城镇居民基本医疗保险模式探讨

现行统账结合的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗正在成为我国社会医疗保障的两种基本制度。而两种制度未能覆盖的人群为城镇就业人员以外的居民。所以，在“十一五”期间用一种针对城镇居民的制度来弥补基本医疗保险制度的漏缺，就成为当务之急。

一、呼伦贝尔市医疗保险事业发展现状及目标

近年来，内蒙古呼伦贝尔市医疗保险制度建设取得了积极成效，医疗保险覆盖范围不断扩大，管理服务能力不断加强，保障水平不断提高。在城镇，已建立起以基本医疗保险为主体，大病救助和公务员医疗补助为补充的城镇职工基本医疗保险制度体系，参保范周从机关企事业单位扩大到城镇各类所有制企业和自由职业、灵活就业人员，全市城镇职工基本医疗保险参保人数已达到44.65万人；在农村，已建立了覆盖全体农牧民的新型农村牧区合作医疗制度。参保人数达63.4万人，参合率达93.2％；同时，还建立了对特困人群医疗救助制度。累计实施城乡救助1.3万余人。多层次医疗保障体系的建立和完善，对解决群众看病难、看病贵问题。促进经济社会协调发展起到了积极作用。

但是，包括少年儿童、中小学生、老年人等群体在内的其他城镇非从业人员尚未被纳入社会医疗保险范围。这部分人群的基本医疗需求缺乏制度保障，看病难、看病贵的问题比较突出，已成为当前社会的热点问题之一。在构建和谐呼伦贝尔的进程中。加快建立配套的医疗保障体系，让包括贫困城镇居民在内的全体社会成员享受到医疗保险。真正实现人人享有基本医疗保障的目标。已成为迫在眉睫的重要工作。

为全力推进呼伦贝尔市城镇居民基本医疗保险工作，根据呼伦贝尔市实际情况，确定的工作目标是：2008年，在上年试点旗市启动城镇居民基本医疗保险的基础上，在全市范围内全面启动实施城镇居民基本医疗保险工作，并积极申报国家级试点城市。确定2008―2010年3年内实现全覆盖的目标，即2008年全市参保覆盖率要达到应参保人数的50％。2009年覆盖率达到80％，到2010年实现全市城镇居民全部参保。探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以住院统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

二、城镇居民基本医疗保险覆盖对象及特点

城镇居民基本医疗保险是相对于城镇职工基本医疗保险而设定的险种。这里的城镇居民是指非城镇职工及其退休人员的其它城镇居民。保障对象主要包括未成年人、已达退休年龄无稳定收入的人员。城镇居民基本医疗保险保障范围是未被职工基本医疗保险覆盖的其它城镇居民。具体对象为：

城镇女性50岁以上。男性60岁以上，无工作单位，未享受基本养老待遇的老年居民：

城镇中技、中专、中小学、幼儿园在校学生；

城镇学龄前婴幼儿：

城镇灵活就业、自谋职业人员中低收入人员；

城镇享受居民最低生活保障待遇人员：

没参加农村合作医疗的农牧民工家庭中，长期随父母在城市居住的农牧民工子女。

以上六类城镇居民在我国历史上一直没有独立专门的医疗保障制度安排。根据全国第三次卫生服务调查，城市享有城镇职工基本保险的人口比例为30.2％。公费医疗4.0％，劳保医疗4.6％，购买商业保障占5.6％，没有任何医疗保险的占44.8％。实际上，除单位职工外的大部分城镇居民已没有任何医疗保障待遇。

患病率偏高是无保障城镇居民的一大特点。他们中除大中小学生外都是高患人群，其中老人特别是有慢性病的老人患病率高，为在职年龄段人员的3-4倍。住院率为3倍，人均医疗费用支出为3倍以上。许多贫困人员往往是生活贫困与疾病相伴。据调查，城市贫困人员中仅患有慢性病或遗传病的比例就高达34％-61％，城市低保对象中有30％-40％是因病致贫。因病返贫：学龄前儿童也是发病率高的人群，为在校学生的3倍。

这些城镇居民还有一大特点就是经济条件较差。他们多是低收入或无收入人群，生活靠子女或父母供给，少数贫困人群完全靠政府救济维持生活。根据社会保险个人应承担缴费义务的原则，这些城镇居民经济承受力很差。参保缴费难度很大，在缴费参保时必须要有家庭、社会、政府的资助。城镇居民经济条件差反映在参保缴费上是承受能力差。同时反映在医疗消费上。由于费用支付能力差，过度遏制医疗消费，医疗消费水平较低，所发生的人均医疗费用低于职工体系人员。

呼伦贝尔市现有户籍人口250万人(市公安局提供数据)，经调查摸底及测算，全市城镇居民应参保人数为735651人，按不同类别分类统计见表1。

三、呼伦贝尔市城镇居民基本医疗保险政策设计

呼伦贝尔市地处祖国北部边疆，同沿海开放地区和内陆地区相比，地区经济发展水平相对落后。地方财力有限。人均收入偏低，在现有水平下，必须根据地区实际来设计切实可行的基本医疗保险政策。

(一)城镇居民基本医疗保险应遵循的原则

强制性原则：由于城镇居民基本医疗保险参保对象相对松散，无代扣代缴单位，如果没有政府强有力的行政措施，就不会有医疗保险可持续发展的稳定的财力基础。所以强制性必须依赖于各级政府强有力的组织推动。在实际运行中，必须明确各级基层组织的筹资责任。

福利性原则：在医疗保险基金分担中，政府各级财政对城镇居民参加基本医疗保险进行财政补贴，对丧失劳动力老人和贫困人口承担更多的缴费责任，即让老人和穷人享受到医疗保障。

保证基本医疗原则：社会医疗保险极其重要的社会目标就是保证基本医疗。基本医疗是医院能够提供的，患者所必需的，国家、社会、个人能承担的。所以在不同的经济状况下，基本医疗的水准是不同的。现阶段，本地区经济基础还很薄弱，城镇居民基本医疗保险保障水平只能是低水平。低水映在筹资水平要低，享受报销比例低、待遇报销额度低。

(二)确立合理的统筹层次

为平衡和分散基金风险，按基金“大数法则”的规律，城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，即全市在统一政策，统一操作程序，统一软件开发，统一基金管理的前提下。设立调节金制度。各旗市按基金收入的30％比例上缴调节金，调节金由市级统一管理，面向各旗市区调剂使用。各旗市区对具体业务及待遇支付进行经办管理。

(三)确立合理的缴费标准和补助标准

城镇居民医保的资金筹集是非常困难的，这主要是由于居民没有明确的法律、法规规定强制参保。而城镇职工以外的居民又大多经济条件较差，参保缴费负担能力不强，为尚无经济收入的学生参保，有的家长也不想增加这笔开支。因此，在政策制定上必须重点考虑参保居民的经济承受能力，确立合理的缴费标准。同时，各级政府要切实担负起让所有城镇居民都享有基本医疗保障的责任，必须给予财政补贴，并不断增加投入，强化制度本身吸引力。以吸引广大城镇居民参保。各级政府财政对这项资金的投入要量力而行，更要尽力而为。只有这样才能形成稳定的城镇居民医疗保险基金来源。实现制度的持续发展。呼伦贝尔市在对应参保人数、基金收入、财政负担等多项数据进行测算后，确定了城镇居民基本医疗保险缴费标准和补助标准。见表2。

保障水平不仅包括筹资水平，还包括支付水平。待遇支付标准的确定应在高于新农合、低于职工医保的区间，综合考虑起付线、支付比例和封顶线的设定，也要为今后逐步提高保障水平留有必要空间。

一是要让更多的参保居民得到医疗保障，即在政策上要实现普惠制。城镇职工基本医疗保险设立了个人账户，鉴于个人账户的管理成本高，管理难度大，国家原则上不要求城镇居民基本医疗保险设立个人账户，但为让更多居民受惠于医保。政策规定城镇居民门诊看病就医，起付线为100元，超过100元以上的，支付比例为30％，一个年度内，最高支付额为300元。这样让参保居民享受到门诊待遇。

二是在合理区间内设立起付线、封顶线。和城镇职工基本医疗保险相比较。其起付线要低于城镇职工。

三是确立合理的自付比例。为保证基金安及全及合理使用，参保居民在一个参保年度内累计住院的费用合并计算，基本医疗保险基金最高支付限额为4万元。

在起付标准以上最高支付限额以下符合三个目录的医疗费，按照医疗机构等级所确定的支付比例采取“分段计算、累加支付”的办法，按标准审核报销。

总之，建立城镇居民基本医疗保险制度是一件惠及全国两亿多城镇非从业居民的大事，好事，也是一件难事。实际工作中我们必须立足本地区实际，认真做好研究工作，深入基层做好调研，在翔实的数据基础上，做好政策思考，以严谨科学的态度，勇于创新的精神，扎实工作的作风，统筹兼顾的理念，做好呼伦贝尔市城镇居民基本医疗保险工作。