比较分析ERCP和MRCP诊断胆道梗阻性疾病的价值

【摘 要】目的：比较内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）和磁共振胰胆管成像（MRCP）在胆道梗阻性疾病中的诊断价值。方法：收集MRCP及ERCP资料完整经临床证实的胆道梗阻性疾病患者202例，结果进行对照分析。结果：胆道梗阻性疾病202例患者，ercp总符合率98.0%，mrcp总符合率92.1%，两者在统计学上无显著差异（P>0.05）。结论：ERCP可同时进行经内镜下治疗，MRCP作为无创性检查作为胆道梗阻性疾病诊断的首选方法，但MRCP不能完全取代ERCP，两者结合互补，以进一步提高对胆道梗阻性疾病诊断的准确率。

【关键词】胆道梗阻；磁共振胰胆管造影术；内镜下逆行胰胆管造影术

胆道梗阻性疾病是临床较常见的疾病之一，常由肿瘤、结石、感染等引起，随着影像诊断技术的不断进步及诊断设备的改进，其影像诊断方法有多种[1-4]，包括PTC、超声、CT、磁共振胰胆管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography， MRCP）、内镜下逆行胰胆造影术（Encoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography， ERCP）等。MRCP是近年来得到广泛应用的、不需要对比剂即可显示胆胰管系统的一种无创性影像学检查技术。ERCP以往被认为是胆胰管系统疾病诊断的金标准， 但它属于有创技术，可引起多种并发症[5-7]。我们回顾性分析胆总管结石患者临床征，以评价比较MRCP和ERCP在胆道梗阻性疾病中的诊断价值。

1.对象和方法

1.1对象

回顾性分析我院2008年1月～2012年12月诊治的胆总管结石患者202例，男性80 例，女性122例，年龄16～83（54.6±32.3）岁。所有患者均由ERCP活检或手术病理证实。

1.2方法

ERCP按常规方法进行，并在MRCP检查结束次日之后进行。内镜用Olympus型，进行ERCP时应掌握胆总管结石部位、大小、数目，以及胆管的形态、狭窄及变异情况等。MRCP采用GE 1.5T Signa Twinspeed MR机，体部相控阵线圈，扫描前患者禁食4～6h。先行常规快速扰相梯度回波T1WI（FSPGR T1WI）、脂肪抑制T2WI横轴位及冠状面T2WI扫描。以横轴位为定位像做冠状位FSE序列的连续多层面重度T2WI扫描，采用不屏气呼吸触发技术和频率敏感脂肪抑制技术，主要参数如下：TR 10000～13000ms，TE 250～500ms，层厚3mm，层间隔0mm，FOV 38×38cm，矩阵256×256，薄层扫描原始图像以最大强度投影法（MIP）及多平面重建（MPR）进行三位重建，并对重建图像做多角度观察。每例患者均行多角度单次激发厚层投射磁共振胆胰管成像（SSFSE-MRCP），参数如下：TR 6000～10000ms，TE 500～900ms，层厚50mm。

1.3影像分析

以ERCP检查治疗及手术病理结果为金标准，分别计算MRCP、ERCP对胆道梗阻性疾病的诊断准确率，评价其对胆道梗阻性疾病的诊断价值。本组资料统计学方法采用χ2检验。

2.结果

ERCP（包括治疗及送检病理检查）和MRCP对胆道梗阻性疾病总的诊断准确率分别为98.0%和92.1%，ERCP优于MRCP，但合并检查总的诊断准确率无显著性差异（P>0.05，表1）。

表1 202例胆道梗阻性疾病患者

MRCP、ERCP不同病因诊断准确率的比较[n（%）]

3.讨论

ERCP作为一种直接的胆管造影，以往一直被认为是胆胰管系统疾病诊断的金标准。它能提供直接清晰的胰胆管影像，是诊断胆、胰疾病的有效手段。MRCP是利用胆汁中含有大量水分具有较长T2驰豫时间，用重T2WI技术增强胰胆管系统内含水的胰胆管并抑制胰胆管周围短T2驰豫的组织信号，使静止或流动缓慢的胆汁呈高信号，达到“水成像”的效果。结合脂肪抑制、呼吸门控、预饱和等技术进行原始图像的采集，经MIP和MPR三维重建得到类似ERCP造影的立体解剖图像[2-5]。MRCP作为无创伤、无需对比剂、无放射线辐射的检查，不依赖于操作者的技术水平，是否可取代ERCP有待进一步研究。MECP显示的胰胆管形态和组织结构为活体自然状态的表现，无注射对比剂压力的影[3-5]，近年来在临床上已得到广泛应用。

MRCP不仅能提供生理状态下的胆管树整体图像，并同时显示梗阻上端与下端的情况，结合梗阻端形态及源图像对梗阻的性质作出判断。不仅能观察胆胰管内情况，同时可观察管外组织结构的变化。由于MRCP具有ERCP同样优点，在评价肿瘤范围、阻塞部位和范围、有无肝实质侵犯和远处转移等方面可以互为补充，并为临床提供合理的诊治方案[6-9]。ERCP对肿瘤周围情况、浸润范围常难以确定，对胆总管中段至肝门部病变诊断率相对较低。我人分析的2例胆总管中部狭窄患者，ERCP误诊为肝门部胆管癌，后经病理证实为良性狭窄，回顾性分析ERCP影像，误诊原因在于造影时近端胆管显影不够充分所致[10-13]。MRCP最大缺点是不能在诊断同时进行介入治疗，同时对于部分病例使用受到限制，如体内有金属置入物及大量腹水患者。由于内镜硬件设备的发展，在诊断基础上衍生的一系列内镜治疗技术，如病变内镜下活检，经内镜括约肌切开术、内镜下胆管取石术、内镜下胆管引流术（包括内、外引流）等，部分技术疗效已达到了以前需要外科手术才能达到的治疗目的，而且创伤相对小。对于失去外科手术机会肿瘤梗阻性病例可进行姑息性引流，达到延长生命，提高生活质量的目的。在临床上逐渐得到开展和应用。但ERCP作为有创性检查，有一定的技术难度，具有一定的风险，其成功率与操作者水平呈正相关，可引起胆道感染、出血、穿孔及胰腺炎等并发症。鉴于ERCP在介入治疗方面的作用越来越突出，作为单纯诊断性ERCP检查，有时可用MRCP取代。但对于壶腹部肿瘤，尤以十二指肠状肿瘤，ERCP可通过内镜对肿瘤组织的直视观察及活检，可获取病理学诊断，此为MRCP所无法取代[6-9]。

ERCP不仅可以提供诊断方面的价值，而且可以进行内镜下相关介入治疗。而MRCP具有显示范围广、成功率高、无并发症等优点，适用于各种胆胰管疾病的诊断，可作为胆道梗阻性疾病的无创性首选方法[2-4]。MRCP、ERCP两者的互补，对提高胆道梗阻性疾病诊断准确率具有显著的临床意义。

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作者简介：

周毅（1961-12），男，汉族，陕西西安人，大学本科，主任医师，消化内科主任，主要从事消化疾病的诊断和治疗。

通讯作者：

郭学刚（1962-04），男，汉族，黑龙江双城人，博士，主任医师，教授，消化内科主任，主要从事消化疾病的诊断和治疗。