重症急性胰腺炎手术与非手术治疗疗效对比

【中图分类号】R657.51 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01

对2000年以来收治的108 例重症急性胰腺炎患者进行回顾性分析,初步总结治疗经验,旨在探讨一种较好的合理治疗重症急性胰腺炎的方法,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组108例,男56例,女52例,年龄21～76岁。根据2004年全国第十届胰腺外科学术研讨会(大连)的临床诊断及分极标准[1],确诊为重症急性胰腺炎(SAP)。患者入院时已有1个或1个以上器官功能不全41 例,占37.96%,其中成人呼吸窘迫综合征(ARDS)34 例,肾衰竭5 例,胰性脑病2 例。发病原因:胆源性胰腺炎56 例,酒精性胰腺炎21 例,暴饮暴食者14例,蛔虫性胰腺炎5 例,无明显诱因12 例。

1.2 治疗方案

根据治疗方法将本组108 例患者分成手术治疗组50 例和非手术治疗组58 例。手术治疗的措施包括:经纤维十二指肠镜下行Oddis括约肌切开取石术及胰胆管引流术,胆囊切除术,胆总管切开减压引流术22 例(44%),胰周出血行清创止血术4 例(8%),胰腺感染坏死组织清除术及小网膜引流灌洗术、经腹腔或腹腔外行单纯胰周引流术24 例(48%)。非手术治疗措施包括:禁食、持续胃肠减压、补充血容量、采用血管扩张剂(山莨菪碱10 mg),参脉注射液20 mL(或复方丹参注射液30 mL加入生理盐水50 mL)静脉注射,每日3次;应用H2受体阻滞剂(雷尼替丁或高舒达)及生长抑素(善得定或施他宁)抑制胰液分泌;使用钙离子拮抗剂(异搏定、硝苯吡啶)改善胰腺血流,阻断腺泡细胞钙超载,防止磷脂加速降解。早期吸氧或呼吸机辅助呼吸;积极营养支持(必要时可选用TPN治疗);早期选用有效广谱抗生素预防感染,以后针对培养出的细菌及其药敏试验选用抗生素;镇静、解痉、止痛处理;中药:生大黄15 g(或硫酸镁)经胃管灌注或直肠内灌入,每日2次,同时每天采用生理盐水2 000～4 000 mL+0.5%甲硝唑200 mL+庆大霉素16万U进行持续腹腔灌洗及引流等治疗[2]。注意加强重要脏器的功能监测,及早发现及时处理SAP的并发症。

2 结果

手术治疗50 例中死亡11 例,病死率为22.0%,非手术治疗58 例死亡5 例,病死率为8.6%,两者经χ2检验,差异有非常显著性(P

3 讨论

过去认为SAP的发生仅为自身消化的局部病变,主张采取早期手术、扩大手术治疗,认为手术治疗可以阻止胰腺的自身消化和并发症的发生,防止术后残余胰腺组织继续坏死和继发感染,但结果却不能令人满意,相反给原来未感染的胰腺坏死组织带来反复感染,导致病死率增加。通过近年来的临床观察和实验研究表明[3],SAP发病后病情不断加重,难以控制,是因为其与全身炎症反应有一定的关系。SAP的发病过程中,异常激活的胰酶造成组织坏死、大量液体渗出、继发感染及有害物质的吸收等因素,可激发体内的单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及免疫系统,释放大量的内源性炎症介质和各种细胞因子,引起机体的炎症反应,当这些炎症介质进入血液循环后,将激活机体其他的炎症细胞,释放出更多的炎症介质,引起全身性炎性反应综合征和多器官功能衰竭。急性胰腺炎的严重程度基本上取决于胰腺本身和胰周组织的坏死范围及继发感染的严重性,同时胰腺坏死使胰酶激活及活性物质释放,这些有害物质不同程度地影响机体各系统的正常功能。胰腺组织坏死后液性物质渗入腹腔,刺激肠道及肠系膜,可使肠壁充血、水肿、扩张,肠蠕动减慢,肠胀气,有利于肠道细菌繁殖和移位。SAP患者体内急性分解代谢高于正常水平的20%～30%,加上长期胃肠减压、胰液引流和禁食,多会出现严重负氮平衡,均是SAP继发感染的重要原因。其具体的治疗措施为,积极抗感染,同时加强营养支持,及时应用TPN可改善负氮平衡,减少机体消耗;服用中药和硫酸镁促进肠道功能恢复,提前排气、排便,可增强胃肠道黏膜抗损伤及修复能力,减少细菌移位,增强机体抗感染的免疫能力。

非手术治疗不但适用于SAP的早期治疗,亦适用于SAP的全程治疗。诊断一旦明确,即予以重症监护、给氧、抗休克、补充血容量,持续胃肠减压,应用解痉剂、止痛剂,抑制胰酶分泌及加强营养支持治疗(必要时应及时应用TPN),合理应用有效抗生素。近年来的研究证明胰腺局部微循环的紊乱及血液动力学的改变是胰腺病变加重的重要原因之一[4]。因此,及时纠正有效循环血量,降低血液黏滞度及应用中药或参脉注射液、山莨菪碱,在非手术治疗中占有重要地位。近年来使用的腹腔镜胰床引流及灌洗术是一种可采用的微创的手术方式。

生长抑素对SAP的治疗效果已得到肯定,其作用机制包括:抑制胰酶分泌,刺激肝脏网状系统从而减轻内毒素血症;抑制血小板活化因子释放,对胰腺的细胞有保护作用。钙离子拮抗剂(异搏定、硝苯吡啶)可改善胰腺血流,阻断腺泡细胞钙超载,防止磷脂加速降解,稳定线粒体和溶酶体膜,阻断胰酶的激活和组织的自身消化,并参与保护胰腺细胞,防止胰腺组织受损。

采用区域性动脉插管和微泵给药可提高药物在胰腺组织中的浓度,使其发挥更大的效应[5]。目前常用的是股动脉置管用药,使用微泵注射的介入治疗,其方法是:经股动脉导管灌注0.5%甲硝唑100 mL、罗氏芬1.0 g、复方丹参注射液8 mL、山莨菪碱10 mg、善得宁0.1 mg,分别加入0.9%氯化钠注射液20 mL中进行灌注,每8 h灌注上述药物1次。总之,以全身非手术治疗和区域性动脉插管和微泵给药介入为主的综合治疗,疗效是肯定的。血液透析疗法在治疗SAP中的作用越来越被人们重视;通过透析疗法可以明显减少血液循环中胰腺组织及血管活性物质的量,从而防止SAP对全身机体各系统的正常功能的影响,使SAP的严重并发症及病死率明显降低。

在非手术治疗SAP的过程中,应认真观察病情,除个别必须采用手术才能去除SAP的病因(胆总管结石并胆道梗阻所致的SAP),难以排除其他外科性急腹症及个别发生SAP的并发症需及时手术者,其他胆源性SAP及某些感染后遗症需要延期手术外,大部分患者经非手术治疗治愈后,不再需要手术治疗,使这些患者免除了手术的痛苦,缩短病程,减轻了患者的经济负担,这是SAP采用非手术治疗最大的优点。

总之,为了更好地治疗SAP,应在疾病早期尽量采用非手术治疗为主的综合治疗措施,待病情稳定后,方可针对有手术适应证的患者施行延期手术治疗。

参考文献

[1]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志,2004,21(9):513-514.

[2]何立伟,喻航,张景波,等.重症急性胰腺炎11例的非手术治疗分析[J].中国现代医学杂志,2004,14(22):114-116.

[3]严律南.重症急性胰腺炎的治疗[J].中国实用外科杂志,2005,21(4):238-240.

[4]徐萍,吕农华,朱萱,等.重症急性胰腺炎非手术治疗十年回顾[J].中华消化杂志,2004,24(10):632-634.

[5]杜卫东,沈达明,袁祖荣,等.乌司他丁区域动脉灌注治疗急性出血坏死性胰腺炎的研究[J].中华实验外科杂志,2004,21(12):1 479-1 481.

作者单位:黑龙江省大庆市中西医结合医院 外科163000