重症急性胰腺炎手术治疗与非手术治疗利弊的探讨

作者：李廷汉 吴祝东 陈维荣 庄潮平 蔡高阳

【关键词】 重症

摘要：目的：探讨分析重症急性胰腺炎（SAP）手术治疗与非手术治疗的利弊，以便制订更科学的治疗方法，减少并发症发生率及死亡率，提高疗效。方法：通过对本院近18年来147例重症急性胰腺炎患者手术治疗与非手术治疗的治疗效果进行分析。结果：手术治疗65例，其中早期手术39例，并发症发生率及病死率分别为69.2％及48.7％，延期手术26例，并发症发生率及病死率分别为42.3％及34.6％，非手术治疗82例，并发症发生率及病死率分别为40.2％及29.3％。结论：手术治疗及非手术治疗对SAP均有其利弊，不能片面夸大非手术治疗的作用而忽视手术治疗，应遵循“个体化治疗”的原则，对无明显手术指征的病例先行积极的非手术治疗，密切观察，对有手术指征的患者要把握手术时机，适时手术。

关键词：重症急性胰腺炎；治疗

Research on the advantages and Disadvantages of Operative or Non-operative treatments for Severe acute Pancreatitis

Abstract： Objective：To explore the advantages and disadvantages of operative or non-operative treatments for severe acute pancreatitis (SAP).The aim of this study is to work out a more scientific therapy and reduce the incidence of complications and mortality for patients with SAP. Method： The therapeutic effects of 147 patients with SAP who received operative or nonoperative treatments in our hospital were analyzed. Result： The incidence of complications and mortality were 42.3% and 48.7% respectively in early operating treatment group (n=39), while 40.2% and 34.6% respectively in postponed operating treatment group (n=26).The incidence was 40.2% and 29.3% respectively in those receiving non-operative treatments (n=86). Conclusion： Operative or non-operative treatment of SAP patients has its own advantages and disadvantages. Unilaterally magnify the effects of non-operative treatment and neglect operative one is not true. Principle of individualized treatment should be followed. When patients without obvious indications for operation, energetic non-operative treatments and carefully care should be employed. Operation should be carried out in time when indications for operation comes.

Key words：Severe acute pancreatitis (SAP)；Therapy

本文通过对我院近18年来147例SAP患者手术治疗与非手术治疗的疗效进行比较，旨在探讨手术治疗与非手术治疗的利弊。从而制订更科学的治疗方案，达到减少并发症、降低死亡率的目的。

1临床资料

1.1一般资料：1985年6月至2003年5月我院收治的重症急性胰腺炎（SAP）共147例，男79例，女68例，最低年龄17岁，最高年龄81岁，中位年龄43岁。均经B超或CT、MRI及血尿淀粉酶检查确诊，符合中华医学会胰腺外科组SAP的临床诊及分级标准［1］。发病原因：胆石感染32例，脂餐25例，饮酒28例，有慢性胰腺炎病史18例，不明原因44例。

1.2分组及治疗情况：根据治疗方法不同分为早期手术组、延期手术组及非手术治疗组。早期手术组：指发病后1周内行手术治疗，共39例，多在90年代早期以前实施。手术方式主要为坏死胰腺清除、腹腔引流及胆道探查。延期手术组：指发病后1周以上手术 ，共26例，手术方式主要针对并发症如胰周脓肿的切开引流等。非手术治疗组：共82例，治疗措施包括：①吸氧及胃肠减压；②严密监测心、肺、肾等重要器官或系统的功能；③积极抗休克，纠正水电解质及酸碱失衡；④抑制或减少胰液分泌；⑤采用多种治疗措施促进胃肠功能的恢复；⑥防治胰腺感染，选用能通过血胰屏障、对肠道常见菌有效的抗生素及肠道去污；⑦营养支持，改善胰腺微循环；⑧动态CT或B超检查，观察病情变化。

1.3结果：各组患者的并发症、病死人数及病死率如表1所示。由表1中可见，早期手术组与延期手术组比较，并发症及病死率有明显差异，早期手术组并发症发生率69.2％，病死率48.7％，明显高于延期手术组的并发症发生率42.3％及病死率34.6％，而非手术组与手术组的并发症及病死率的差异也较明显，非手术组的并发症发率40.2％，病死率29.3％均低于手术组（早期手术组＋延期手术组）并发症的发生率58.5％及病死率43.1％。表1各组患者的并发症发生率、病死率比较（略）

2讨论

2.1SAP的手术时机对疗效的影响：长期以来，SAP的手术治疗时机一直存在争议，以前有的学者主张早期手术，甚至主张一经确诊应立即手术。但随着近年来对SAP病理生理变化的更深入了解，各种影像学技术的发展，重症监护技术的进步以及胃肠外营养支持的完善，80年代后期，人们发现过去的积极手术并不能带来满意的疗效，因而提出了“个体化治疗”的原则，至90年代许多学者才提出对SAP先进行积极的非手术治疗，只有胰腺或胰周继发细菌感染或形成脓肿后才需要手术治疗的原则。从本组治疗可见，早期手术组的并发症发生率及病死率均明显高于延期手术组。本组早期手术的并发症主要为循环系统及胰外脏器功能紊乱（如休克、ARDS及肾功能衰竭）,而延期手术的并发症则以残余感染所致的胰周局部脏器的变化（如胰周脓肿，胰周出血，消化道出血，肠瘘等）为主，全身生理紊乱则较少见。早期手术时虽然胰腺的感染坏死程度较延期手术时轻，但由于手术打击加重了全身循环，代谢紊乱，从而导致并发症及病死率升高；延期手术虽然胰腺的感染坏死较重，但由于全身情况已趋于稳定，手术对机体的影响相对较小，因而并发症及病死率反而下降。本组的资料说明：手术时机的早晚是影响并发症及病死率的重要因素。故我们认为，手术时机的选择应遵循如下原则：①“个体化治疗”原则和与病程发展相适应的原则。②病后1周内应严格掌握手术指征，尽可能避免在此时手术。③有明确手术指征者，要争取在病程发展进入严重或不可逆阶段之前及时手术。④加强围手术期处理，在术前给予积极有效支持治疗。

2.2手术治疗与非手术治疗的利弊：在SAP的治疗中，国内外大多数学者对手术清除坏死组织及处理感染的作用是肯定的。SAP起病急，病情重，往往早期就出现休克、肾衰、急性肺损害等并发症，而导致这些并发症的原因主要为大量胰酶及炎性介质的释放所致。早期手术虽不能阻断疾病的病理进程，但能减轻胰腺张力，改善胰腺微循环，对胰酶及炎性因子的引流可减轻对胰腺及胰周组织的侵袭，减轻全身炎性反应。Beger认为若不及时有效地引流渗液，患者早期即可发生休克、低氧血症、ARDS以及重要器官功能衰竭［2］。故早期手术对防治上述并发症和减少病死率起积极作用，尤其对胆道梗阻和感染的患者意义更大。本组早期手术的患者，特别是合并有胆道疾病的患者，术后全身情况大部分有比较明显改善，有些患者的休克症状在术中就已有明显减轻。SAP晚期的并发症主要为胰周脓肿、胰周出血、肠瘘等，延期手术对于脓肿清除引流，对内科治疗不能控制的出血，以及肠瘘的治疗，是其它治疗无法代替的。何强等也认为重症急性胰腺炎中、后期的治疗，及时手术是关键［3］。但另一方面，手术对机体也造成了较大的打击，特别是过早的手术会加剧内环境的紊乱，增加肠道细菌的移位和外源性感染的机会，使腹腔或胰周的感染发生率增加。在SAP的早期，坏死胰腺组织的分界还不清楚，手术难以彻底的清除坏死组织，反而易导致出血，小胰管破裂形成胰瘘等危险［4］，手术反复进行坏死组织和积液的清除可使肠瘘发生率增加。而非手术治疗可纠正SAP所引起的一系列早期急性生理紊乱，减少外源性细菌感染。从本组病例可看出，非手术治疗的治愈率较高，并发症的发生率较少。故我们认为SAP除了胆源性胰腺炎，或发生外科并发症、某些感染后遗症需要手术外，大部分可行非手术治疗。这样可使这些病人避免了手术的痛苦，病程缩短，减轻了经济负担。本组非手术治疗病例的住院时间为2～45d（平均11d），明显短于手术治疗病例的住院时间为2～93d（平均28d），但在非手术治疗的过程中，也不能忽视手术治疗，应严密观察，若出现胰腺大片坏死，感染或形成胰周、腹膜后脓肿，治疗效果不佳或病情进一步恶化时，应及时手术清除坏死组织和充分引流。有学者提出坏死组织继发感染就需要及时引流，否则将100％死亡［5］，本组有8例非手术治疗患者的死亡与手术时机的延误有关。故目前有人主张把SAP并发感染作为绝对手术指征［6］；SAP在非手术治疗过程中有10％～30％病人继发假性胰腺囊肿［7］，虽然少数较小的假性囊肿可以自然消退，但若经4～6周的观察，如囊肿不缩小或继续增大甚至出现假性囊肿所致的并发症，也应行手术治疗［8］。本组病人经手术治疗后，虽然并发症和死亡率比非手术治疗高，但也应该看到手术也取得一定的效果，从直观上看，手术病人特别是早期手术病人的治疗效果比非手术治疗差，但手术病人的病情大多数比较重，因此决不可片面夸大非手术治疗的作用而忽视甚至放弃有效的手术治疗，应在早期先行积极综合性非手术治疗，密切观察胰腺有无感染以及其它并发症，对已伴有感染的病例注意感染的程度和药物控制情况，具体情况具体分析，对病情稳定或逐渐好转的患者，继续非手术治疗，对感染继续扩大化，难以控制胰外侵犯，甚至胰周脓肿的患者及时中转手术。因此，我们应把“个体化”治疗与手术治疗的优点有机结合起来，对尚无明显感染、无明显手术指征的病例先采用积极的非手术治疗，密切观察，对有手术指征的患者要把握手术时机，适时手术。

参考文献：

［1］张太平，赵玉沛．第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要［J］．中华外科杂志，1999，37：149-150．

［2］安崇贵，马祖划．胆源性重症急性胰腺炎的早期手术治疗［J］．肝胆外科杂志，2001，9（3）173．

［3］高寰，梁力建．重症胰腺炎手术指征和手术时机的探讨［J］．中华普通外科杂志，2001，16（2）：107．

［4］胡泽民，陆伟，余元龙，等．急性重症胰腺炎外科治疗临床体会［J］．肝胆外科组织，2001，9（3）：177．

［5］黄志强．急性坏死性胰腺炎再次手术的时机与途径［J］.肝胆外科杂志，1996，4（1）：64-66．

［6］Stanten R，Frey CF. Comprehensive management of acute necrotrzing pancreatitis and pancreatic abseess［J］.Arch Surg，1990，125（10）：1269-1274．

［7］刘胜利，陈峰，陈怀仁．重症急性胰腺炎的非手术治疗［J］．中华外科杂志，1995，33：545．

［8］焦学仪，摘译．重症胰腺炎的胃肠道和胰腺并发症［J］．国外医学外科分册，1996，23：113．