急性重症胆管炎手术治疗分析

【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎的手术治疗措施。方法 回顾分析我院2005年6月至2009年6月收治70例采取手术治疗AOST患者的临床资料。结果 本组70例中,术后并发切口感染3例,胆汁漏4例,多脏器功能衰竭7例,死亡8例。死亡原因多器官衰竭及脓毒血症,其他患者均痊愈,住院12~30 d,平均19.5 d。结论 ACST一旦确诊,切勿延误时机,应及时采取积极、快速有效的抗休克治疗措施,力求休克能够在短时间内快速得到纠正,为手术创造良好条件。早期快速有效的抗休克治疗对提高ACST治疗效果、降低死亡率具有重要作用。

【关键词】 急性重症胆管炎;手术治疗

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又称为急性重症胆管炎(ACST),具有发病急骤、病情重、变化快、并发症多和病死率高等特点。现回顾我院2005年6月至2009年6月收治70例采取手术治疗AOST患者,现将体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组70例中,男45例,女25例,年龄35~75岁;其中胆总管结石35例;肝内外胆管结石15例,胆总管蛔虫梗阻7例,胆总管憩室伴结石4例,胆总管癌3例,硬化性胆总管炎4例,胆总管损伤感染2例;均符合中华医学会1983年的ASC诊断标准。发病时间1~7 d,入院至手术时间为3~24 h,平均6 h。

1.2 临床表现 右上腹疼痛70例,不同程度黄疸62例;寒战发热其中体温>39 ℃者51例。合并休克者10例,有意识障碍者7例。胆囊触痛征(Murphy征)阳性64例,夏科(Charcot)三联征(右上腹剧痛、寒战高热和黄疸)35例。实验室检查:白细胞计数>20×109/L 者46例,并有核左移。胆汁培养55例,其中大肠杆菌35例,变形杆菌8例,铜绿假单孢菌6例,金黄色葡萄球菌4例。

1.3 方法 本组经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗,手术方法为胆道引流术38例,胆囊切除胆道引流术25例,胆总管十二指肠吻合术3例,胆囊造瘘术2例,经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)2例。

2 结果

本组70例中,术后并发切口感染3例,胆汁漏4例,多脏器功能衰竭7例,死亡8例。死亡原因多器官衰竭及脓毒血症,其他患者均痊愈,住院12~30 d,平均19.5 d。

3 讨论

3.1 抗休克治疗 ACST是胆管病致死的最主要原因。休克是ACST早期发生、最多见的并发症。由于胆道高压,局部水肿渗出明显,多伴有明显的腹膜炎体征。而高龄患者的临床合并症较多,各器官功能退化储备机能下降应急代偿能力不足等,这些都给手术和术后恢复带来了不利因素。ACST一旦确诊,切勿延误时机,应及时采取积极、快速有效的抗休克治疗措施,力求休克能够在短时间内快速得到纠正,为手术创造良好条件。早期快速有效的抗休克治疗对提高ACST治疗效果、降低死亡率具有重要作用。

3.2 手术时机的选择 ACST病情的发展变化有时异常凶猛,病死率极高。早期的胆道手术减压是降低死亡率的关键。不必要的手术延误不仅会引起局部粘连水肿加重造成手术操作的困难,而且还可使病情发展到不可逆转的程度。早期快速抗休克治疗后,病情一旦稳定即是施行胆道减压引流的有利时机。但基于ACST的发病基础,早期抗休克治疗往往不能达到满意效果,主要是因为没有解除梗阻、清除感染病灶所致。此时就不能持等待、观望态度,迟迟不确定手术。经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者,应不失时机地在并发症或器官功能不可逆损害出现之前手术治疗。手术应以简单、准确、快速、有效为原则,即使是老年人,年龄也不应成为手术禁忌指标。老年人或合并有心肺等重要器官疾病的患者,应积极的早期手术治疗。不应过分强调术前准备及检查,丧失手术时机。这种患者耐授能力较差,病情变化后往往是不可逆的转归。

3.3 死亡原因分析 患者不愿接受手术治疗而错失手术时机;患者病情好转后未能及时接受手术,导致病情再次恶化;就诊时间晚,有些患者来诊时已出现严重的休克和精神症状及多器官功能不全,丧失治疗的机会;ACST手术治疗应以解除梗阻,恢复胆道通畅为原则。应力求简单,过于理想化往往适得其反;如急性肝功能衰竭,急性胰腺炎,胆道出血、胆源性肝脓肿等。及时发现和有效的处理,直接影响到本病的预后;老年人重要器官功能衰退,抗病及耐受能力差,并发症及死亡率明显增高。

3.4 多器官衰竭的防治 多器官衰竭是ACST的常见并发症,也是ACST最主要的死亡原因,MOF的发生可能与下列因素有关:ACST早期出现感染性休克,全身低灌流使组织细胞缺血缺氧,导致细胞能量障碍,ATP生成不足,产生能量代谢危机而致MOF;ACST发生时最初出现BOS,大量的细菌内毒素及胆红素在血液中存在,造成对机体细胞的抑制和伤害,导致MOF;ACST严重的感染和休克均可产生全身性剧烈的炎症反应,休克、补体吞噬细胞激活、炎症介质释放、缺血-再灌注等一系列病理变化在极短时间内即可造成对组织细胞的严重损害。故早期快速有效的抗休克治疗、及时的手术减压引流、抗生素的联合应用、机体组织器官的保护和支持是防治MOF的重要措施。保持水、电解质及酸碱代谢平衡,应用肾上腺皮质激素、心血管活性药物及营养、能量的补充、支持等综合治疗,对MOF的防治也具有重要意义。

参 考 文 献

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