拉米夫定联合阿德福韦治疗慢性病毒性乙型肝炎的临床分析

[摘 要] 目的：探讨拉米夫定联合阿德福韦治疗慢性病毒性乙型肝炎（乙肝）的疗效和安全性。方法：将我院2009年12月至2010年6月收治的60例慢性病毒性乙肝患者分为治疗组和对照组，两组均以综合治疗为基础，对照组采用阿德福韦，治疗组采用拉米夫定联合阿德福韦。每3个月评价一次，两组均以12个月为一个疗程。比较两组患者的疗效，肝功能变化及血清病毒学改变。结果：疗程结束时治疗组治愈15例，有效12例，总有效率为90.0%显著高于对照组的73.3%，P

[关键词] 拉米夫定；阿德福韦；病毒性乙肝；肝功能；血清HBV-DNA

[Abstract] Objective: To investigate the efficacy and safety of lamivudine combined with adefovir in treatment of chronic viral hepatitis B (HBV). Method: 60 cases of chronic viral hepatitis B that were treated in our hospital from December 2009 to June 2010 were divided into treatment and control groups, two groups are based on the comprehensive treatment, the control group used adefovir, and the treatment group used Lamivudine combined with adefovir. They were evaluated every three months, 12 months into a course of treatment. The efficacy of two groups, liver function and virological changes in serum were compared. Result: In the end of treatment, treatment group were cured in 15 cases, effective in 12 cases, the total effective rate was 90.0% which were significantly higher than the 73.3% in the control group, P

[Keywords] lamivudine; adefovir; viral hepatitis B; liver function; serum HBV-DNA

乙型病毒性肝炎是一种世界性传染性疾病，其起病缓慢，多无症状，病毒携带者较多，患者常因多种并发症、肝衰竭和肝细胞癌而危及生命[1]。我国是乙肝大国，乙型肝炎的防治工作迫在眉睫。就目前而言慢性乙型肝炎缺乏特效治疗，营养支持、抑制炎症反应、改善微循环等综合治疗，效果欠佳。高病毒载量是出现慢乙肝相关并发症的重要危险因素[2]，因此，早期的运用抗病毒药，快速改善肝功能和抑制HBV是减缓病情的变化，挽救患者的生命的重要途径。我院2009年12月至2010年6月采用拉米夫定联合阿德福韦治疗慢性病毒性乙肝患者疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

60例均为我院收治的慢性重症乙型肝炎的患者，所有病例均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》中的诊断标准，排除合并感染的患者，均为入选标准：⑴乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，e抗体阳性≥于6个月；⑵HBVDNA水平≥105copies／ml）；⑶出现丙氨酸转氨酶（ALT）和总胆红素（TB）升高；⑷未接受过核苷类似物或干扰素抗病毒治疗。排除标准：⑴失代偿肝病；⑵合并丙型肝炎病毒（HCV）或丁型肝炎病毒（HDV）或人类免疫缺陷病病毒（HIV）感染；⑶中性粒细胞计数≤1.5×109／L，血小板计数0.05。见表1。

1.2治疗方法

两组患者均采用综合治疗，不使用任何抗病毒药（包括核苷类似物、干扰素等），静脉滴注注射用促肝细胞生长素（北京四环药业股份有限公司）120mg，1次／d。还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺、天门冬氨酸钾镁、甘利欣、茵栀黄、输入血浆、白蛋白、维生素。⑴对照组：采用阿德福韦（江苏正大天晴药业）治疗，口服10mg／次，1次／d。⑵治疗组：在对照组的基础上加用拉米夫定（葛兰史克公司生产）治疗，口服l00mg／次，1次／d。两组均以12个月为一个疗程。

1.3评价指标

每3个月评价一次，比较两组患者的血清HBV-DNA、总胆红素（TB）、谷草转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、凝血酶原时间（PT）及临床疗效。其中HBV-DNA检查采用荧光定量聚合酶链反应，试剂由上海科华生物有限公司提供，仪器为BIO-PAD3550型酶标仪。操作步骤按试剂盒说明进行，TB、AST、ALT按照标准操作方法采用日立全自动生化分析仪检测。疗效评定[3]：⑴治愈：临床主要症状消失或明显好转，TB、AST、ALT、PT恢复正常；⑵有效：临床主要症状好转或稳定不变，TB、AST、ALT下降30%以上，PT缩短时间≥5s；⑶无效：未达到以上标准或患者死亡为无效。其中总有效率=治愈率+有效率。

1.4统计学处理

计量资料采用结果以（x±s）表示，用SPSS13.0统计软件。t检验做组间比较，卡方检验做计数资料比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较

疗程结束时，治疗组治愈15例，有效12例，总有效率为90.0%显著高于对照组的73.3%，P

2.2两组患者血清病毒学指标比较

治疗组在治疗3个月、6个月、12个月时的血清HBV-DNA转阴率均显著高于对照组，P

2.3两组患者肝功能改善比较

治疗组在治疗6个月时的AST、ALT、PT、肝功能Child-pugh评分显著优于对照组，P0.05。见表4。

3 讨论

乙肝在我国有着较高的发病率，病毒携带者较多，且传播途径较广，可引起急性、慢性、迁延性、活动性肝炎，我国约有1亿多的慢性乙肝病毒感染者，其中一部分可进展为肝衰竭，肝硬化及肝癌，死亡率高。慢性乙肝的发病机制比较复杂，可能与炎症介质导致的微循环障、免疫病理损伤、HBV的持续感染有关。有研究表明，持续的高HBVDNA水平是慢乙肝进展至肝硬化或肝癌的重要危险因素[4]。HBV在人体内持续复制，机体对HBV有着较强的免疫反应性，从而致使强烈的细胞免疫发生。HBeAg血清转换是抗乙型肝炎病毒治疗的满意终点，目前的抗病毒药物包括核苷类似物和干扰素均有较好的抗病毒活性[5]，其中核苷类药物口服方便，仍然是指南推荐的一线用药，但仍有30%～40%的患者无法达到HBV-DNA阴转，而且HBe抗原阴转率或血清转换率在治疗24周后仅有20%左右。

拉米夫定是核苷类似物，应用较为广泛，是一种口服抗病毒药，主要抗病毒机制为抑制HBV的逆转录酶和病毒聚合酶，对病毒DNA链的合成和延长有竞争性抑制作用。国内外临床试验表明，口服100mg/d，可明显抑制HBVDNA的水平，提高HBeAg血清学转换率[7]。但单药治疗的患者1、2和4年后的耐药率分别达23%、46%和71%，并且服药依从性较差，不良反应较多[8]。核苷类似物之间联合用药可协同或加强抗病毒作用，只要各药在细胞活化的关键途径上不发生冲突或不具有病毒作用共同靶点即可。阿德福韦是继拉米夫定用于临床的第二个核苷类抗病毒药，单药应用耐药率尽管相对较低，但5年耐药率也有20%。阿德福韦的抗病毒作用与拉米夫定类似，但与拉米夫定作用于DNA多聚酶的不同靶点，而且对拉米夫定耐药的HBV病毒株也有显著的抑制作用，与拉米夫定不具有交叉耐药性。

在本研究中拉米夫定与阿德福韦的联合治疗，可弥补阿德福韦酯抗病毒能力弱及拉米夫定容易耐药的缺陷，结果显示联合治疗组疗效显著高于对照组，P

参考文献：

[1]齐青松，杨茜，陈仕彬，等.拉米夫定治疗乙型肝炎后病毒YMDD变异与HBV-DNA基线水平的关系[J].江西医学院学报，2006，46（4）：85-87.

[2]刘页玲，尹春华，张竹铭.拉米夫定联合免疫汤治疗慢性乙型肝炎疗效分析[J].井冈山学院学报（自然科学），2009，30（2）：58-59.

[3]张兆清，孙明晓，刘运龙.阿德福韦治疗耐拉米夫定的慢性乙型肝炎164例疗效观察[J].山东医药，2007，47（20）：40-41.

[4]姚仲彩.拉米夫定联合阿德福韦酯与恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎疗效比较[J].国际流行病学传染病学杂志，2010，37（5）：309-311.

[5]European Association For 11be Study of ne Liver.EASL Clinical Practice Guidelines：management of chronic hepatitis B[J].J Hepatol，2009，50：227-242.

[6]喻剑华，施军平，武静，等.拉米夫定和阿德福韦酯初始联合与恩替卡韦单药治疗慢性乙型肝炎的疗效和安全性比较[J].中华肝脏病杂志，2011，19(2)：88-91.

[7]杨丹红，谢世峰，王英民，等.拉米夫定联合阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝硬化的病毒应答[J].中华肝脏病杂志，2008，16(9)：473-475.

[8]Lok，AS，Lai CL，leung N.el al.Long-term safety of lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B.Gastroenterology[J].2003，125(6)：1714-1722.