病变 KT/V1.2

虚弱无力、体力不佳 血浆白蛋白40g/L

反应迟钝 透析前尿素氮18mmol/L

心包炎 透析前肌酐442μmol/L

腹水 EPO难以纠正的贫血（血球积压30）

透析期间体重增长过少或无法解释体重下降

液体潴留、高血压

腹泻

也是营养不良的标志

透析中出现不适症状是透析时间缩短的主要原因，可导致透析不充分。透析剂量的影响因素还有：血管通路再循环、血流量不佳、错误估计透析器尿素清除率、透析器重复使用不当、透析器凝血、透析液流量低以及血泵与管路不吻合等原因。临床上应积极加以处理。

2.血管通路

血管通路是血透患者的生命线，是透析充分的前提。虽然尿毒症患者出血倾向，在透析中还必需抗凝，但血管通路血栓形成率仍然很高。20～40患者因血管通路问题而住院。

在各种血管通路中首选自体动静脉内瘘，其性能明显优于聚四氟乙烯（PTFE）人造血管，通畅率更高，血栓形成和感染率低。内瘘静脉压升高、UUR65，均提示栓塞的可能，应行超声多普勒检查排除。怀疑不完全性栓塞，可做内瘘造影明确狭窄部位，尽可能行经皮腔内血管成形术防止完全栓塞，或尿激酶溶栓，无效时必需手术重建。

血透患者发热时应考虑是否内瘘（特别是移植血管）感染，因为早期局部征象不典型。黄金色葡萄球菌是最常见致病菌，得到血培养结果前应使用广谱抗生素。通常为了减少静脉穿刺、保护血管，采用每周两次或三次给药方法，每次用药（如万古霉素和氨基甙类抗生素）剂量很大，有可能导致细菌耐药，应根据血培养及时更换抗生素，并每天给药，依据细菌类型和治疗反应，持续用药3～4周。如果治疗效果不佳，必要时应该去除结扎移植血管。

3.营养状况

患者营养状况（白蛋白、肌酐、前白蛋白和甲状旁腺素水平）与透析患者的存活率直接相关。在慢性肾衰进展中，分解代谢和食欲不良使瘦体（Leanbody）的减少，水钠潴留反使体重增加，进入血透时多有营养不良，但只要透析充分，食欲增加，营养状况很快改善，使透析前氮质浓度明显增高，BUN≥30mmol/L，肌酐≥700μmol/L。在透析充分的前提下，可以放宽饮食限制，由于血液透析本身是分解代谢过程，透析中还丢失部分氨基酸，故蛋白质的摄入应达到1.5g/（.d）能量达146.44kj（35kcal）/（.d）。

4.水电解质平衡

4.1电解质 血透患者钠的摄入量应个体化，透析前低血压者可增加摄入量，以避免透析中血压更低。充分透析者也无须严格限制钾摄入量。终末期肾衰患者对高钾血症有一定耐受性，因高血钾发生的心脏和神经肌肉并发症较肾功能正常者少而轻。由于结肠排泄钾离子增加，患者总体钾含量降低。此外流行病学研究发现，肾功能正常者低钾饮食与高血压和中风的发生率增高有一定联系，故应慎行“低钾饮食”。钾离子主要分布在细胞内，而血透能有效清除钾离子，透析后在细胞内外钾离子达到平衡之前，机体处于低钾状态，此时查血钾不具有代表性，也不需要立即补钾。

4.2液体 透析间期体重增长量根据患者体重确定，间隔1天体重增加3.3～4.0％为宜，天气炎热出汗多时要适当增加水摄入量。许多患者害怕“脱水过多”，透析间期体重增加不多，反而减少透析剂量。这种情况下用增加透析溶质清除，并在透析中补充生理盐水，避免脱水过多。

5.心血管疾病

近年来普通人群冠心病发病率下降，不幸的是血透患者却有上升趋势。终末期肾衰患者发生CVD的危险性是普通人群的50倍，50以上的血透患者死于CVD。

5.1缺血性心脏病 由于高血压、贫血、高脂血症、高半胱氨酸血症等原因，终末期肾衰患者动脉硬化发生率增加：左室肥厚的发生率更是高达60～80，与高血压、贫血、容量超负荷、透析不充分和营养不良等多因素相关。左室肥厚使心室顺应性降低，即使冠脉不狭窄其血流阻力也增高，并好发心律失常。

5.2充血性心力衰竭 血透患者发生充血性心力衰竭，可以试用所有可能的方法（当然利尿剂除外）。血浆中地高辛样免疫反应物质与蛋白质的结合率很高，会干扰地高辛浓度检测的准确性和结果的意义，故诊断地高辛中毒需结合临床表现。并检测游离地高辛浓度。

清除过多水分可缓解心衰症状，改善心脏血流动力学。但严重充血性心力衰竭处于低血压状态，不可能通过脱水缓解心衰症状。

5.3高血压 几乎所有患者刚进入透析时都因水钠潴留发生高血压，应首先缓慢清除多余的容量负荷达到理想体重（尽可能清除体内多余的容量）。而后每隔一段时间都要对标准体重加以修正。除此之外仍有部分患者（特别是原发性高血压患者）必需服用降压药。有作者认为收缩压在20.0～21.3kpa（150～160mmHg）之间，发生CVD相对危险性最低。

6.血液系统异常

6.1贫血 促红细胞生成素（EPO）缺乏是肾性贫血的直接原因，许多尿毒症症状都与之相关。EPO治疗后症状明显改善，生活质量提高，住院日减少。EPO的起始剂量50U/，每周三次，血球压积达到预定值后，降低EPO剂量，但不能完全停用，以免血球压积骤然下降。皮下注射时EPO半衰期延长，生物利用度增加，比静脉注射剂量减少32％。为确保EPO疗效，应保证体内有足够铁贮备（转铁蛋白饱和度20％），且透析充分。NKF-DOQI认为理想的血球压积水平应达到33～36％，可改善大脑功能、体力和一些心血管功能参数。肾功能正常者发生缺铁性贫血时胃肠道铁吸收增加，血透患者是否亦然尚不清楚。肾衰时网状内皮细胞向骨髓释放铁的过程存在障碍，对尿毒症性贫血的影响还不明确。为增加EPO疗效，主张定期从胃肠外补铁，但要谨防其急性和远期并发症，如感染等

6.2出血倾向 透析只能部分纠正血小板功能障碍，患者有明显出血倾向，出血时间延长。但自发性脏器出血少见，一定要排除特殊诱因。无肝素透析、静脉或皮下注射血管加压素，均能有效止血。

6.3感染 血透患者常发生肺外结核，症状不典型，酷似透析不充分，皮肤试验无反应。如患者出现无法解释的体重下降和食欲不振，不论是否持续发热，均要检查排除结核。血、尿和骨髓（如果还伴有无法解释的严重贫血）都应行抗酸杆菌培养。排除其它原因后，可行试验性抗痨治疗。一线抗痨药应在透析后服用，无需调整剂量。

参考文献：

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