重症胰腺炎的治疗

中图分类号：R576 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0180-02

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种较为常见的疾病，大部分患者起病继发于胆结石或是大量饮酒。胰腺腺泡细胞中的胰蛋白酶原被激活导致胰腺的自身消化而引发局部及全身性的炎症反应，进而引发多器官功能衰竭综合征MODS，甚至死亡，文献报道病死率高达30%。发病快、病情凶险、复杂多变、并发症多、死亡率高，是外科及重症。经过大量的实验研究和临床实践，人们逐渐认识到早期手术并不能 有效降低SAP的死亡率，且易导致MODS/MOF，全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndreome，SIRS)是SAP发生MOF的重要病理生理基础，而MOF是SAP早期死亡的主要原因。早期手术反而使病情复杂化、增加感染机会、延长病程和增加治疗费用。SAP 的治疗一般不主张早期手术，而采取“个体化治疗方案 ”和“综合治疗”相结合的方式。“个体化综合治疗方案”即重症急性胰腺炎病例，若坏死未感染，暂不行手术治疗，而行非手术治疗，相反，若坏死已感染，则行手术治疗。SAP治疗的关键在于迅速有效地阻止胰酶的释放及活化.预防休克、感染等并发症的发生.治疗包括内科综合治疗，手术治疗及中西医结合治疗。

1 SAP的非手术治疗

1.1 积极的液体复苏、抗休克治疗、纠正电解质紊乱、代谢性酸中毒

SAP患者发病早期有效循环血量急剧下降、内环境紊乱 ，使早期的液体复苏显得至关重要。补液时要注意胶体的补充 ，维持胶体渗透压，补液时要注意液体出入量的监测 ，以防补液过多而致肺水肿。此外SAP患者在代谢方面主要发生高血糖和低血钙，应及时纠正。

1.2 胰抑制胰腺外分泌，抑制胰酶活性使胰腺休息包括

蛋白酶抑制剂加贝脂抗胰酶分泌药物奥曲肽以及血小板活化因子的拮抗剂在临床上显示出一定的疗效。八肽生长抑素类似物奥曲肽(善宁)和十四肽生长抑素（施他宁）是临床应用最广的人工合成生长抑素。国内有关于联合应用生长抑素及生长激素治疗重症急性胰腺炎的研究，认为联合用药可以使患者疾病严重程度和并发症发生率显著降低，并能降低患者的死亡率；

1.3 营养支持由于患者处于高分解代谢和应激状态体，SAP内的蛋白分解大于合成，能量消耗高于正常人的20%～50%，产生严重的营养不良及低蛋白血症，多脏器功能不全或衰竭。营养支持在治疗中尤显重要在早期为了避免刺激胰腺外分泌给予胃肠外营养（parenteralnutrition，PN）是必要的。随着病程的发展胃肠内营养（enteralnutrition，EN）优于胃肠外营养。但是，许多研究证实对危重患者，长期禁食和PN可以引起：道屏障功能受损和肠道通透性增加，促进细菌易位，加重腹腔感染，诱发炎性反应；增加静脉导管相关感染机会；加重高血糖、高血脂等代谢紊乱。相反，肠内营养不仅能提供营养作用，而且还可增加肠黏膜血流灌注和改善肠黏膜屏障功能，并促进肠蠕动功能的恢复，减轻肝脏瘀阻。对于何时进行EN，许多学者倾向于在疾病早期(7～10天)内给予PN，待症状消失CT显示炎症，减轻后逐步向EN过渡。但是近年来随着越来越多，的研究证实EN的安全性和有效性后国外学者已经提出在疾病的5天后即可给予EN。而且国内有研究在疾病24～72小时的实施EN是完全可行的。

1.4 预防性使用抗生素防治细菌和内毒素移位

急性胰腺炎时大量渗出使肠血流量减少导致肠黏膜缺血、缺氧，再灌注损害肠黏膜屏障，造成肠黏膜通透性增加。目前对防治细菌和内毒素移位，多主张全身或局部使用抗菌素，其原则为广谱、强效且能透过血胰屏障的抗生素。

1.5 手术治疗

虽然越来越多的重症胰腺炎患者通过非手术治疗获得痊愈，但外科手术仍是治疗重症急性胰腺炎至关重要的措施之一，其效果勿庸置疑。手术的目的是清除和引流胰腺坏死组织及所产生的毒素，防止胰腺继续坏死和坏死组织继发感染。多年来，对的SAP手术范围是大还是小仍有争论.目前，已从广泛性胰腺切除转倾向于局限性坏死组织清创。SAP手术方式的选择需要坚持简单、有效、目的明确的原则，早期要在尽量小的创伤下解决胆道梗阻、腹腔高压问题。手术方式需根据病情选择，有人主张利用微创技术尽早解除胆道梗阻者，如早期内镜括约肌切开术EST等。Farkas等还报道了用腹腔镜进行坏死组织的切除死亡率明显下降

关于SAP的手术指征和手术时机的探讨有许多进展。过早过大的手术有违于治疗目的，甚至可能加重疾病的进展。但国内有些报告手术时间或时机的选择合适，手术效果也比较好。目前报道的文献倾向于出现以下情况应手术处理：腹部体征经保守治疗不见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹；最大限度非手术治疗无反应超过24h，且腹腔渗液多为血性、查淀粉酶显著增高或涂片检查有白细胞伴有严重中毒症状者；感染性坏死、无菌性坏死、胰腺脓肿，或超指引下细针穿刺证实胰腺坏死伴有感染，或形成脓肿，腹膜炎体征迅速扩大，持续高热和白细胞计数显著升高及有明显早期感染征象者；合并有外科急腹症，如腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻等并发症；发病来势迅猛，并发全身中毒性休克和多器官功能不全，经积极对症和支持治疗，却难以维持脏器功能稳定者；胰腺假性囊肿破裂大出血或无菌性坏死性包块出现并发症，如胰头坏死性包块压迫胆管引起肠梗阻，巨大坏死性包块压迫胃肠道引起梗阻症状。

综上所述，应该认为SAP手术时机的确定应注意以下原则：①“个体化”原则应与病情的严重程度相适应；②最佳的手术时机应与病程发展相适应；③病后1周内严格手术指征，尽量避免此期内手术，尤其急诊手术；④有明确有手术指征者应在病程进入严重阶段之前进行手术；⑤加强围手术期处。应积极采取手术治疗，适当处理，阻断病情恶化，术后配合综合疗法，可降低死亡率，提高治愈率。

随着分子生物学、病理学及影像学的发展，对SAP的发生机制、病理过程有了更深入的了解。对SAP的治疗原则上坚持多种方法综合及个性化治疗的方案。各种新的治疗手段也逐渐开始应用于临床，SAP的治疗向细胞、分子水平及微创方向发展。SAP个性化的微创治疗必将进入一个崭新的时代。SAP的死亡率将会进一步下降。但其疗效尚需大量的临床研究结果的支持。

参考文献

[1] Boerma D，van Gulik TM，Rauws EA，etal. Outcome of pancreaticojejunos to my after previou sendosco picstentingin patients with chronicpancreartitis.EurJSurg，2002，168(4)：223～228.

[2] 张圣道，朝天权，汤耀卿.重症急性胰腺炎临床新技术[J].2002，75：17～18

[3] 黄筵庭，邢墨儒.急性坏死性胰腺炎手术指征和手术时机的探究[J].中华外科杂志，1995，33：201～203.

[4] MayerleJ，Simonp，LerchMM，etal. Medicaltreatment ofacutepancreatitis[J].GastroenterolClinNorthAm，2004，33(4)：855～869.

[5] 戚黎明，史俊，张学俭.重症胰腺炎营养支持.现代康复，2000，4(4)：632.

[6] Hadfield RJ，SinclairDG，Houldsworth PE，etal. Effects ofenteralandparenteralnutritionongutmucosapermeabilityincriticallyill.AmJRespir Crit Care Med，1995，233：1545.

[7] 陈洁王兴鹏汪佩文等早期肠内营养联合肠屏障保护合剂对重症急性胰腺炎肠屏障功能的影响胰腺病学.2004；4：145～149.

[8] 陈海军.重症胰腺炎手术治疗时机和手术方式的探讨[J].腹部外科，2003，16(4)：204.

[9] 施翔辉.急性重症胰腺炎手术治疗时机的把握[J].现代中西医结合杂志，2003，12(5)：499.

[10]FarkasG，MártonJ，MándiY，etal. Surgicalmanagementandcomplextreatmentofinfectedpancreaticnecrosis：18-yearexperienceatasinglecenter. JGastrointestSurg2006；10：278～285.

[11]刘义民.重症胰腺炎手术指征和手术时机的选择[J].中国综合临床，2004，207：631.

[12]熊小强，黄子通，朱兆华.急性重症胰腺炎32例临床分析[J.新医学，1999，30(6)：330～331.

[13]何盟国，王智翔，张雷波，黄光宇，王领.重症急性胰腺炎82例手术治疗分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2007，10（11）：1316～1317.

[14]刘锁，根玉.手术治疗急性坏死性胰腺炎5例体会[J].内蒙古民族大学学报，2007，13（5）66～67.

[15]柳小刚，张云峰，郭文平.重症急性胰腺炎外科治疗52例分析[M].蚌埠医学院学报。2007，32（5）：543～545.

[16]张喜平，高雁婷.重症急性胰腺炎治疗概况[J].医学研究杂志2007，36（10）：7～9

[17]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南草案[J].中华消化杂志，2004，24(3)：190

[18]江洪池，孙备，张伟挥，等.重症急性胰腺炎手术时机及手术指征的探讨门[J].中华肝胆外科杂志，2006，62：127～128.