糖尿病合并肺结核探讨

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.064

糖尿病和结核病均是当今人类最常见、最多见的疾病，人免疫缺陷病毒感染的流行、多重耐药结核分枝杆菌感染的增多、贫困人口的增加和移民等因素，是引起结核病疫情回升的重要原因。糖尿病发现先于肺结核占大多数，二者同时发现其次，肺结核发病先于糖尿病最少。

糖尿病与肺结核的相互影响

目前尚无确切根据表明糖尿病患者易患结核病。两者之间存在明显的相互不利影响，糖尿病的糖代谢失调是促发对结核病的主要机制，并导致结核病的迅速恶化。其原理可能有：①在糖代谢紊乱的基础上，引起蛋白及脂肪代谢失调，导致病人营养不良，脱水。②血糖及组织内糖量增多［2］，葡萄糖利用障碍；脂肪分解产生甘油三酯、胆固醇增加、组织内重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄积，均可促进体内的结核菌生长繁殖。③高血糖时，血糖渗透压升高，粒细胞吞噬功能下降。2型糖尿病的T8细胞增多，引起T细胞亚群中T4/T8比值显著下降，细胞免疫功能障碍［3］。④血清白蛋白减少，抗体形成下降，机体体液免疫功能减退。⑤代谢紊乱导致肝功能受损，肝脏转化维生素A的功能下降，引起维生素A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破坏，其防御功能减退。⑥糖尿病患者血液中糖化血红蛋白含量增多，造成血红蛋白氧离曲线左移，不利于氧的释放。肺结核对糖尿病的影响有：①活动性病灶进展的结核病能促使糖尿病代谢紊乱，使血糖难以控制。结核病患者有胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛周围硬化，胰腺内分泌功能减退。②肺结核病引起的发热、消耗和中毒症状导致胰岛素功能障碍。③肺结核作为应激状态，使体内胰高血糖素水平上升，造成对胰岛素需求增加，加重糖尿病的病情。

糖尿病并发肺结核的临床表现

糖尿病并发肺结核的临床表现与单纯肺结核、单纯糖尿病的临床表现有不同，并发肺结核的糖尿病患者起病多缓慢，多数病人缺乏典型的“三多”症状，消瘦多见。糖尿病并发症比单纯糖尿病患者高。大多数合并糖尿病的肺结核病人起病急骤、进展快、消瘦乏力明显，发热与肺部病变程度不一致，纳差多见。咯血较多见，可为首发症状，大咯血的发生率高，咯血持续时间较长，引起窒息死亡的病人多于单纯性肺结核。胸部检查阳性体征多见，体征与肺部病变的严重程度比较成一致性。肺部X线表现病变多为浸润干酪样病灶，进展迅速，有溶解倾向，易形成空洞，支气管播散病灶多，病灶分布广泛，多呈肺段或肺叶分布的大片，斑片状浓密影，病灶密度比较一致。呈大叶性干酪性肺炎较多见。肺结核不典型的X线表现多于单纯肺结核，例如下肺野结核病较多见。糖尿病并发原发型肺结核的病灶可呈多种形态，肺门及纵隔淋巴结肿大破溃，肺内播散病灶，或淋巴结病灶迅速向肺扩展。痰菌阳性率高。

治疗

糖尿病病因及发病机制尚未充分明了，缺乏病因治疗，因此，强调早期、长期、综合治疗、治疗个体化的原则。其具体措施有：①糖尿病健康教育：对患者及家属宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖，如有条件学会使用便携式血糖计，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术，从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗并达标，坚持随访，按需要调整治疗方案。②饮食治疗：是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。首先根据患者性别、年龄和身高算出理想体重，然后据此计算每天所需总热量。再按总热量合理分配食物中糖、蛋白质、脂肪的比例(蛋白质15%～20%，脂肪30%～35%，糖50%～65%)，三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3食量应根据具体情况随时调整。肺结核属慢性消耗性疾病，营养状况差，贫血及低蛋白血症，因此糖尿病结核病人所需的总热量及蛋白质的摄入量应较单纯糖尿病患者多，饮食控制应适当放宽。宜采用高蛋白糖尿病饮食。③药物治疗：包括口服降血糖药和胰岛素，口服药物包括磺脲类，双胍类及α-葡萄糖苷酶抑制剂。糖尿病合并肺结核，应用胰岛素治疗比口服降糖药可明显提高病灶吸收时间，对于轻症且无肺结核中毒症状者可考虑采用饮食控制加口服降糖药，中型和重型糖尿病及肺结核病灶广泛、有中毒症状者应采用胰岛素疗法。胰岛素治疗，可减轻B细胞负担，促进其功能恢复(指2型糖尿病)。

糖尿病合并肺结核的抗结核治疗，与单纯肺结核一样，遵循抗结核治疗的原则，即早期、联合、规律、适量、全程。糖尿病合并肺结核的抗结核治疗推荐方案：初治病人2S(Z)HRE/10HRE(S-链霉素，Z-吡嗪酰胺，H-异烟肼，R-利福平，E-乙胺丁醇)；复治病人应根据具体情况及既往用药采用个体化方案进行治疗。同时注意抗结核药物对糖尿病的影响：异烟肼干扰体内正常碳水化合物的代谢，引起血糖波动；利福平为肝微粒体酶诱导剂，加速对胰岛素及甲磺丁脲的灭活，缩短半衰期，消弱降糖作用；吡嗪酰胺与口服降糖药物联用时干扰后者的代谢；乙胺丁醇可加重糖尿病视网膜病变；对氨基水杨酸可造成尿糖假阳性。

综上所述，糖尿病合并肺结核两者之间存在明显的相互不利影响，糖尿病对结核病的影响要大于结核病对糖尿病的影响二者并存，糖尿病患者多数缺乏典型的“三多”症状，消瘦较多见；结核病症状较重，大多数病人起病急骤、进展快，消瘦乏力明显，咯血较多见，X线胸片显示病变进展迅速，病灶广泛，干酪性肺炎常见。在适当的饮食控制的基础上合理使用胰岛素及降血糖药物等综合治疗措施，使糖尿病得到有效的控制，同时积极给予有效的、合理的抗结核治疗，结核病是能够治愈的，糖尿病需要终生治疗。

参考文献

1 叶任高,陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社,2005:787-792.

2 谢惠安,阳国太,林善梓,等.现代结核病学.北京:人民卫生出版社,2003:421-430.

3 陈萍,兀威.糖尿病合并肺部感染的诊治.中国实用内科杂志,2004,24(6):324-325.

4 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2005:497-990.